קורונה – ההערכות לפנדמיה של נגיף הקורונה 2019-nCoV המתרגש עלינו

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

כושר ההדבקה וחומרת המחלה הנגרמת על ידי מחולל המחלה, הם 2 הגורמים
הקריטיים שקובעים את השפעותיה של מגיפה.
כשמדובר במגיפות קודמות שנגרמו על ידי נגיפי שפעת, כגון הפנדמיה של הנגיף מזן H1N1 משנת 2009, או הנגיף SARS-CoV שגרם בשנת 2003 למגיפת Severe acute respiratory syndrome,
או נגיף הקורונה MERS-CoV
שגרם באזורנו ל-Middle East respiratory syndrome, שילבו את הקומבינציה של נגיפים בעלי כושר הדבקה גבוה, וכאלה
הגורמים למחלה חמורה.

הערך R0
המבטא את המספר הבסיסי של התרבות או רבייה, משמש בדרך כלל להערכת כושר ההדבקה של
הנגיף, ומוגדר כמספר האנשים שאדם מודבק אחד יכול להדביק בסביבתו במהלך מחלתו.
ערך R0 הנמוך מ-1 מצביע על הדבקה
שתתפוגג במהירות, בעוד שערך R0  הגדול מ-1 מצביע על הדבקה
בעלת פוטנציאל להעברה מתמשכת של הנגיף לבני-אדם נוספים.
לדוגמה, נגיף השפעת H1N1
משנת 2009, זוהה לראשונה בדרום קליפורניה ב-15 באפריל 2009, והוא היה בעל כושר
הדבקה ניכר. עד 5 במאי 2009, נגיף זה התפשט ב-41 מדינות בארה"ב וב-21 ארצות
ברחבי העולם (Swerdlow
וחב' ב-Clinical Infectious Dioseases משנת 2009).
אך בה בשעה שנגיף זה היה בעל כושר הדבקה גבוה, המחלה לה הוא גרם לא הייתה חמורה.
הערכות ראשוניות של ערך R0
של נגיף H1N1
משנת 2009, היו שערך זה עמד על 1.7 (על פי Balcan וחב' ב- BMC Medicine משנת 2009).
למרות שנגיף זה גרם ל-201,200 מקרי מוות מתסמינים נשימתיים להם הוא היה לכאורה
אחראי, במהלך השנה הראשונה לאחר הופעתו ויצירת הפנדמיה, מספר מקרי המוות הזה היה
נמוך פי-30 בהשוואה למספר מקרי המוות שגרמה השפעת של שנת 1968, ופי 1,000 נמוך
יותר ממספר מקרי המוות של "השפעת הספרדית" משנת 1918, ואף נמוך יותר
ממקרי המוות הנגרמים מדי שנה בתקופות התחלואה העונתית האופיינית בשפעת, העומד
בעולם כולו על 250,000 עד 500,000 פטירות בשנה (Dawood וחב' ב-Lancet Infectious Diseases
משנת 2012). לפיכך, הנגיף H1N1 של שנת 2009 היה מדביק ביותר, אך לא מסוכן במיוחד.  

נגיף השפעת של שנת 2003, SARS-CoV, והנגיף MERS-CoV משנת 2012, אמנם גורמים למחלה חמורה, אך למרות הערכות R0 ההתחלתיות של מעל 2.0
לנגיף  SARS-CoV,
מה שעלול היה לכאורה לנבא הדבקה מתמשכת וכלל-עולמית, לא נגיף זה ואף לא MERS-CoV התבררו כזנים בעלי כושר
הדבקה ניכר.
נגיף ה- SARS-CoV
גרם ל-774 מקרי מוות ב-37 ארצות, לפני ההשתלטות על המגיפה. נגיף זה אותר ברמות
נמוכות יותר בהפרשות דרכי נשימה העליונות, ובנוסף לא נמצאו העברות נגיף שניוניות
ב-8 מקרים שיובאו לתוך ארה"ב.
יחד עם זאת בטורונטו הסמוכה, ייבוא יחיד של הנגיף גרם ל-400 אנשים מודבקים, ול-44
מקרי מוות. הערכות מאוחרות יותר של R0 היו נמוכות מ-1, מה שהצביע על כושר הדבקה נמוך של נגיף  SARS-CoV מה שבאמת הוכח בדיעבד
כיכולת הדבקה מוגבלת (Chowell
וחב' ב-Emerging Infectious  Diseases
משנת 2004). 

באופן דומה, גם הנגיף MERS-CoV מצטייר כחמור מבחינה תחלואתית, אך בעל כושר הדבקה פחוּת.
מאז התגלותו בשנת 2012, גרם MERS-CoV ל-2,494 הדבקות מדווחות של בני-אדם, מתוכם נפטרו 858 איש ב-27
ארצות. הנגיף MERS-CoV
גרם גם למספר התפרצויות קטנות בבתי חולים בסעודיה, ירדן ודרום קוריאה, אך בסך הכול
ההערכה לגבי ערך R0
של נגיף זה שהוא נמוך מ-1, ולכן הנגיף נבלם (Killerby וחב' ב-Emerging Infectious Diseases
משנת 2020). 

האם ניתן לבלום נגיף הפוגע במערכת הנשימה, שהוא גם מועבר באופן ניכר
וגם גורם למחלה חמורה? שלטונות הבריאות בארה"ב יצרו תכנית שכללה שילוב של
צעדים לא תרופתיים (כגון סגר גבולות וסגירת בתי ספר בפני חשודים כמודבקים בנגיף)
וצעדים תרופתיים (כגון תרופות מניעתיות, וחיסונים), זאת כדי למנוע את התפשטות
הנגיף או לפחות להאט אותה.
אך למרות שמדינות אחדות בעולם נקטו באותם אמצעים, נגיף השפעת מזן H1N1 משנת 2009 התפשט ל-120
ארצות תוך 3 חודשים. 

