קורונה – מדריך להבנת הפנדמיה עם נגיף קורונה.

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,  תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס),
הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

צבר של
מקרים של דלקת ריאות וסיבוכיה שנגרמו על ידי נגיף קורונה חדש, COVID-19, דווח לראשונה בעיר Wuhan בחבל Hubei בסין בסוף דצמבר 2019.
מאז, אלפי מקרים נוספים דווחו בסין, וחמור מכך, הופיעו עד מהרה במרבית מדינות
העולם. למרות שנעשו השוואות למגיפות אחרות של נגיפי קורונה, ההשפעה
הפוטנציאלית של הנגיף החדש לא ניתנת עדיין להערכה.
נגיפי קורונה מפושטים בקרב יונקים ועופות. הסוגים המגוונים ביותר של משפחת
נגיפי קורונה מדביקים עטלפים, אך 2 תת-סוגים מדביקים את האדם, והם ידועים כנגיפי
קורונה אלפא ובטא (Chan וחב'
ב-Clinical Microbiological Review
משנת 2015).
נגיפי קורונה בטא כוללים את הנגיף SARS-CoV שגרם
לתסמונת הידועה כ-severe acute respiratory syndrome,
ואת הנגיף MERS-CoV שגרם
ל-Middle East respiratory syndrome,
ולאחרונה כמובן את הנגיף COVID-19 שהחל
דרכו בעיר Wuhan
בסין. באדם, יש לנגיפי קורונה אלה תקופת דגירה קצרה, של מספר ימים לנגיף SARS-CoV או של מספר שבועות לנגיף MERS-CoV, כאשר לנגיף COVID-19 תקופת דגירה שהיא בין שני
האחרונים (Imai וחב'
בחוזר של Imperial College London משנת
2020, ודו"ח של ה-WHO משנה
זו).
למרות שהנתונים על COVID-19
עדיין ראשוניים, SARS-CoV ו-MERS-CoV, מספקים מידע להבנת
משמעות הבריאות הציבורית של נגיפי קורונה.

נגיף SARS-CoV:

נגיף זה אובחן לראשונה בחבל Guangdong בסין בנובמבר 2002 (על פי
Christian וחב'
ב-Clinical Infectious Diseases
משנת 2004, ו-Peiris וחב'
ב-New England Journal of Medicine
משנת 2003).
החולה הראשון היה רופא מחבל ארץ זה שטס להונג-קונג והדביק מספר אנשים אחרים.
בדיעבד, נגיף זה גרם ל-8,000 מודבקים ברחבי העולם, מהם נפטרו כ-750 איש במהלך מספר
חודשים, אך המגיפה הסתיימה ביולי 2003 על פי נתוני ה-WHO.
התסמונת לה גרם SARS-CoV
התבטאה באופן אופייני בחום ותסמינים של הדבקת מערכת הנשימה התחתונה עם עדות
הדמייתית של דלקת ריאות או של acute respiratory distress syndrome
(או ARDS).
נגיף זה פגע באופן לא פרופורציונלי בעובדי מערכת הבריאות, באותן מדינות עם נתוני
ההדבקה הגבוהים ביותר. אכן ההקפדה היתרה של מיגון רופאים ואחיות בעקבות נתונים אלה
הביאה להפחתה ניכרת בהדבקות (Park וחב'
ב-Emergency of Infectious Diseases
משנת 2004).
משך ההדגרה של נגיף SARS-CoV הוא
בין 2-10 ימים (על פי Sampathkumar וחב'
ב-Mayo Clinic Proceedings משנת
2003). האבחון נעשה על בסיס בדיקת PCR,
והטיפולים שנוסו כללו קורטיקו-סטרואידים ו-ribavirin אך אלה לא נמצאו
יעילים. לכן טיפול תומך הוא אבן הפינה בהדבקות SARS-CoV, למרות שניסויים in vitro הצביעו על כך שתכשירים
אנטי-נגיפיים שפותחו לאחר מגיפת נגיף ה-ebola, עשויים לעכב גם כן את
שגשוג הנגיף SARS-CoV (על
פי Agostini וחב'
ב-mBio משנת 2018). 

