קורונה – כיצד מכה נגיף COVID-19 בצורה כה קשה דווקא בארה"ב

פרופ' (אמריטוס)
בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,  תל-השומר; החוג לגנטיקה
מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

מאז שזוהה המקרה
הראשונה של תחלואה בנגיף הקורונה במדינת וושינגטון שבמערב ארה"ב ב-20 בינואר
2020, למעלה מ-235,000 מקרי תחלואה זוהו במדינת ענק זו, בתקופה של 63 יום. 
אך אם לוקחים את המספר הזעום יחסית של בדיקות לזיהוי נשאי הנגיף, אין כלל ספק
שהמספר האמיתי של נדבקי הנגיף שאינם סובלים בהכרח מתסמינים כלשהם, הוא גדול בהרבה. 
בתאריך 17 במרס התפרצות מגיפת נגיף קורונה התרחבה מאזורים מבודדים ונקודתיים
במדינות וושינגטון, ניו-יורק וקליפורניה, באופן שההדבקה בנגיף התפשטה לכל 50
המדינות בארה"ב ואף למחוז קולומביה. בתאריך 2 באפריל, כבר נמנו בארה"ב
למעלה מ-5,000 מקרי מוות להם גרם הנגיף, ובמחצית חודש מאי, אנו מונים כבר למעלה
ממיליון מקרי מחלה בעולם כולו, כאשר ארה"ב ניצבת במקום הראשון מבחינת המדינות
בעולם עם אחוזי תחלואה גבוהים, כאשר כ-20% מהחולים בקורונה בעולם הם אמריקאים.

כיוון שנמצא ללא
ספק שהמחלה מתפשטת באופן קהילתי מאדם לאדם, אחת התקוות הכמוסות של ראשי מערכת
הבריאות, היא של יצירת "חסינות עדר" (herd immunity) שהיא סוג של הגנה עקיפה
ממחלות זיהומיות, הבאה לביטוי כאשר אחוז גבוה באוכלוסייה מחוסן, ועל ידי כך מגן על
אנשים לא מחוסנים. 
פלח מהאנשים באוכלוסייה אינם מסוגלים להתחסן, מסיבות רפואיות שונות, כגון מערכת
חיסון פגומה, כתוצאה מכימותרפיה או בגין טיפול בתכשירים מדכאי תגובה חיסונית לאחר
שעברו השתלת איברים. לא כל האנשים המקבלים חיסון אכן מחוסנים, כי יצירת נוגדנים
אצלם אינה יעילה. 

גם בתינוקות או באנשים קשישים החיסון אינו בהכרח יעיל. יחד עם זאת חסינות עדר
מקובלת כיעילה, שכן כאשר כמות גדולה של אנשים באוכלוסייה מתחסנים כנגד גורם מחלה,
תהיה ירידה תחלואה באלה שלא היו מחוסנים כנגד אותו גורם מחלה, או שהמחלה תהיה קלה
יותר. 

שאלה שעדיין אין
לה תשובה מה שמוסיף לחוסר הוודאות בהקשר של התפרצויות מגיפת הקורונה, קשורה לאחוז
או לשיעור התמותה ביחס למספר החולים במחלה (מה שמוגדר כ-case-fatality rate, להלן (CFR. 
נכון להיום, התמותה הגלובלית מנגיף הקורונה היא 4.7%, אך ערך זה משתנה באופן ניכר
בהתאם למיקום הגיאוגרפי וכנראה גם כתוצאה מההיערכות ורמת הרפואה והטיפולים:
באיטליה אחוז התמותה מבין החולים במחלה הוא 10.8%, ואילו בגרמניה אחוז זה זעום
ביותר-0.7%. 
מספר גורמים משפיעים על ה-CFR כולל הערכה אמינה של המספר הכולל של הלוקים במחלה. בקרב 140,904
החולים בארה"ב, מתו 1.7% מתוכם, אך גם במדינה זו יש ספק לגבי האמינות בהערכת
מספר החולים בקורונה. 

