קרינה רפואית, לצרכי הדמיה או ריפוי: לצד יתרונותיה יש להבין את פגעיה, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

CT קרינה וסרטן:

השימוש ב-CT עלה באופן תלול בארה"ב, כאשר 80 מיליון סריקות CT מתבצעות שם מדי שנה, וקצב זה עולה ב-10% לשנה.

 למרות שמספר עצום של מטופלים הפיק תועלת ישירה מסריקות CT, בערך שליש ממספר הטומוגרפיות הממוחשבות המתבצעות אינן נחוצות, ובמילה יותר בוטה-מיותרות. 

בסך הכול, כיום CT מהווה כשני שליש מכלל הפעולות הרפואות בארה"ב הכרוכות בקרינה מייננת. לא ניתן להימנע מהכרה בעובדה שהמסה העצומה של פרוצדורות CT בעשיית הרפואית תורמת לאחוז קטן אך משמעותי של מקרי סרטן.

הסיכון תלוי כמובן במנת הקרינה שהמטופל מקבל, בגילו ובמינו. כיוון שתהליך סרטני עלול להתפתח המשך שנים, ילדים ומבוגרים צעירים הם בסכנה יחסית גדולה יותר. וכיוון שרקמת השד באישה רגישה יחסית, נשים נמצאות סטטיסטית בסיכון גדול מזה של גברים, אם כי גם הסיכון של גברים משמעותי בהקשר של חשיפה ל-CT. 

לדוגמה, אנגיוגרפיה קורונארית על ידי CT גורמת למקרה אחד של סרטן על כל 1,007 נבדקים בני 40 שנה, כאשר הסיכון בפרוצדורה זו לחולל סרטן בגבר בן 60 שנה פוחת למקרה אחד לכל 1,241 פרוצדורות, ובגיל 80 שנה ייגרם סרטן למי שעובר בדיקת הדמיה כזו אחת ל-3,261 גברים קשישים. 

הנה כי כן, למרות שהסיכון האינדיבידואלי קטן, במספר העצום של פרוצדורות CT המתבצעות מסביר מדוע מייחסים להם אשם בגרימת 2% מכלל מקרי הסרטן בארה"ב. אם להתבונן על הנתונים הללו באופן יותר מוחשי, האפידמיולוגים מספרים לנו שבדיקות CT שנעשו בארה"ב בשנת 2007 בלבד, יגרמו בערך ל-29,000 מקרי ממאירות ול-15,000 פטירות במדינה זו בשנים הבאות. 

ומה לגבי PET scan ?  

טכניקות ההדמיה הרפואית שהחלו עם קרני X ועשו צעד גדול קדימה עם CT, כאשר ביניהם השתלבו הסריקות האיזוטופיות, וגם כיום הטכנולוגיה של PET scan או של מיפוי הלב עם תאליום, נחשבות שיטות חיוניות ומקובלות. למשעה סריקת PET או Positron emission tomographt scanning, נמצאת היום בחזית הפעילות ההדמייתית, כאשר בארה"ב מתבצעות מדי שנה כ-20 מיליון סריקות גרעיניות כאלה שתורמות כמות ניכרת של קרינה מייננת

למעשה, לסריקות PET יש יותר במשותף עם שיטות הדימות הגרעיניות הוותיקות, מאשר עם CT או עם MRI. רפואה גרעינית מייצרת הדמיה על ידי החדרת כמויות זעירות של איזוטופים רדיו-אקטיביים המצומדים לחומרים כימיים הנספחים לרקמות גוף ספציפיות. חומרים רדיואקטיביים אלה משחררים קרינה וזו נקלטת על ידי "מצלמת גאמא" המייצרת הדמיה של הרקמות המסומנות רדיואקטיבית. לדוגמה, כשמבצעים סריקת עצמות, לצורך גילוי של גרורות המתפשטות מסרטן הערמונית, או שברים קטנים, או תהליכי דלקת ונגעים שונים בעצמות ומזריקים קודם לכן MBq 600  של technetium-99. 

סריקת הדמיה איזוטופית אחרת שאושרה על ידי ה-FDA כבר בשנת 1996 היא זו הקרויה ProstaScint, והמיועדת לגלות גרורות של סרטן הערמונית לבלוטות לימפה.

מדובר בנוגדן חד-שבטי (מונוקלונאלי) הספציפי לתאי סרטן ערמונית, נוגדן הידוע כ-capromab pendetide, אותו מסמנים באופן רדיו-אקטיבי עם האיזוטופ Indium-111. חומר זה מוזרק לחולה והנוגדן מתחבר לתאים הנגועים. באמצעות מצלמת גמא ניתן לזהות את מיקומה המדויק של הגרורה. 

