קנאביס – האם רופאים אמורים להמליץ על החלפת הטיפול באופיואידים לטיפול בקנאביס ?

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

מספר הנחיות שהתפרסמו לאחרונה במדינות
כמו ניו-יורק ואילינוי מאפשרות שימוש בקנאביס רפואי כתחליף לאופיואידים לטיפול
בכאבים כרוניים והתמכרות. אך עדיין הראיות באשר לבטיחות ויעילות הקנאביס עדיין
שנויות במחלוקת.
האפשרות שטיפול מתמשך בקנאביס הוא בעל פוטנציאל של נזק לא נשללה בנקודת זמן זו,
וההמלצות התומכות בקנביס עדיין לא השיגו את הרף הגבוה המקובל והנדרש במהלך קבלת
החלטות של טיפול תרופתי. 

היעילות של קנביס להפגת כאב כרוני,
ולהתמודדות עם המפגע של טיפול באופיואידים:
מספר סקירות סיסטמתיות קבעו שהראיות לפיהן תמציות של קנאביס מסייעות
במקרים של כאבים נוירופתיים הן חלשות, ולא מצאו די ראיות שטיפול זה מקל גם בסוגי
כאבים אחרים. רוב המחקרים בנושא הקנאביס התבססו על איכות מתודולוגית נמוכה, כללו
מדגמים עם מספר קטן של מטופלים, ולא התמקדו בסוגי הכאב השכיחים ביותר דוגמת כאבי
גב.   

הראיות לכך שקנאביס יעיל במקרים של מפגעי
טיפול באופיואידים, הן אף חלשות יותר. נכון לסוף שנת 2018 אין כל ראיות
פרוספקטיביות מניסויים קליניים או ממחקרים תצפיתיים (observational) שהדגימו תועלת כלשהי
מטיפול בקנאביס באלה שהתמכרו לאופיואידים. המרה של אופיואידים בקנאביס, אינה דומה
להתחלת טיפול באופיואידים. אין ניסויים קליניים אקראיים בהם קנאביס המיר טיפול
באופיואידים, במטופלים הצורכים אופיואידים באופן מוסדר, או באלה הצורכים
אופיואידים באופן בלתי-הולם כדי להקל על כאבים כרוניים, או באלה המכורים
לאופיואידים המטופלים עם מתאדון, או עם buprenorphine.
בנוסף לסקרים של מטופלים הצורכים קנאביס רפואי, סוג המחקרים האחרים בהם נבחן המעבר
לקנאביס, מבוסס על דיווחים אוכלוסייתיים שמאז החוקים המאפשרים שימוש בקנאביס
רפואי, יש ירידה ניכרת במספר הפטירות מצריכת מנת-יתר של אופיואידים.

שתי סקירות סיסטמתיות גדולות המתייחסות
למחקרים שנעשו להעריך את השפעת קנאביס על מבוגרים עם כאבים כרוניים, התפרסמו
בשנתיים האחרונות, ונביא כאן את מסקנותיהן. Nugent וחב' פרסמו בשנת 2017 ב-Annals of Internal Medicine
את סקירתם במטרה לבחון את היתרונות של תַּכְשִׁירים שהוכנו מקנאביס בהקלה על
כאבים כרוניים באוכלוסייה מבוגרת.
הסקירה הקיפה 27 ניסויים בשיכוך כאבים, ומסקנתה היא שיש רק ראיות בדרגת חוזק
נמוכה  שקנאביס מקל על כאבים נוירופתיים, אך ניסויים אלה מצביעים בנוסף על כך
שאין די ראיות לשיכוך סוגי כאבים אחרים. בהתבסס על 11 סקירות סיסטמתיות אחרות ועל 32
מחקרים ראשוניים. הנזקים העיקריים באוכלוסייה הכללית משימוש בקנאביס מתבטאים
בסיכון מוגבר למעורבות בתאונות דרכים, בתסמינים פסיכוטיים, ובפגיעה קוגניטיבית
לפרקי זמן קצרים.  

