פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
תסמונות שלאחר הדבקה בנגיפים ידועה כבר למעלה מ-100 שנה אז הייתה תסמונת זו מוכרת לאחר מגפת השפעת הספרדית שתקפה את העולם בשנת 1918.
בין השנים 1918-1920 למעלה ממיליון בני אדם שסבלו מאנצפליטיס חריפה לקו בחום שלאחר ההדבקה בנגיף, חולשה והפרעות תנועה (Hickie וחב' ב-British Medical Journal משנת 2006).
תסמונת דומה שלאחר פנדמיית COVID-19 (להלן PCC) שכיחה אף היא, ומופיעה מספר חודשים לאחר הדבקה עם הנגיף הזה וכרוכה בעייפות, תחושת אי-נוחות שלאחר מאמץ, קשיי נשימה, איבוד זיכרון, כאב לא ממוקד, אורתוסטאזיס (מצב של לחץ-דם נמוך כשהמטופל נעמד) (Stormorken וחב' ב-BMC Public Health משנת 2017).
ההשפעה הפסיכו-חברתית והכלכלית ניכרת ביותר, כאשר בארה"ב PCC גרם לאבטלה ואובדן משכורות בשיעור של מיליארדי דולרים.
גורמי סיכון להתפתחות של PCC הם המגדר הנשי וחומרת ההדבקה המקורית על ידי .COVID-19
מנגנונים פתו-פיזיולוגיים המוצעים לPCC כוללים דלקת במערכת העצבים המרכזית, מצבורים נגיפיים, חלבון spike של הנגיף ששרד (Swank וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2023).
דיסרגולציה של קולטני התא להם נקשר הנגיף, ואוטו-אימוניות (Moldofsky ו-Patkai ב-BMC Neurology משנת 2011, ו-Perrin וחב' ב-Medical Hypotheses משנת 2020).
המחקרים באשר לטיפול במצבי PCC דלים בהיקפם.
תרפיות עכשוויות המכוונות כנגד התסמינים, כוללות תכשירים אך גם תרפיות לא-פרמקולוגיות כגון אופטימיזציה של שתיית נוזלים, מלבושי לחץ, פעילות פרוגרסיבית, מדיטציה, ביופידבק, שיקום קוגניטיבי, והתייחסות למפגעים של מצבי-רוח. רבים מהסובלים מ-PCC ייהנו משיפורים משמעותיים באיכות חייהם.
בשנת 2003, מַעֲרָךְ של כאבים דיפוזיים בשרירי שלד, עייפות, דיכאון, ושינה לא רצופה שהופיעו יחד עם פיברומיאלגיה, ועם תסמונת אנצפלומיאליטיס שרירית ועייפות כרונית (להלן ME/CSF ) הופיע לאחר הדבקה עם severe acute respiratory syndrome coronavirus 1 (Logue וחב' ב-JAMA Network Open משנת 2022).
נראה שקיים דמיון בין תסמינים אלה לבין מה שחווים חלק מהסובלים מ-PCC (Genesh וחב' ב-Mayo Clinical Proceedings משנת 2022).
צבר זה של תסמינים עיקשים שההתייחסות אליהם היא כאל 19 COVID או כאל post CONID condition (PCC) שכיחה בערך ב-10-30% מאלה שנדבקו ב-COVID-19.
ההשפעה הרפואית, פסיכו-סוציאלית וכלכלית בארה"ב היא עצומה ומסתכמת באיבוד תעסוקה של מיליוני אמריקאים ובהפסד משכורות בשיעור של 170 מיליארד דולר (Bach ב- Brookings Institution משנת 2022).
בנוסף, אלה הסובלים מ-PCC עלולים לסבול ממטבוליזם ייחודי של גלוקוז, שמזהים בבדיקת PET (או positron emission tomography) Guedj וחב' ב-European Journal of Nucleic Medicine & Molecular Imaging משנת 2021).
PCC וקריטריונים אבחוניים:
האתגר של תסמונת PCC הוא בטרמינולוגיה ובקריטריונים, מה שגורם להערכות בלתי מדויקות של שכיחות PCC, הנעות בין 10-50% (Ledford ב-Nature משנת 2022). על פי ה-CDC בדו"ח משנת 2022, ה-PCC מקיף את כל אלה עם תסמונות עיקשות מעבר ל-28 יום מאז "ההחלמה" מהמחלה. על פי ה-NHS והמכון הלאומי לבריאות ומצוינות טיפולית, מחלת COVID-19 נמשכת 4-12 שבועות מאז הופעת התסמינים של הדבקה בנגיף, ואילו ה-PCC מופיע למעלה מ-12 שבועות מאז הופעת התסמינים הללו (Soriano וחב' ב-Lancet Infectious Diseases משנת 2022).