דוגמה נוספת היא זו של SPECT או  Single-photon emission computed tomography היא טומוגרפיה גרעינית הדמייתית המשתמשת בקרני גאמא והיא ייחודית ביכולת לספק תמונות תלת-ממדיות. שיטת SPECT דורשת הזרקה לווריד של רדיו-איזוטופ המשחרר קרינת גאמא (המכונה רדיו-נוקליד).

לעתים משתמשים ברדיו-איזוטופ של היסוד גאליום, אך ברוב המקרים משתמשים באיזוטופ הקשור לחומר ביולוגי (ליגנד) הנקשר בעדיפות לרקמות מסוימות, וכך ניתן לעקוב אחריו בעזרת מצלמת גאמא.

לדוגמא מיפוי באמצעות DMSA TC99: בבדיקה זו מוזרק החומר הליגנדי DMSA הנוטה להתרכז בקליפת הכליה (קורטקס) המסומן רדיו-אקטיבית. ניתן להשתמש ב-SPECT גם להדמיה תפקודית הלב לאבחון אי ספיקה כרונית שלו.

העיקרון הוא שבמצבי עקה (stress) שריר לב פגום מקבל פחות אספקת דם מאשר שריר לב תקין, וניתן לבצע MPI או myocardial perfusion imaging או הדמיית שריר הלב בעת זילוח על ידי הזרקה של תכשירים מסומנים איזוטופית כגון 99mTc–tetrofosmin או  99mTc-sestamibi ,שלאחריה מגבירים את קצב הלב ליצור עקה, ועוקבים אחר תנועת הרדיו-ליגנד בלב לגילוי שינויים פתולוגיים. 

ניתן בעזרת SPECT לבצע הדמיה תפקודית של המוח לאחר הזרקת 99mTc-HMPAO שוב על ידי צימוד טכנציום לחומר hexamethylpropylene amine oxime, חודר למוח באופן פרופורציוני לזרימת הדם במוח, וכך ניתן לעקוב אחר זרימת הדם במוח עם מצלמת גאמא הקולטת את הקרינה שפולט טכנציום.

כיוון שזרימת הדם במוח כרוכה באופן הדוק למטבוליזם במוח ולניצול אנרגיה, מעקב אחרי 99mTc-HMPAO מאפשר הערכת חילוף החומרים במוח, במעקב אחר שינויים המתרחשים במוח במצבי שיטיון.

מטה-אנליזה של מחקרים רבים של SPECT עם החומר המסומן איזוטופית האמור, מראה שיש לו רגישות של 88% באבחון אלצהיימר. במטה-אנליזה נמצא ש-SPECT היה עדיף על בחינה קלינית או תפקודית ביכולת לעשות אבחנה מבדלת בין אלצהיימר לבין סוגי שיטיון וסקולאריים (91% לעומת 70%, בהתאמה). 

שיטות של סריקת PET תלויות בעובדה שתאים סרטניים הם בעלי מטבוליזם מהיר יותר מאשר תאים נורמאליים, לכן נבדקים שעוברים PET scan, מקבלים זריקה של FDG או fluorodeoxyglucose, העובר מטבוליזם כמו הסוכר גלוקוזה. תאים סרטניים זקוקים ליותר סוכר לתחזק את חילוף החומרים הנמרץ שלהם, לכן הם מנצלים יותר FDG, ומשחררים יותר קרינה המתגלה ב-PET scan.  

למרות שפרוצדורת PET scan חדשה יחסית, הרופאים למדו לגלות בעזרתם גידולים זעירים בריאות, הן כאשר אלה עדיין נמצאים ברקמת הריאות וניתנים להרחקה בניתוח, והן כאשר אלה כבר התפשטו לבלוטות הלימפה, וכבר אינם ניתנים להרחקה בניתוח. 

סריקות PET עשויות כמו כן לסייע בהתנהלות עם ממאירויות אחרות, כמו אלה של הראש והצוואר, בגידולים במעי, וכן בלימפומות.

שיפור נוסף הוא בכך ששיטות PET ו-CT יכולות להיות משולבות, באופן המקנה יתרון על פני ביצוע כל אחת מהשתיים בנפרד, אם כי הדבר בא במחיר של היחשפות למנת קרינה גדולה יותר. יחד עם זאת, כיום עדיין PET scan מאכזב בכל הקשור לגילוי סרטן הערמונית, בחלקו בשל העובדה שתאי סוג סרטן זה הם איטיים בשגשוגם ומנצלים כמות קטנה יחסית של גלוקוזה. 