למרות שתופעות לוואי שליליות לא תועדו
באוכלוסיות צעירות יותר, אין ראיות על פגיעה פיזית או מנטאלית ארוכת טווח בצרכני
קנאביס במינונים גבוהים או לפרקי זמן ארוכים, באוכלוסיות מבוגרות יותר. 
מגבלות סקירה זו הן כדלקמן: הפורמולציות של קנאביס בהן נעשה שימוש במחקרים הנסקרים
אינן משקפות בהכרח את מותגי הקנאביס המסחריים המשמשים את האוכלוסייה כיום, ולא
ניתן בניסויים הנסקרים די דגש על השפעת קנאביס בקרב מבוגרים הצורכים אותו במינונים
גבוהים.

ניסוי גדול שני שלCampbell  וחב' ב-Lancet Public Health משנת 2018, התבצע על רקע
העלייה הניכרת בצריכת קנאביס ותכשירים קנאבינואידים לטיפול בכאבים כרוניים שאינם
נובעים ממחלת הסרטן, כחלק מהמגמה להמעיט בטיפול באופיואידים.
הניסוי האמור התקיים באוסטרליה, והוא היה ניסוי פרוספקטיבי-תצפיתי בקרב קבוצת
סובלים מכאבים כרוניים שלא כתוצאה מנגע סרטני, שנמצאו במעקב טלפוני משך 4 שנים.
בניסוי השלימו 1,514 משתתפיו ראיון בתחילת הניסוי, ונמצא ש-295 מתוך המשתתפים
(24%) השתמשו בקנאביס לשיכוך הכאבים.

העניין בשימוש בקנאביס התגבר מ-364
משתתפים (33%) בבסיס הניסוי ל-723 משתתפים (60%) לאחר תקופת 4 השנים. בהשוואה לאלה
שלא צרכו קנאביס, נמצא שצורכי קנאביס בתדירות פחותה היו בעלי דרגת כאב גדולה יותר
בערך ב-14% מהמקרים, אך בעלי דרגת כאב גדולה יותר ב-17% מבין צורכי קנאביס על בסיס
יומיומי.
כמו כן נמצא בין צורכי קנאביס עלייה של 21% במדד הידוע כ-pain interference המודד את הדיווח העצמי של
השפעות של הכאב של היבטים שונים של החיים. מדובר בדרגת כאב המפריע למעורבות
בפעילויות חברתיות, פוגע בקוגניציה, בעל השפעות רגשיות או פיזיות, וכן משפיע על
פעילויות של בילוי או נופש, השפעות על שינה סדירה, והתענגות בפעילויות אהובות. צורכי
קנאביס חוו עלייה של 8.5% במפגע של דאגנות, וירידה של 3% במדד הידוע כ- pain
self-efficacy או המסוגלות העצמית לפעול בתנאי כאב.
מסוגלות עצמית היא הדרך בה אנו מעריכים את יכולתנו או את אמונתנו להתנהג באופן
שנוכל לבצע מטלה מסוימת או להשיג מטרה מסוימת. תחושת מסוגלות עצמית נמוכה גורמת
לאדם להתייחס למשימה המוטלת עליו ככזאת שאינה תואמת את היכולות שלו, מה שמחליש את
המוטיבציה שלו להתאמץ לשם
ביצוע המשימה ומגביר למחשבות על כישלון. הניסוי האוסטרלי לא
מצא הוכחה של קשר זְמַנִּי בין השימוש בקנאביס לבין חומרת הכאב או לבין pain interference, וכן לא נמצאה הוכחה
שצריכת קנאביס הפחיתה את השימוש בתכשירים אופיואידים, או גרמה לנטישה מוחלטת של
טיפול באופיואידים. 