היסטוריה ובחינה:
האבחנה בין PCC לבין מצבים אחרים יכולה להיות מאתגרת, כיוון שמטופלים עם PCC מדווחים לרוב על תסמינים סיסטמיים שונים ועמומים. היסטוריית המחלה יכולה להתחלק ל-3 תקופות: התקופה הקדם-מורבידית, תקופת המחלה החריפה של COVID-19, ותקופת הבתר-COVID עם התסמינים העיקשים. תקופת שיא המחלה של COVIDE-19 העלולה להיות מלווה על ידי בצקת ריאתית או על ידי קרדיומיופתיה.
התקופה שלאחר המחלה עם הנגיף, המאופיינת על ידי תסמינים עיקשים מתמקדת בדאגה הגדולה ביותר של המטופל מפני שתי הקטגוריות החופפות: PCC מאופיין על ידי עייפות שעלולה לכלול גם אי-עמידות למצב אורתוסטטי, ו-PCC מאופיין על ידי כאבים.
עבור מטופלים עם בעיות עייפות, הבירור הוא האם המטופל סובל משינה לא-משוקמת, מאי-תפקוד קוגניטיבי ומחולשה בולטת לאחר מאמץ.
באשר למטופלים עם PCC המאופיין בעיקר על ידי כאבים, מנסים לברר את המיקום המדויק של הכאב, סוג הכאב שיכול לגלות כאבים מסיבות דלקתיות או מסיבות של שרירי שלד כגון vasculitis, נוירופתיה, או ארטריטיס, שעלולים להיות קשורים ל- PCCאו שאין להם כל קשר אליו.
בדיקה גופנית מקיפה אמורה לשלול אבחונים חלופיים, כגון אנמיה, אנדוקרינופתיות, ומפגעים דלקתיים של רקמות חיבור, אי נשימה חסימתית, נוירופתית, ומחלה ממאירה. הקלינאים אמורים לאשש תת לחץ-דם אורתוסטטית, על ידי שמאפשרים למטופל לשכב משך 10 דקות, לפני שנמדדו הדופק ולחץ הדם ולאחר מכן מדידה של שני מדדים אלה לאחר שהמטופל התרומם למצב של עמידה.
סחרחורת עיקשת ונפילה של לחץ הדם הסיסטולי ב-20 מ"מ כספית, נחשבים בלתי נורמליים. בנוסף, סחרחורת עיקשת עם הגדלה של קצב הלב בלמעלה מ-30 פעימות לדקה בתנוחה של עמידה, נחשבת בלתי נורמלית.
אבחנה מבדלת:
לדוגמה, גבר קשיש מעשן עם סוכרת הנמצאת בבקרה חלשה, המתייצג עם כאבי חזה כבדים המופיעים לאחר פעילת גופנית ומתפוגגים לאחר מנוחה או לאחר נטילת ניטרוגליצרין הוא בעל סיכוי גדול שיאובחן עם תעוקת חזה, גם אם תוצאת בדיקת עקת הפעילות הגופנית שלו הייתה נורמלית. היפוכו של דבר, אדם צעיר ובריא העוסק בטריאתלון, הלוקה בתחושת אי-נוחות ממוקמת ומתונה בחזה, שלא הייתה כרוכה במאמץ כבד כלשהו לא יאובחן כנראה עם תעוקת חזה אפילו במצב של עקה חיובית של מאמץ גופני.
באמירה כזו, הערכה של מטופל עם PCC דורשת מעבר לבדיקה שגרתית מתוך הבנה שרק מעט ידוע על PCC. בדיקות מעבדה שגרתיות כגון פאנל מטבולי שלם, ספירת דם מלאה, רמת D-dimer, בדיקות לתפקוד בלוטת התירואיד, קצב שקיעת דם, וריכוזו של C-reactive protein בדרך כלל אינן מספיקות לגלות נזק לאיבר מסוים כתוצאה מ-COVID-19, למרות הנוכחות של תסמינים של מוגבלות תפקודית.
