קרינה רפואית, לצרכי הדמיה או ריפוי: לצד יתרונותיה יש להבין את פגעיה, חלק ג`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן    לקריאת חלק ב' לחץ כאן

כדאי להימנע מבדיקות הדמיה מיותרות שאין בהן כדי לשנות את ההחלטה על הטיפול המיועד. לדוגמה, צילומי רנטגן של חשש לשבר בצלעות כתוצאה הנפילה או חבטה, לא ישנו את הטיפול או יפחיתו את כאבי המטופל, שכן גם אם הצילום מעיד על "שבר", אין אפשרות לגבס את המקום, והטיפול המקובל הוא מנוחה , ו"לתת לזמן לאחות את שברי הצלעות".

ככל האפשר יש להעדיף כאשר הדבר מתאפשר לבחור בטכניקות אבחון שאינו נסמכות על קרינה מייננת. דוגמאות טובות לכך הן MRI ובדיקת על-שמע (אולטרה-סאונד), שעשויות לעתים לספק מידע טוב יותר מאשר זה המתקבל מביצוע CT. דוגמה טובה לכך היא בביצוע אולטרה-סאונד של הערמונית בהשוואה ל-CT של בלוטה זו.

יש להימנע מביצוע מבדקים "מפתים" שיתרונם אינו מוכח, בעיקר כאשר ממליצים לבצעם במי שהוא לכאורה אדם בריא.

לכך אפשר להביא 2 דוגמאות: טכנולוגיית CT יכולה להשתמש או בשיטת EBCT או electron beam CT  או בשיטת MDCT או multi-detector CT כדי לגלות משקעים זעירים של סידן בעורקים הכליליים (קורונאריים).

כיוון ששיטות אלה אינן דורשות הזרקה או חומרי ניגוד, הן נחשבות "בלתי חודרניות", ומוצעות לציבור "רק כדי להיווכח לדעת" אם קיימת מחלת עורקים כליליים.

הפיתוי בהחלט מובן, אך שני איגודים אמריקניים רלוונטיים כמו ה-AHA (American Heart Association) וה-ACA (American College of Cadiology) כלל אינם ממליצים על בדיקה רוטינית כזו, אם כי הארגון הקרוי SHAPE או Sceening for Heart Attack Prevention & Education, ממליץ לעומתם על סריקה רוטינית של גברים ללא תסמינים קליניים בגיל שבין 45 ו-75 שנה.

מנת הקרינה המתקבלת מפרוצדורה אחת של CT קורונארי כזאת היא בין 0.8 ל-10.5 יחידות mSv, ועל בסיס חישוב הסתברותי אם 100 אלף גברים היו מבצעים בדיקה זו אחת ל-5 שנים בין הגילים 45 ו-75 שנה (קרי 7 בדיקות בסה"כ), היו נגרמות מחלות סרטן ל-14 עד 200 איש מתוך 100 אלף הנבדקים, על בסיס רמות הקרינה האמורות. זהו מספר קטן, אך אם המלצות SHAPE היו יוצאות לפועל בעשרות מיליוני גברים אמריקאים בטווח הגילים האמור, עשרות אלפי מקרי סרטן מיותרים היו מתרחשים שם בגלל בדיקה רוטינית של אפשרות שמשקעי סידן זעירים מרפדים את עורקי הלב. 

יש יותר ויותר פרסומות לבצע בדיקת CT כדי לסרוק ולגלות סרטן סמוי, ויש בפרסומות אלה כדי לקסום.

מחקר שהתפרסם בשנת 2011 מדווח ששלושה מבדקי CT ספיראלי הנעשים מדי שנה, עשויים להפחית בערך ב-20% את סיכויו של מעשן למות מסרטן ריאות.

מחקר זה זכה לכותרות שמנות , אך מגבלותיו לא הודגשו במיוחד: למרות שגופים רפואיים מוסמכים עדיין לא חיוו דעתם או המליצו על ביצוע מדידות הדמיה אלה באופן שגרתי אפילו למעשנים, רבים מהאנשים כבר שילמו מכספם (לעתים סכומים לא קטנים) כדי להצטרף לחוג הנסקרים. זאת למרות שאין כל ביטחון שהיחשפות לקרינה במבדקי CT אלה אינה גורמת יותר נזק מאשר תועלת.     

שימוש יתר בהדמייה להערכת השלב של סרטן הערמונית:

בשנת 2011 יאובחנו בארה"ב 218 אלף גברים עם סרטן הערמונית. כיוון שרוב המקרים מאובחנים על ידי מדידת רמת PSA, רבים מהמאובחנים האלה ייכללו בקטגוריה של מחלה בסיכון נמוך (PSA נמוך מ-1 נוגרם למיליליטר, ודרגה 6 בסולם Gleason או דרגה נמוכה מזו, הנמצאים בשלב T1C או T2A של המחלה).