Caputi
ו-Humphreys
במחקר דו-לאומי באירלנד ובארה"ב שהתפרסם ב-2018 ב-Journal of Addictive Medicine,
בחנו במדגם גדול של 57,146 משתתפים בני 12 שנה ומעלה, את ההשפעה של צריכת קנאביס
על מידת הצריכה של משככי כאבים אחרים. במחקר זה נלקחו בחשבון מדדים של גיל, מגדר,
מוצא אתני, סטאטוס בריאותי, הכנסה משפחתית ומגורים במדינה בה יש לגיטימציה של
שימוש בקנאביס רפואי.
תוצאות המחקר היו כדלקמן: צורכי מריחואנה רפואית היו באופן משמעותי צרכנים גדולים
יותר ב-62% של תרופות מרשם ב-12 החודשים האחרונים. נבדקים שהשתמשו במריחואנה
רפואית נמצאים סבירות גבוהה ב-112% לעשות שימוש בתרופות מרשם כלשהן ב-12 החודשים
האחרונים, ובסבירות הגבוהה ב-95% לצרוך משככי כאבים, בסבירות גבוהה ב-86% לצרוך
תכשירים סטימולנטים, ובסבירות הגבוהה ב-118% של שימוש בתכשירים מרגיעים (tranquilizers).
ממצאים אלה שוללים את ההשערה שקיים מתאם שלילי בין השימוש במריחואנה לבין צריכת
תרופות מרשם באופן רפואי או בלתי-רפואי.
נראה שגורמים שונים שאינם בהכרח קנאביס יכולים להשפיע על פטירות כתוצאה משימוש יתר
באופיואידים, כגון מרשמים לא מושכלים או שינויים בסוגי האופיואידים הנרשמים. יתרה
מכך, ניתוח של ממצאים באוכלוסיות לגבי שימוש יתר בקנאביס או באופיואידים, עלול
להיות בעל תוצאות הפוכות כאשר הניתוח מתבצע לגבי פרטים באוכלוסייה.

על פי Humphreys ו-Saitz ב-JAMA מראשית
2019, השימוש בקנאביס נכרך עם כאב יותר מתמשך, עם יעילות מופחתת של שליטה בכאב,
ועם אי הפחתה ברמת מרשם האופיואידים. לא רק שקנאביס אינו מהווה תחליף לצריכת
אופיואידים, אלא שהוא מתווסף לרשימת החומרים הממכרים המשמשים מטופלים עם כאבים
כרוניים.  

הסיכונים של צריכת קנאביס:
בניגוד לאופיואידים, נראה לכאורה ששימוש בקנאביס אינו מסכן חיים גם במינון-יתר.
יחד עם זאת, סקירות סיסטמתיות מוצאות סיכונים מוגברים לתמותה או פציעות קשות
בתאונות דרכים הנגרמות על ידי נהגים צורכי קנאביס, פגיעה קוגניטיבית, שינויים
מבניים של המוח, ואף תסמינים פסיכוטיים (Nadler ו-Sanchez ב- American Journal of Drug & Alcohol Abuseמשנת 2018).
קנאביס הוא התכשיר הלא-חוקי הנצרך ביותר בעולם. בסקירה האחרונה נכללו 56 מאמרים
ומסקנותיה הן כדלקמן:
מחקרים נוירו-פסיכולוגיים אלה מספקים ראיות לחסכים קוגניטיביים חריפים לפחות 7
ימים לאחר שימוש כבד בקנאביס. מחקרים על ידי הדמיה מוחית מבנית הצביעו על אנומליות
בנפח של ההיפוקמפוס ובצפיפות החומר האפור בצורכי קנאביס בהשוואה לביקורת, אפ כי
שינויים מורפולוגיים באזורי מוח אחרים שנויים עדיין במחלוקת. מחקרים של הדמיה
מוחית תפקודית מרמזים לשינויים במתווה של פעילות מוחית הנגרמים על ידי צריכת
קנאביס.

