פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
ייאמר מיד, אין הכוונה לכך שנגיף זה מעצבן אותנו או לכך שנגיף זה מעציב אותנו, אם כי באותה נשימה ניתן לקבוע בוודאות שעצבנות-יתר או עצבות-יתר הן תופעות הנשלטות על ידי מערכת העצבים. לא מדובר גם בתסמין "השולי" של תתרנות או אובדן חוש הטעם בו לוקים הנדבקים בקורונה. המסעדות סגורות בלאו הכי, ואוכל ביתי אינו תמיד טעים לחך. אך אנו מבקשים להתמודד בשורות הבאות עם תופעות רציניות וחמורות בהרבה, תולדה של פגיעת COVID-19 במערכת העצבים, והממצאים בהחלט לא קלים ואפילו מפתיעים.
בימים הראשונים של הפנדמיה שאנו מצויים כיום בעיצומה, נראה היה שאין בכך עניין לנוירולוגים. הנגיף הצטייר ככזה הגורם למחלה במערכת הנשימה, בהותירו את המוח ואת מערכת העצבים בכללותה "מחוץ למשחק".
אך דיווחים מוקדמים מהתפרצויות גדולות הנגיף בסין בחודשים הראשונים של שנת 2020, שינו במהירות דעה זו. מחקר שנערך בקרב 214 חולי קורונה בשלושה בתי חולים בסין שהתמקדו במחלה זו בעיר Wuhan, הדגים ש-36% מהנדבקים חוו מגוון של תסמינים עצביים, כולל אפילו שינוי בסטאטוס המנטלי, וכן מפגעים צרברו-וסקולריים חריפים, בעיקר באלה עם מחלה נשימתית קשה (Mao וחב' ב-JAMA Neurology משנת 2020). היה זה מחקר רטרוספקטיבי שנערך בתקופה שבין 16 בינואר ל-19 בפברואר 2020.
התסמונות הנוירולוגיות התבטאו בשלוש קטגוריות: תופעות של מערכת העצבים המרכזית כגון כאבי ראש, סחרחורת, שיגשון (אטקסיה), מפגע וסקולרי מוחי, או הפרעות תודעתיות), תופעות של מערכת העצבים ההיקפית כגון פגיעה בחושי הטעם והריח, בעיות ראייה ונוירופתיה, ותופעות של פגיעה בשרירים. תודעה לקויה כוללת את שינוי רמת התודעה (ישנוניות ותרדמת) ותוכן תודעתי (בלבול והזיה). מחלת מוח מוחית חריפה כוללת שבץ מוחי איסכמי ודימום מוחי שאובחנו על ידי תסמינים קליניים ו- CT בראש. פגיעה בשרירי השלד הוגדרה כאשר חולה סבל מכאבי שריר השלד ורמת קריאטין קינאז בסרום גבוהה יותר מ- 200 U / L.
בינואר 2020, זוהה angiotensin converting enzyme-2 (להלן ACE2) כקולטן תפקודי של- SARS-CoV-2, הנמצא במספר איברים, כולל מערכת העצבים ושרירי השלד. הביטוי והתפוצה הפצה של ACE2 מרמזים לכך שהנגיף עלול להגיע לרקמת המוח שנמצאה באוטופסיות של נפטרים מקורונה בצקתית במקצת עם מספר נוירונים מנוונים. המנגנון הפתולוגי עשוי להיות מפלישת SARS-CoV-2 ל-CNS.
כמו אצל נגיפי נשימה אחרים, SARS-COV-2 עלול לחדור למערכת העצבים המרכזית דרך המסלול העצבי ההמטוגני, מה שיכול להיתמך על ידי העובדה כי לחולים מסוימים במחקר זה הייתה הפרעה בחוש הריח.
בהתאם למחקרים הקודמים, תסמיני שרירים היו נפוצים גם בחולים סיניים אלה. ההשערה היא שהסימפטום נבע מפגיעה בשרירי השלד, כפי שאושר על ידי רמות קריאטין קינאז גבוהות. פגיעה זו יכולה להיות קשורה ל- ACE2 בשריר השלד. עם זאת, SARS-CoV, המשתמש באותו קולטן, לא זוהה בשרירי השלד בבדיקה שלאחר המוות.
ממצאים ראשוניים אלה בקבוצת החולים ב-Wuhan, שינו עד מהרה את ההתייחסות הנוירולוגית במקרים של COVID-19, כאשר מכאן ואילך נעשו מאמצים להבין את המעורבות העצבית בהדבקה עם נגיף זה, ואף יותר מכך, להתייחס באופן טיפולי בתופעות העצביות המדווחות למניעת סיבוכים חמורים.
אכן, מספר רב של מחקרים הדגימו שמטופלים עם COVID-19 עלולים לפתח שבץ מוחי על רקע איסכמי, אם כי המנגנון למפגע זה אינו ברור עד היום.
מצב של קרישיות-יתר שמגלים במקרי שבץ קשים בחולי קורונה הוא גורם אפשרי, כמו גם סיבוכים לבביים העלולים לגרום לתסחיפים פקקתיים למוח.
מחקר עדכני נערך ב-2 בתי חולים אוניברסיטאיים בעיר ניו-יורק, על מנת להשוות את התרחשות של שבץ איסכמיה בחולי קורונה בהשוואה לחולים עם שפעת רגילה (Merkler וחב' ב- JAMA Neurologyמ-2 ביולי 2020).