איגודי האורולוגים והרנטגנאים בארה"ב קבעו שגברים עם הנתונים האמורים אינם זקוקים לבדיקה באמצעי הדמיה, כיוון שיש סיכון קטן ביותר שגידולים עם מאיינים אלה יפרצו מגבולות הערמונית לרקמות ולבלוטות לימפה או לעצמות בריחוק פיזי. למרות המלצות אלה, שני מחקרים קליניים משנת 2011 הראו שבין 36 ל-48% מבין גברים עם סרטן ערמונית בסיכון נמוך זה, עברו בדיקות הדמיה מיותרות של סריקת עצמות, או סריקות CT או צילומי MRI.

שימוש בסורקי הדמיה כמצעי ביטחון בשדות תעופה:

בעולם בו האיום על חיינו מפני פצצות וטרור אווירי ממשי ביותר, מכשור בנוסח קרני X ו-CT הפך לדאבוננו להיות חיוני בשדות תעופה לא פחות מחיוניותו לבתי חולים.

אין אנו דואגים לשלומם של תיקי היד שלנו המועברים דרך מתקני שיקוף, שאין בהם להסב לתיקים אלה נזק ולא למי שנושא אותם לאחר מכן, אך אנו בהחלט לא שלווי נפש לחלוטין לגבי סורקי הגוף (full-body scanners) בשדות התעופה …ולא מסיבות של צנעת פרט.

הפיזיקאים שמאחורי יצרני מכונות השיקוף האימתניות האלה טוענים שהן בטיחותיות לחלוטין.

ישנם 2 סוגי מכונות שיקוף: יש כאלה (millimeter wave scanners) המשתמשים בגלי רדיו לייצר דמות ואלה אינם חושפים את הנסרק לקרינה מייננת כלשהי; לעומתם ישנם סורקי גוף מסוג backscatter scanners המשתמשים בקרני X בעצימות נמוכה, תוך שהם נרתעים בעת פגיעתם בעור ואינם חודרים לגוף.

כמות הקרינה שסוג זה של סורקים מעבירה היא זעירה, בדרך כלל ככמות הקרינה שכל אחד מאיתנו קולט ב-3 עד 9 דקות של הליכה ברחוב או במונחים מעשיים רק אלפית מכמות הקרינה לה אנו נחשפים בשעת צילום רנטגן של החזה.

אדם היה צריך לעבור בשנה בין 2,500 ל-5,000 סריקות במכשיר ה-backscatter כדי הגיע לרמת הקרינה המוגדרת "משמעותית". אלה נתונים בהחלט מרגיעים, אם כי צריכים להטריד את מי שטס בין 2,500 ל-5,000 פעם מדי שנה…..         

מדוע MRI ואולטרה-סאונד הם אמצעי ההדמיה הידידותיים ביותר מבחינת קרינה מייננת? נלך מהקל אל הכבד: בדיקת על-שמע (ultrasound) היא בדיקה מהירה וזולה שאין כרוך בה כל כאב והיא בטיחותית לחלוטין לתת תמונה של איברים פנימיים. למספר איברים כמו הלב והערמונית, בדיקת על-שמע מספקת מידע חשוב שאפילו MRI ו-CT אינם מסוגלים לתת.

לבעיות רפואיות אחרות כמו אבני מרה, מועדפת בדיקת על-שמע על CT כיוון שהיא עשויה לספק לנו מידע רב יותר בהוצאות נמוכות בהרבה.

במקום להשתמש בקרינה, בדיקת אולטרה-סאונד (המוכר גם בשמות סונוגרם או Echo), מתבססת על  גלי קול בתדירות גבוהה המוקרנים ממתמר לתוך הגוף. גלי הקול המוחזרים מאיבר המטרה, נקלטים ועוברים עיבוד על ידי מחשב ואז הם מוקרנים על מסך וידאו ונשמרים כצורות דיגיטאליות.

ברוב המקרים, המתמר מוצמד לעור, אך ניתן גם לצורך בדיקות מסוימות ניתן להחדיר את המתמר קטן הממדים אל תוך חללי הגוף: לדוגמה, ניתן לקבל תמונת הלב על ידי המצדה לדופן החזה, אך ניתן גם לקבלת תמונה מדויקת יותר על ידי החדרת המתמר דרך הוושט ומיצובו ממש מאחורי הלב לקבלת תמונה מקורבת ואינטימית יותר.

באותה מידה ניתן לבצע אולטרה-סאונד וגינאלי שהיא בדיקה על שמע דרך הנרתיק. בדיקה זו עדיפה לעיתים קרובות על אולטרסאונד בטני בהנפקת תמונה הרבה יותר מדויקת וקרובה של אברי המין הפנימיים של האישה, המצויים נמוך מאד באגן וקרובים מאד לקצה המתמר המוחדר לנרתיק. PID הוא "דלקת האגן" באישה, כלומר מצב בו חלק או כל איברי המין הפנימיים מעורבים בתהליך דלקתי. בדיקת על-שמע דרך הנרתיק יכולה לסייע בקביעת האבחנה.