לדוגמה, ה-CFR בעיר Wuhan בסין מקור המגיפה, דווח על תמותה של כ-5.8% בתאריך 1 בפברואר, אם
כי שימוש בשיטות הערכה אמינות יותר, הגיעו למסקנה שה-CFR בעיר זו היה 1.4% בלבד (Wu וחב' ב-Nature Medicine מ-19 במרס). הסברה היא
שכאשר יגדל ההיקף של הבדיקות הסרולוגיות בהן ימדדו רמת נוגדנים כנגד הגיף, נתוני
ה-CFR יהיו אמינים יותר.

סוגיות קליניות ואפידמיולוגיות: 
האם בדיקת PCR תמיד
חיובית במודבקים עם הנגיף, ומה המשמעות של תוצאת PCR שלילית? 
מספר סוגי בדיקות משמשות לזיהוי של ממצאים חריפים של הדבקה בנגיף COVID-19 (על פי Banbiker וחב' ב-American Journal of Clinical Pathology מ-30
במרס). 
בדיקות אלו יכולות להתחלק ל-2 קטגוריות: בדיקה מולקולרית בנוסח PCR ובדיקה סרולוגית.
בהתרחשות הקלינית הכבירה בה אנו מצויים, שיטת ה-PCR היא השיטה העיקרית לזיהוי
הנגיף. יחד עם זאת, בגלל חסר של סטנדרט התייחסות לאבחון של COVID-19, אין לנו מידע על מידת
הרגישות והספציפיות של בדיקה זו. 
בנוסף, דיגום לא מדויק ונכון של החומר הביולוגי עלול להפחית את רגישות השיטה.
במחקר של 5 מטופלים עם ממצאי CT של
החזה המחשידים להדבקה ב-COVID-19, אך
עם תוצאות שליליות של reverse transcriptase-PCR,
נמצא שכאשר הייתה חזרה על בדיקת PCR
התקבלו תוצאות חיוביות, מה שמצביע על כך שבמטופלים מסוימים יש לבצע בדיקה חוזרת של
PCR, עם הקפדת יתר בהחדרת
המטוש למספר נקודות במערכת הנשימה (Xie
וחב' ב-Radiology מ-12
בפברואר).

סביר להניח שבדיקת דגימות הנלקחות מדרכי הנשימה התחתונות
(כמו מנוזל השטיפה-lavage-של 
מבועיות הריאה, רגישה יותר מזו המתבצעת על חומר שנאסף במטוש מהאף או מהגרון.
לכן, חשוב להדגיש שבדיקת PCR
המתבצעת על חומר דיגום מטושי ומתקבלת שלילית, אינה שוללת בהכרח הדבקה עם הנגיף.
כיום נמצאות בפיתוח מספר בדיקות סרולוגיות, ואין כלל ספק שבדיקות אלו יגדילו
את המספרים של הנדבקים בנגיף. 

האם מטופלים שנדבקו בנגיף קורונה עלולים
להידבק מחדש? 
דיווחים מסין ומיפן הצביעו על כך שמספר נדבקים ב-COVID-19 ששוחררו מבית החולים,
לאחר שהתקבלה אצלם תוצאה שלילית בבדיקת PCR,
אושפזו שנית ומצאו חיוביים בבדיקת PCR. לא
ברור מהמידע שנמסר, האם היה מדובר באמת בהדבקה חוזרת, או שמא תוצאות בדיקת PCR שהביאו לשחרורם המוקדם
מבית החולים היו שליליות כזובות (false
negative). יחד עם זאת, בעוד שיש
ראיות לכך  שנגיפי קורונה אחרים כן גורמים להדבקות מחדש, הדבקות
אלו לא מתרחשות אלא כאשר עברו מספר רב של חודשים או שנים. 
לכן, לא סביר שאותם מקרים המדווחים מסין או מיפן, משקפים הדבקות מחדש
אמיתיות. ראיות מאשרות בהקשר זה מגיעות ממחקר שנעשה בקופי rhesus (על פי Bao וחב' ב-bioRxiv מ-14 במרס). לאחר שקופים
אלה הודבקו עם SARS-CoV-2,
וחלפה תקופה קצרה עד להיטהרות הקופים מהנגיף, הם הוחדרו עם הנגיף הזה, אך לא חלה
בהם כלל הדבקה. 