עם הופעת נגיף MERS-CoV במזרח התיכון, פותחה תכנית שכללה אמצעי מעקב אחר התפשטות הנגיף,
שיטות מעבדה מהירות, חינוך הציבור להגביר זהירות וגהות, והדרכה למטיילים ברחבי
העולם (Rasmussen
וחב' ב-Microbiologica Spectrum משנת 2016).
המרכז באטלנטה למניעת מחלות (CDC) חילק למדינות ארה"ב ערכות לבדיקת  MERS-CoV polymerase chain reaction.
נמצאו שני מקרים של בני-אדם נגועים שנכנסו לארה"ב, ונעשה מאמץ רב לאתר ולבדוק
את אלה שבאו במגע עם 2 הפרטים הללו, בטיסה לארה"ב, ובמהלך שהייתם 
במדינה. לא זוהו נדבקים שניוניים עם הנגיף בארה"ב. 

למרות האחוז הגבוה של תמותה בקרב נדבקים בנגיף MERS-CoV, ההדבקה בנגיף זה יכולה
להיות א-תסמינית או מתונה בשלבי ההדבקה המוקדמים.
למרות שלא ידוע כיצד אלה המודבקים בנגיף זה, בשלבי ההדבקה הא-תסמיניים או המתונים,
עלולים להדביק אחרים בנגיף, חובה לנהוג באנשים החשודים להדבקה זו במירב אמצעי
הזהירות כמו בידודם, אם כי אמצעים אלה לרוב אינם זוכים לשיתוף פעולה מצד המודבקים
החשודים, שהרי הם בשלבים א-תסמיניים של המחלה.

האם העולם מוכן למתקפה של נגיף נשימתי שהוא גם בעל כושר הדבקה גדולה וכן
בעל פוטנציאל של גרימת מחלה חמורה וקטלנית.
לאחר זיהוי נגיף השפעת מזן H7N9 בסין בשנת 2013 פורסמו מספר מחקרים על השפעת הנגיף, ועל המוכנות
לקראת גל חמור של פנדמיה בארה"ב (Swerdlow ב-Journal of Infectious Diseases משנת 2015).
התרחיש שהיה צפוי אז של 20-30% חולים או נפטרים מבין אלה שנדבקו בנגיף H7N9, לקח בחשבון בין 669,000
עד 4.3 מיליון אשפוזים, ו-54,000 עד 538,000 פטירות ללא כל התערבות מניעתית
בארה"ב. 
המודלים השונים העריכו שללא חיסון מתאים, סגירת בתי-ספר לא הייתה אמורה להקל על
הפנדמיה, והיה צורך בייצור של 7.3 מיליארד מסיכות פנים לשימוש האוכלוסייה הכוללת
בארה"ב, אך חשוב מכול, אם ייצור חיסון מתאים לא היה מתחיל לפני הגעת הנגיף,
לא ניתן היה למנוע מספר משמעותי של הדבקות ושל מקרי מוות. 

מוקדם לדעת בשלב זה מה הולך לקרות עם מגפת נגיף הקורונה החדש שהחל
דרכו בשלהי 2019 בעיר Wuhan
בסין, הידוע כ-2019-nCoV.
בשלב מוקדם זה אין עדיין ידע מוחלט על מידת ההדבקות של הנגיף, וחומרת המלה לה הוא
גורם. מחקר עדכני מציע אפשרות שמעבר הנגיף בין 2 בני-אדם, עלול להיות מהיר (Wang וחב' ב-JAMA משנת 2020, והמודלים
המוצעים מעריכים שערך ה-R0
עלול להיות 2.2 (Li
וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2020).
חוקרים באוניברסיטת הונג-קונג משערים שהמגיפה הנוכחית עלולה להגיע בשיאה ליותר מ-150,000
מודבקים בסין מדי יום.

האם הדבקות בנגיף 2019-nCoV חמורה?
נכון להיום בערך 14% מהמקרים של שמודבקים ב-2019-nCoV, תוארו על ידי ה-WHO כחמורים, עם יחס של הדבקה/מוות של 2.1% (דו"ח ה-WHO באתר https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/).
הערכות של חומרת המחלה הן בדרך כלל גבוהות יותר בתחילתה של כל מגיפה, כיוון
שהזיהוי של המקרים החמורים ביותר פוחת ככל שהמגיפה מתמשכת. יחד עם זאת, רבים מבין
המודבקים במגיפה הנוכחית עדיין לא נרפאו ועלולים אפילו למות, כך שההערכה העדכנית
על חומרת המגיפה עלולה להיות מעט אופטימית מדי.
ב-30 בינואר 2020, ה-WHO הכריז באופן רשמי שמגיפה שהחלה בעיר Wuhan בסין, היא "מצב של
חירום בעל משמעות מדאיגה בינלאומית", מה שקובע שכל הארצות על פני כדור הארץ
עלולות לסבול מתוצאות מגיפה זו.
רק בעוד מספר חודשים נדע האם הנגיף שהחל דרכו בעיר Wuhan הוא אמנם נגיף שייתן
רישומו על כלל ארצות העולם.

תיאור סכימטי של נגיף הקורונה החדש על פי CDC

תרבית תאי אפיתל של דרכי הנשימה באדם: משמאל: תרבית לא מודבקת בנגיף;
מימין: תהליך ההמסה (lysis)
של תאי האפיתל מודבקים בנגיף קורונה החדש.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.