רופאים החלו משתמשים באולטרה-סאונד לבחון את בלוטת הערמונית באמצע שנות ה-70 אך ההתקדמות האמיתית נעשתה כאשר נמצא שאת המתמר צריך להחדיר לפי-הטבעת, מייד מאחורי הבלוטה. אפילו בעידן של CT ו-MRI השיטה הטובה ביותר לאפיין את בלוטת הערמונית היא TRUS או Transrectal ultrasonography, ואם כי זו אינה טובה דייה לגילוי ואבחון שאת סרטנית קטנה בערמונית, לשם כך נזדקק לביופסיה של הבלוטה, היא עדיין שיטה הדמייתית מקובלת, ולענייננו-כמובן ללא כל קרינה. 

ומה לגבי MRI (magnetic resonance imaging, או דימות תהודה מגנטית)?

גם כאן במקום להשתמש באמצעי הדמיה מקרין, ב-MRI משתמשים בתכונות המגנטיות של הגוף עצמו לייצר הדמיה של כל אחד מחלקי הגוף, תוך שימוש בשילוב של קרינת רדיו ושדה מגנטי חזק (הגבוה מ-1 טסלה).

כיוון שמימן כל כך נפוץ בגוף, בעיקר במים ובשומן, משמש מימן כמטרה. גרעין המימן המורכב מחלקיק פרוטון בודד מסתובב סביב צירו ממש כמו כדור הארץ, ובדומה לאחרון כל פרוטון מימן נוהג כמו מגנט עם קוטב צפוני ודרומי. בתנאים נורמאליים, הקטבים המגנטיים מסודרים בצורה אקראית ואינם מייצרים אנרגיה במידה מספקת כדי לייצר דמויות. אך כאשר הגוף ממוקם בשדה מגנטי חזק, המגנטים "הפרוטוניים" מסתדרים לאורך ציר השדה המגנטי, בדומה הרבה מחוגי מצפנים מקבילים. אם פרוטונים אלה מקבלים הבזק קצר של גלי רדיו מכוונים היטב, הם יסתובבו באופן רגעי, ובחזרם למצבם ולכיוון המקוריים, הם ישחררו גלי רדיו בעצמם.  

כדי לקבל הדמיה מגנטית ממוחשבת (MRI), הנבדק ממוקם על משטח המסיע אותו לליבת המכשיר המייצר שדה מגנטי חזק וממיר הבזקים (pulses) של גלי רדיו.

הפרוטונים באטומי המימן יוצרים במהלך התהודה שלהם איתותי רדיו הנקלטים על ידי גלאים ומעובדים על ידי מחשב לצורות מפורטות.

על ידי שינוי ברצף האיתותים, הרופא יכול להשתמש ב-MRI לקבלת צורות ודמויות של רקמות ואיברים ברחבי הגוף.

על ידי שימוש בחומר ניגוד דמוי gadolinium, שהוא חומר בעל תכונות מגנטיות, אשר אינו מכיל יוד, אינו ידוע כמזיק לכליות ולכבד, ומופרש מהגוף תוך 24 שעות, ניתן לקבל הדגמה טובה של כלי הדם העורקיים וכלי הדם הוורידיים ללא צורך במספר הזרקות של גדוליניום.

יחד עם זאת, ישנם עדיין איברים אחדים שאינם אידיאליים להדמיה ב-MRI כאשר הערמונית כבר הוזכרה בהקשר זה, אם כי שיטת ה-TRUS הביאה לשיפורים דרמטיים בזמינות הערמונית ל-MRI.

יחד עם זאת, נבדקים הנושאים בגופים חלקי מתכת כמו קוצבי לב, שתלים תוך-אוזניים, מפרקים מלאכותיים, רסיסים כתוצאה מפציעה צבאית, או לחצנים המושתים במקרי מפרצת כלי דם במוח, כל אלה אינם מתאימים לפרוצדורת MRI. אך מעל הכול יתרונם הגדול של מבחניMRI  שאין בהם כל קרינה מייננת.

אי אפשר כלל לדמיין את הרפואה המודרנית ללא בדיקות הדמיה בהן ה-CT, קרני X וסריקה גרעינית תופסים חלק גדול מאוד ושוב מאוד. היתרון הגדול של היכולת להתבונן אל תוך הגוף באמצעים שאינם חודרניים בבסיסם, בא לעתים במחיר של היחשפות לקרינה מייננת, לעתים בכמויות לא מבוטלות, אם כי לרוב בכמויות זניחות. אך תמיד חשוב לזכור ולהבין את נושא הקרינה האמורה, אם במגמה ההולכת ומתחזקת של שיפור אמצעי ההדמיה שאופן המקטין את מינון הקרינה, או גם בהימנעות מביצוע פרוצדורות הדמיה מיותרות, רק כדי לצאת ידי חובה פרוטוקולית.     

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.