הסכנה של התמכרות לקנאביס בהחלט
מוחשית:
בסקר אוכלוסייה בארה"ב בקרב 36,309 מבוגרים, נמצא ששכיחות המפגע
של צריכת קנאביס הייתה 31% בקרב אלה המדווחים על צריכה כלשהי של קנאביס בעבר (Hasin וחב' ב- JAMA Psychiatryמשנת 2018).
המשמעות של התמכרות לקנאביס היא בגרימת פגיעה קלינית משמעותית או מְצוּקָה, כולל
שימוש בלתי ניתן לשליטה של קנאביס (צורכי התכשיר המנסים לחדול מנטילתו ואינם
מסוגלים בשל הכמיהה), וכן המשמעויות החברתיות, התעסוקתיות והפיזיות.
צריכת קנאביס מגבירה את הסיכון לפגיעה כתוצאה מהתמכרות לחומרים ממכרים אחרים. כל
הסיכונים האמורים, צריכים להילקח בחשבון לאור חוסר הוודאות שצריכת קנאביס במקביל
לצריכת משככי-כאבים אופיואידיים, תפחית את מינוני השימוש באחרונים. במלים אחרות,
קיים חשש של אפשרות שהתוצאים הלא-רצויים של צריכת קנאביס, יתווספו לאלה של שימוש
באופיואידים. 

אם קנאביס נחשב לתרופה, השימוש בו
צריך לקבל על עצמו סטנדרטים של טיפול רפואי: ניסויים קליניים באופיואידים עושים
שימוש באצוות של תכשירים המיוצרים ונמצאים תחת פיקוח על ידי סטנדרטים לאומיים לגבי
המינונים, תדירות הטיפולים, וצורת לקיחת תכשירים אלה.
בשגרה הרפואית, הרופאים במרשמים שלהם, מתייחסים לסטנדרטים אלה. נהלים אלה לא
נמצאים בשימוש בקנאביס. רוב הניסויים הקליניים אינם מספקים ראיות השוואתיות לגבי
קנאביס רפואי. כך יש הצורכים קנאביס בשאיפת עשן או אדים הנפלטים מאותם joints בהם נארז החומר, אך יש
הצורכים קנאביס על ידי אפליקציה מקומית של העור של שמני קנאביס או קרמים המכילים
אותו. יש גם כאלה הלועסים עלי קנאביס, או אף בולעים אותם או מוצצים את העלים הללו
בהיותם ממוקמים מתחת ללשון. יש אם כך מגוון גדול ביעילות ובבטיחות של כל הצורות
המתוארות של צריכת קנאביס.

במדגם של 84 תמציות של cannabidiol הנמכר במרשתת online, 58 מותגים (המהווים
69%), לא מציינים על האריזה את תכולת הקנאבינואיד (Bonn-Miller וחב' ב-JAMA משנת 2017).
קנאבידיול (CBD)
הוא אחד מ-85 קנאבינואידים פעילים הקיימים בצמח הקנאביס. CBD הוא פיטוקנאבינואיד
גדול, ומהווה עד 40% מתמצית הצמח. CBD
הוא בעל טווח רחב יותר של יישומים רפואיים מאשר טטרה-הידרוקנאבינול (THC).

מחקרים אקולוגיים מצביעים על כך שעדויות אישיות של צרכנים על יתרונות צריכת
קנאביס, אינם משיגים את רף האובייקטיביות והמהימנות הנדרשים באופן אופייני כדי
להמליץ על תרופה כלשהי לצורך טיפול קליני.
אנשים למודי כאבים מושפעים על נקלה מסטיגמות על יתרונות של קנאביס או תכשיר משכך
כאבים כלשהו, בהיותם זקוקים נואשות לפתרון תרופתי שיביא להקלה מכאביהם. בתור
שכאלה, הם גם פחות מוטרדים מהאפשרות של התמכרות לקנאביס או מפגיעה נוירולוגית שלו.
יש להדגיש למטופלים אלה שקיימות חלופות תרופתיות אחרות לאופיואידים, עם יעילות
מוכחת בשיכוך כאבים, וזאת בנוסף לטיפולים פסיכולוגיים-התנהגותיים שעשויים גם כן
לסייע.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.