למרות שנזק לאיבר אינו שכיח ב-PCC קיימות דוגמאות הכוללות מצב רפואי שהוא תוצאה של מחלה קודמת כגון הדבקה עם ,COVIDכגון פנאומוניה, תסמונת של עקה נשימתית חריפה, תסחיף ריאתי, מיוקרדיטיס, קרדיומיופתיה, ארתריטיס דלקתית, ופגיעה חריפה בכבד או בכליות.
כללית, פאנל מטבולי מלא שאמור לשלול אי-סדירות של אלקטרוליטים, וספירת דם מלאה וקצב שקיעת דם אמורים לשלול אי-סדירות דלקתית, סבירים בכל המטופלים המתייצגים עם תסמינים שלאחר COVID (Daniels וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2017).
תוך התייחסות לסיבוכים תרומבו-תסחיפיים של COVID-19, מדידת D-dimer עשויה לסייע כיוון שערכים הנמוכים מ-0.5 מיליגרם/ליטר, הם בעלי ערך טוב של ניבוי שלילי.
עבור מטופלים הנאבקים עם עייפות משמעותית, נוכל לשלול אי-ספיקה של האדרנל על ידי מדידה של cosyntropin stimulation מדידת היפו-תירואידיזם על ידי מדידות תפקוד התירואיד, למדוד אי נשימה חסימתית בלילה על ידי ביצוע בדיקת אוקסימטריה לילית או על ידי ,polysomnograpy ועל ידי מדידת חסר בוויטמינים כגון D ו-B12.
במקרים של מטופלים עם PCC הכרוך בכאבים, יש לבחון מיופתיה מהותית על ידי מדידת האנזימים creatine kinase ו-aldolase ואילו מחלת מפרקים (ארתרופתיה) דלקתית יכולה להיות מאוששת על ידי מדידת נוגדנים אנטי גרעיניים, מדידת נוגדנים כנגד cyclic citrullinated peptide ומדידתrheumatoid factor (או RF), כל אלה כאשר יש חשד למפגעים אוטואימוניים של רקמת החיבור.
במקרה של תסמינים נוירופתיים כנימול (paresthesia), כאב המופיע בעקבות גירוי לא כאוב, למשל רוח הנושבת ונוגעת בעור, מגע של בגד על העור או מגע של מים (allodynia), או dysesthesia שהיא הפרעה חושית המוגדרת כשינוי תחושות עם תחושת כאב ותחושת מישוש מוגברת, כל אלה יכולים להיבחן על ידי אלקטרומיוגרפיה.
כאשר לא קיימים מבדקים מאוד רגישים או ספציפיים של PCC, רבים מהמטופלים עם תסמונת בתר-COVID, מציגים דיסרגולציה חיסונית נמוכה עם ציטוקינים תומכי דלקת מוגברת, כגון IL-6 הכרוכים בשינויים בביטוי ובפעילות של לויקוציטים, כל אלה על בסיס של דלקתיות נוירולוגית (Su וחב' ב-Cell משנת 2022).
ייעוץ והדרכת מטופלים:
אלה הסובלים מתסמינים עיקשים לאחר הדבקה עם הנגיף COVID, צריכים להיות מודרכים בכך שתסמינים המגבילים את התפקוד מופיעים בדרך כלל בהיעדר ראייה אובייקטיבית לנזק ישיר ברקמה היקפית.
בנוסף, מטופלים אלה אמורים להיות מודרכים שהטיפול של PCC הוא בעיקרו תומך וכולל רהבילטציה נוירולוגית, למרות שתרפיות פרמקולוגיות עשויות לספק התפוגגות משמעותית של תסמינים.
איסטרטגיות אלו מדגישות טיפולים המפחיתים היפר-ריאקטיביות סימפתטית, כגון ביופידבק, אופטימיזציה של השינה ו-mindfulness או קַשִּׁיבוּת שהיא שיטת תרגול מדיטטיבי הכרוכה בהפניית הקשב באופן מכוון ובלתי שיפוטי לחוויות ותופעות המתרחשות ברגע.
המטופלים יכולים להיות אופטימיים לגבי שיקום בריאותם ביישום הגישה הר-הביליטיבית, כמו שהודגם במקרים דומים של פיברומיאלגיה (Vincent וחב' ב-Pain Management Nursery משנת 2013).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
13/08/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