הנגיף MERS-CoV:
נגיף זה אובחן לראשונה בספטמבר 2012 (על פי Zaki וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת
2012).
הנגיף בודד מכיח של אדם בערב הסעודית שאושפז עם הדבקה של מערכת הנשימה. מאז, למעלה
מ-2,400 מקרים של הדבקה עם MERS-CoV
דווחו לארגון הבריאות העולמי בחצי האי ערב ובסביבתו (Sampathkumar וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2014).
התפרצויות עונתיות ומגיפות מוגבלות לאזורים גאוגרפיים מצומצמים המשיכו להיות
מדווחים. בדומה ל-SARS-CoV,
התסמינים מתחילים בחום, והדבקה למערכת הנשימה התחתונה, ועדות רדיוגרפית
של דלקת ריאות או של ARDS.
התבטאויות נוספות עלולות להיות כשל של הכליות, אנורקסיה, בחילה, הקאות, כאבי בטן
ו-DIC או disseminated intravascular coagulation.
גם במקרה של נגיף זה, עובדי מערכת הבריאות נדבקו באופן לא פרופורציוני, אם כי
במקרים רבים התסמינים היו קלים, או שלא היו כלל תסמינים. משך הדגירה של נגיף זה נע
בין 1-14 יום.
הזיהוי של הנגיף במערכת הנשימה נעשה על ידי PCR, וגם כאן הטיפול הוא
בעיקר תומך, תוך התמקדות על מניעת סיבוכים של ספסיס או ARDS ביחידות טיפול נמרץ.
טיפולים אנטי-נגיפיים עם rivavirin או
אינטרפרון הם בעלי יעילות בלתי מוכחת (Arabi
וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2017). 

הנגיף COVID-19:
המגיפה העולמית הנוכחית עם זן חדש ובלתי מוכר זה של קורונה, החלה כאמור ב-Wuhan בירת חבל Hubei, העיר השביעית בגודלה
בסין. המקרים הראשונים היו כרוכים עם שוק מאכלי הים המקומי, שבו נמכרו גם יצורים
חיים.
בעקבות זאת נסגר השוק, ועבר חיטוי מסיבי על מנת להשתלט מה שנחשבה הדבקה
זואונוטית, דהינו הדבקה המועברת מחיות לאדם. למרות התערבות זו, מספר האנשים
שהודבקו בנגיף עלה במהירות, עד כי ב-21 בינואר 2020, שלטונות הבריאות בסין
דיווחו לראשונה על הדבקות המועברות מאדם לאדם, כולל הדבקות ניכרות בקרב עובדי
מערכת הבריאות.
מתאריך זה ואילך נראה שההדבקות יוצאות משליטה, באופן שדיווחים על מקרי הדבקה
החלו מגיעים ממדינות שמחוץ לסין באסיה, אירופה, צפון אמריקה ואוסטרליה. כצפוי,
ההדבקות היו מרובות במיוחד בקרב בני משפחה, בקרב אלה במגע ישיר עם חולים
א-תסמיניים, או בקרב עובדי מערכות הבריאות.

המאפיינים
הקליניים הצביעו על משך תקופת דגירה דומה לאלה של 2 נגיפי קורונה הקודמים, כאשר גם
התסמינים דומים עם הופעת חום, שיעול, תחושת לחץ בחזה, קוצר נשימה וקושי לנשום (Huang וחב' ב-Lancet מינואר 2020, ו-Zhu וחב' ב-New England Journal of Medicine מסוף ינואר 2020).
מקרים חמורים עם ARDS
דווחו, וזו הייתה הסיבה העיקרית לאשפוזם ביחידות טיפול נמרץ. ב-10% מהמודבקים
עם COVID-19
נמצאו גם תסמינים גסטרו-אינטסטינליים, אחוז גבוה בהרבה מתסמינים אלה עם 2
נגיפי קורונה הקודמים. נגיף קורונה החדש, כרוך בפחות תסמינים של דרכי הנשימה
העליונים והתחתונים, בהשוואה לשני קודמיו.
הופעת חום היא התסמין הדומיננטי המופיע ב-98.6% מהמודבקים (Wang וחב' ב-JAMA מ-7 בפברואר 2020). בין
20-25% מהמקרים נזקקו להעברה ליחידת טיפול נמרץ, ובאלה נמצאה ספירה
גבוהה של לויקוציטים, רמת אלבומין נמוכה, מדדי תפקוד כבד לקויים, ורמת D-dimer מוגברת, באופן צפוי
ומשמעותי מצב המקרים החמורים היה גבוה במיוחד בגיל המתקדם, אך לא נרשמה תחלואה קשה
בקרב ילדים.
 ה-CDC
באטלנטה פרסם ב-12 בפברואר 2020 הנחיות הקפדה מיוחדות לעובדי מערכת הבריאות. גם ה-FDA המליץ על כך שהדבקה בנגיף
COVID-19
תיחשד אם מתקיימים הקריטריונים הבאים: חום ותסמיני מערכת הנשימה התחתונה
הכוללים שיעול וקושי לנשום, כאשר ב-14 הימים האחרונים לפני הופעת התסמינים הנבדק
ביקר בעיר Wuhan, או
שב-14 הימים לפני הופעת התסמינים הנבדק היה במגע קרוב עם אדם החשוד למחלה בהראותו
תסמינים אופייניים, או במגע קרוב עם אדם חולה המאובחן כחיובי לנגיף COVID-19. 