איסוף הנתונים בתקופה שבין 4 במרס עד 2 במאי 2020, כלל מדגם של 1,916 מטופלים שהגיעו ליחידות טיפול נמרץ ואובחנו כחולי קורונה, כאשר מתוכם נמצאו 31 מקרים (1.6%) עם שבץ מוחי איסכמי חריף.
הגיל הממוצע של אלה עם אירוע מוחי זה היה 69 שנה, כאשר מבין 31 אלה עם שבץ היו גברים. לשם השוואה, מתוך 1,486 מקרי שפעת רגילה, רק ב-3 מהמטופלים אובחן שבץ איסכמי חריף (0.2%). לאחר התאמה לגיל, מגדר ומוצא אתני, נמצא שהסיכון לשבץ מוחי איסכמי היה גדול פי-7.6 בחולי קורונה בהשוואה לחולי שפעת.
כאשר בוחנים את המנגנונים האפשריים לאירוע המוחי בחולי קורונה, יש להתייחס למצבי דלקת, קרישיות-יתר ופגיעה באנדותל (Boehme וחב' ב-Circulation Research משנת 2017, ו-Lindsberg ו-Grau ב-Stroke משנת 2003).
הדבקה ב-COVID-19 כרוכה באופן מיוחד בתגובה דלקתית מלווה על ידי יצירת קרישי דם, עם רמות גבוהות של D-dimer ונוכחות שכיחה של נוגדנים לפוספוליפידים (APLA) (Zhang וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2020, Klok וחב' ב-Thrombosis Research משנת 2020, Spiezia וחב' ב-Thrombosis & hemostasis משנת 2020, ו-Panigada וחב' ב- Journal of Thrombosis & hemostasisמשנת 2020).
שנית, חולים עם COVID-19 הם בסיכון מוגבר לסיבוכים רפואיים כגון פרפור פרוזדורים, הפרעות קצב, אוטם שריר לב, מיוקרדיטיס ופקקת ורידים, הידועים כתורמים לשבץ מוחי איסכמי (Guo וחב' ב-JAMA Cardiology משנת 2020, ו-Zhang וחב' ב-Circulation משנת 2020).
בנוסף, גורמי סיכון בסיסיים כיתר לחץ-דם, סוכרת ומחלת עורקים כליליים, שכיחים יותר במטופלים עם COVID-19 בהשוואה לאלה עם שפעת.
סיבוכים נוירולוגיים לא היו מוגבלים למערכת העצבים המרכזית. בדומה לנגיפי SARS אחרים, הופיעו גם דיווחים על סיבוכים עצביים-שריריים בחולי קורונה, כגון תופעות מאוחרות יותר של תסמונת Guillain-Barre וסיבוכי שרירים המאופיינים על ידי כאבי שרירים ורמות מוגברות של האנזים קראטין קינאזה בנסיוב.
שאלות קריטיות רבות עדיין נשאלות בשלב מוקדם זה של הבנת הנוירולוגיה של חולי קורונה. בנקודת זמן זו, משערים שרוב הסיבוכים הנוירולוגיים נגרמים מהפרשת ציטוקינים, תסמיני דלקת המושרית על ידי מערכת החיסון, וקרישיות-יתר, והאפשרות של נוכחות פעילה של הנגיף במערכת העצבים המרכזית.
איבוד חוש הריח המאפיין חולי קורונה רבים, מייצג בדרגת סבירות גבוהה מעורבות של הנגיף באפיתל של מערכת האף, המקובלת כ"רקמת סף" של מערכת העצבים המרכזית. הדיווח על מעורבות אזורים של מערכת ההרחה (olfactory) במוח של חולי קורונה, מעלה את האפשרות שהנגיף מעורב ישירות בשינויים מוחיים בחלק מהחולים עם קורונה (Politi וחב' ב-JAMA Neurology משנת 2020).
חדירת הנגיף יכולה להתרחש ברמת עצב ההרחה (olfactory nerve), אך יכולה לצאת לפועל דרך האנדותליום הווסקולרי, על ידי מעבר טרנס-סינפטי, או על ידי לויקוציטים המסולים לעבור את מחסום דם-מוח (Zubair וחב' ב-JAMA Neurology משנת 2020).
האתגר גדול בהבנת המעורבות הנוירולוגית בחלק מהנדבקים עם OVID-19, שכן נזקים עצביים הם לרוב חמורים יותר ובלתי הפיכים בהשוואה לנזקים במערכות ורקמות גוף אחרות.
כבר היום ממליצים נוירולוגים ופסיכולוגים רבים על פגיעות נוירו-פסיכולוגיות העלולות לבוא לביטוי בשלבים מאוחרים יותר, לאחר התפוגגות תסמיני קורונה העיקריים והמקובלים.
יהיה זה עצוב ביותר להיווכח שבנוסף למיליון קורבנות המחלה שהמתה הקורונה נכון ל-25 בספטמבר 2020, יתברר שבקרב 7.5 מיליון הנדבקים בנגיף ששרדו נכון לתאריך זה, רבים ימשיכו לשאת איתם את מפגעי המחלה בשלבים מאוחרים ואולי אף עד סוף חייהם.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
04/10/2020