כמה זמן יעילה החסינות המתפתחת בגוף כנגד
הנגיף? 
במחקר שכלל 82 מטופלים עם הדבקה מוכחת בנגיף, ועוד 58 מטופלים עם הדבקה אפשרית ב-COVID-19 בסין, חציון פרק הזמן עד
להופעת נוגדני IgM כנגד
הנגיף היה 5 ימים, בעוד שחציון הזמן של הופעת נוגדני IgG כנגד הנגיף היה 14 יום
לאחר התחלת התסמינים (Guo וחב'
ב-Clinical Infectious Diseases
מ-21 במרס). 
כיוון שכל הסיפור של מגיפת COVID-19 הוא
רק בן כ-5 חודשים, עדיין לא ניתן לקבל נתונים על משך תקופת החסינות לנגיף. נתונים
מנגיף אחר במשפחת הקורונה, SARS-CoV-1,
מראים שטיטר הנוגדנים מסוג IgG
ונוגדנים מנטרלים , מגיע לשיאו כ-חודשים לאחר ההדבקה, ואילו דעיכת נוגדני IgG נמשכת עד 3 שנים לאחר
ההדבקה.  

האם כל אדם חייב לעטות מסיכה על פיו ואפו
במקומות ציבוריים? 
הנחיות עכשוויות שיצאו מה-CDC אינן
ממליצות על שימוש שיגרתי במסיכות פנים, על ידי אנשים בריאים, ומגבילות
מסיכות רק לאנשי צוותים רפואיים ובעיקר באלה המטפלים בחולים מודבקים ב-COVID-19. אך במחשבה שנייה חזר בו
ה-CDC מהנחייה זו, מתוך הנחה
שצורת מיגון זו עשויה למנוע שאיפת אירוסול המכיל נגיפים של אדם מודבק בסביבה
הקרובה (Jefferson וחב'
ב-British Medical Journal משנת
2008, ו-Bai וחב' ב-JAMA משנת 2020). 

כיצד מתפשט הנגיף SARS-CoV-2? 
נתונים מעודכנים קובעים שהנגיף מתפשט מאדם לאדם בהיותו כלוא בתרסיס (אירוסול)
בחלקיקים שגודלם 5-10 מיקרון, הנפלט במהלך שיעול, התעטשות, או דיבור של אדם נגוע. 
חלקיקים נושאי נגיף אלה נוחתים על רירית של מערכת הנשימה או של לחמית העין של אדם
אחר בקרבת מקום במרחק של עד 1.8 מטר, אך אולי אף למעלה מזה (Bourouiba ב-JAMA מ-26 במרס). 
חלקיקי תפליט אלה נושאי נגיף, יכולים גם לנחות על משטחים שונים, שם הם יכולים
לשרוד עד 9 ימים, שבמהלכם הם יכולים להדביק אדם הבא במגע עם משטחים אלה. פרק הזמן
של הישרדות הנגיף על משטחים אלה מתקצר בטמפרטורה שמעל 30 מעלות צלזיוס.
לפיכך, חשוב לחטא ולרסס משטחים אלה בתרסיסים מקובלים מבוססים על אתנול (Kampf וחב' ב-Journal of Hospital Infection משנת
2020). 

מחקר עדכני שהתקיים בבתי המגורים של מטופלים חיוביים להדבקה עם הנגיף, מצא
באחוז משמותי של דירות אלה משטחים,  רהיטים וכו' המזוהמים בנגיף (Santarpia וחב' ב-medRxiv מ-26 במרס). 

בארה"ב תוקנו תקנות חירום המחייבות שמירה על מרחק בין אנשים
במרחבים ציבוריים. ה-CDC
מדגיש בהמלצותיו על התרחקות במידת האפשר בתוך דירות מגורים מאדם נגוע שאינו
חולה או מאושפז, תוך הדגשת החובה שאדם נגוע בדירתו יעטה מסיכה כל הזמן. 
המאמצים הכבירים במוסדות מחקר להגיע במהירות האפשרית לחיסון יעיל כנגד COVID-19 עדיין לא נשאו פרי. כרגע
ישנם רק 3 תכשירי חיסון הנמצאים ב-phase I
של ניסויים קדם-קליניים: חיסון אחד ברמת mRNA
ו-2 חיסונים בהם הנגיף adenovirus משמש
כ-vector. אך
ההערכה היא שחיסון יעיל לא יהיה זמין לפני תחילת או אמצע שנת 2021. עד אז נצטרך
להקפיד על גהות אישית, מסיכות ושמירת מרחק. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.