הקטנת הסיכון של חשיפה לקרינה:

קרני X, CT וסריקות גרעיניות הם מרכיבים חשובים בעשייה רפואית מודרנית. כל השיטות הללו תמשכנה להוות חלק עיקרי באבחון מחלות, אך יש דרכים פשוטות יחסית לשמר את יתרונותיהן של פרוצדורות אלה, תוך הפחתת הנזק הרפואי של הקרינה שהן יוצרות.

חלק מההתקדמות ומזעור הנזק בתחום ההדמיה תלוי בפיזיקאים הממשיכים לנסות ולפתח טכניקות הדמיה טובות יותר, ומקרינות פחות. בשנת 2009 קיבל ה-FDA דיווחים על לפחות 50 מטופלים שנחשפו לכמות קרינה הגבוהה פי-8 מזו המצופה בביצוע של פרוצדורת CT של המוח.

אפילו ללא תקלות חריגות כאלה, יתכן הבדל מפתיע של פי-13 (!!) בכמות הקרינה שמטופלים שונים יחשׂפו לה בעת ביצוע CT מוח. יצרני מכשירי ההקרנה הללו אמורים לשפר את יעילות ובטיחות המכשירים, ואנשי ההדמיה חייבים להשתמש במספר הקטן ביותר של תמונות הדמיה שעדיין יהיה בהן לספק את המידע האבחוני הנחוץ.

לדוגמה, כבר קיימות טכניקות המסוגלות להשתמש ב-53% פחות מנת קרינה בה השתמשו עד כה בביצוע אנגיוגרפיה של הלב, זאת בלי לאבד מאיכות התמונה המתקבלת.

בדומה, במבחנים של הדמיה גרעינית של הלב במאמץ, המשתמשים בתאליום הקרינה גדולה פי שלושה מאשר סריקות גרעיניות בהן משתמשים בטכנציום. וכאשר שיטות CT ספיראלי שהפכו "סטנדרט זהב" לאבחון של אבני כליות תוך יצירת מנת קרינה גדולה, מתברר שניתן להפחית קרינה זו מהממוצע המקובל של 6.5 עד 17 יחידות mSv, למנת קרינה של 0.5 עד 4.5 יחידות mSv ללא הפסד של מידע אבחוני.

אך גם אם כל השיפורים הצפויים להפחתת החשיפה לקרינה מיותרת הם האתגר של הפיזיקאים ויצרני מכשירי ההדמיה ה"מקרינים", אין ספק שזה תפקידם של הרופאים המטפלים, טכנאי ההדמיה והמטופלים עצמם, לעשות להגברת בטיחות הקרינה. דרך

אחת היא פשוט על ידי שמירה קפדנית על מנת הקרינה המצטברת שקיבל המטופל במספר פרוצדורות בפרק זמן קצר יחסית של ימים, שבועות או אף חודשים.

ההקפדה צריכה להיות על ידי שמירת הרקורד של מנות הקרינה המצטברות להן נחשף המטופל. אך הצעד החשוב ביותר הוא בשימוש מושכל ומוקפד של פרוצדורות  ההדמיה בדרכים הבאות:

בכל מקרה שהדבר סביר, יש להשתמש בקריטריונים רפואיים כדי לבחון האם צילום רנטגן עשוי לשפר את הטיפול.

לדוגמה, ניתן לחסוך צילום רנטגן שלא לצורך בהרבה מטופלים המתלוננים על כאבי ברכיים או קרסוליים, וזאת אם הרופא המטפל היה משתמש בהמלצות הידועות כ- Ottawa ankle and knee rules לפני שהיה מזדרז לבקש צילום רנטגן.

כללי אוטווה אלה נותנים כלי הערכה יעיל לאורתופד כדי לשלול אפשרות של הקרסול או הברך, ויש לכללים אלה רגישות של כמעט 100% , וסגוליות מתונה של כ-35%, והן מאפשרות בשימוש מושכל להפחית את נפח צילומי הרנטגן ב-30-40%. בדרך דומה, מטופלים עם כאבי גב, סינוסיטיס או כאבי ראש, יפיקו תועלת ממשית מפרוצדורות הדמיה מקרינה רק אם יש להם תסמיני אזהרה ("דגל אדום") חמורים במיוחד, שהם בדרך כלל לא שכיחים במיוחד.

נמשיך ונדון בנושא חשיפה לקרינה בשעת בדיקות הדמיה במאמר ההמשך.