הגישה למקרה חשוד והאבחון:
הגישה הנוכחית כוללת אבחון מוקדם וזיהוי הנגיף המדביק, תוך מניעה של
התפשטותו, והתנהלות נאותה במקרה של סיבוכים קליניים. תמיכה אופטימלית בחולה
ובידודו המוחלט עומדים בראש ההתנהלות הנאותה.
קיימים סימני שאלה רבים באשר ל-COVID-19. לא
ברורה עדיין באופן מוחלט דרך העברת הנגיף, אם כי נראה שרוב ההעברות נעשות דרך
טיפות רוק או הפרשות נשימתיות אחרות, בשעת שיעול או התעטשות. הגנה בפני סוג
העברה זה, היא על ידי חבישת מסיכות פנים עם הגנה על העיניים, שימוש בכפפות,
בחלוקים ושמירה קפדנית על גהות הידיים.
העברה של הנגיף הנישא באוויר גם כן עלולה לשחק תפקיד, שכן חלקיקים מדבקים עלולים
לשהות באוויר תקופה ארוכה יחסית. המטופל החולה המאובחן חייב להיות נתון
כשהוא חובש מנשם (respirator),
ומבודד בחדר עם לחץ אוויר שלילי. בהתאם, גם הצוות הרפואי המטפל חייב להיות מוגן על
ידי מסיכות פנים, כפפות וחלוק מבודד תקני.
אחד החששות המסתמנים הוא של העברת הנגיף מאנשים א-תסמיניים נשאי הנגיף לאנשים
אחרים בסביבתם הקרובה (Rothe וחב'
ב-new Englanfd Journal of Medicine מפברואר 2020).

בטבלה השוואה
של התסמינים הקליניים של 3 נגיפי קורונה שגרמו למגיפות:

בדיקות מעבדה:
המידע על הרצף של הגנום הנגיפי, אפשר ל-CDC
לבנות מבחן מולקולרי מהיר לאבחון COVID-19.
המבחן קיבל את אישור ה-FDA,
והוא זמין לחברות מסחריות להכנת ערכות יעילות, כמו גם למחלקות בריאות בעולם.
נכון ל-22 במרס, רק מעבדות ה-CDC
באטלנטה משתמשות במידע האמור, אך בעתיד המאוד קרוב הוא ישמש גופים מקצועיים ברחבי
העולם. המבחן האבחוני הזמין כיום לשני נגיפי קורונה הקודמים FilmArray Respiratory Panel של
חברת BioFire Diagnostics,
אינו מזהה את COVID-19. 

התגובה הסינית לאירוע המגיפה:
הסינים סגרו ב-1 בינואר 2020 את שוק הדגים ב-Yuhan שנחשד כמקור לבעיה. ב-20
לינואר סין אישרה את ההעברה של הנגיף מאדם לאדם, וב-23 בינואר הפסיקה ממשלת
סין תנועת מטוסים, רכבות וכלי רכב אל ומ-Yuhan,
במאמץ להגביל את פיזור הנגיף  מחוץ לעיר זו בתקופת ראש השנה הסיני. בנוסף,
נאסרו התכנסויות לרגל חגיגות ראש השנה בכל סין.
הסגר שהופעל בחבל Hubei לא
הוכיח עצמו, הנגיף התפשט אל מחוץ לסין, ועשרות מדינות באירופה, וכן ארה"ב
החלו מונים את התחלואה ואת מספר המתים.  ב-30 בינואר ה-WHO הכריז על מגיפת COVID-12 כעל מצב חירום בריאותי
ציבורי בעל משמעות בינלאומית (PHEIC).
ב-31 בינואר הכריזה ארצות הברית על איסור מוחלט לכניסת בעלי לאומים זרים
שביקרו לאחרונה בסין, והכניסה לבידוד של שבועיים את אזרחי ארה"ב שהגיעו
מסין.
חברות תעופה אמריקניות אחדות ביטלו טיסות לסין. מאז, מספר מדינות נוספות כולל
ישראל, הכריזו על איסורים דומים.
סין הגיבה במלוא העוצמה להתמודד עם האסון האמור. היא בנתה בפחות מ-10 ימים בית
חולים בן 1,000 מיתות לחולי קורונה, אך אות הקלון כבר דבק בה על כי הסתירה מהקהילה
הבינלאומית כבר בשלהי דצמבר 2019 על הנגיף החדש המכה בה, ובכך מנעה צעדי מנע
בינלאומיים שהיו חוסכים מעל 120,000 מקרי מוות.

עוד
רבים סימני השאלה סביב אופיו של COVID-19 כמו
לדוגמה הזיהוי המוחלט של בעל החיים, המשמש מאחסן לנגיף. המאמצים למציאת
תרכיב לחיסון כנגד הנגיף או תרופה יעילה לנטרלו, עדיין מצויים באיבם. והשאלה
המפחידה יותר מכל היא האם נזכה להתפרצות חדשה של נגיף זה בסוף שנת 2020, שהרי עד
אז לא תרכיב ולא תרופה יהיו בנמצא. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.