פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
מחלת-לב הייתה ועדיין נותרה כסיבה התורמת לאיכות חיים ירודה וכגורם המוביל למוות טרם-עת בארה"ב ובארצות המערב (Tsao וחב' ב-Circulation משנת 2022, ו-Goff וחב' באותו כתב-עת משנת 20219).
בין גורמי הסיכון למחלת לב, רמה מוגברת של כולסטרול נמצאה מגבירה את התחלואה והתמותה ממחלה קרדיו-וסקולרית (Catapano וחב' ב-European Heart Journal משנת 2016).
קיימות אינספור ראיות לכך שקיימות התערבויות הנשלטות על ידינו, כגון חיים פעילים, שמירה על משקל הולם, הימנעות מחשיפה לניקוטין, הקפדה על דיאטה של מה שמקובל כ"מזון בריא", היצמדות לשעות שינה ראויות, ובקרה מתמדת על רמת גלוקוזה בדם, שמירה על לחץ-דם תקין, ועל רמת כולסטרול מוקפדת, כל אלה ישפרו את בריאות הלב וכלי הדם )המלצות עדכניות של איגוד הלב האמריקני (AHA) מתאריך 3 ביולי 2022]. מאז אמצע שנות ה-80 זמין טיפול עם סטאטינים המפחיתים רמת כולסטרול, המומלץ לאנשים עם סיכון גבוה של מחלת לב.
למרות ידע מצטבר זה, ישנן גישות שונות בתחום הבריאות הקרדיו-וסקולרית ושיטות התרפיה להפחתת רמת שומנים מזיקים בדם, מה שמאתגר קלינאים ומטופלים באשר למניעה ולהתנהלות במקרי מחלת לב (He וחב' ב-JAMA משנת 2021, ו-Leigh וחב' ב-Current Atherosclerosis Report משנת 2016).
בארה"ב, אפרו-אמריקנים נמצאים בסבירות גבוהה יותר למות ממחלת-לב מאשר לבנים לא-היספאנים, בעיקר בגלל אי-הקפדה ושליטה על גורמי-סיכון כמו השמנת-יתר, לחץ-דם מוגבר, עישון סיגריות ורמת כולסטרול גבוהה.
סקר רחב-ממדים של Saffar וחב' ב-American Journal of Management & Care משנת 2012, שכלל 11,411 מטופלים עם סוכרת שנמצאו במעקב של 10 שנים (1997-2007), הראה שלמרות שיעורים מוגברים של מדידות מחזוריות של כולסטרול (48-70% בקרב שחורים, לעומת 61-77% בקרב לבנים), ולמרות עלייה בשיעורי הטיפולים להפחתת רמת כולסטרול (23-56% בקרב שחורים, לעומת 33-61% בקרב לבנים), עדיין קיימת שונוּת בהתייחסות של שני המגזרים האתניים הללו להקפדה על רמת הכולסטרול "הרע" LDL, אל מתחת ל-100 מיליגרם/דציליטר, כאשר 59% מבין השחורים נמצאו בשנת 2007 שואפים למגבלת LDL זו, כאשר בין הלבנים בארה"ב, 76% מהנבדקים הקפידו על מגבלת ריכוז זו של LDL.
בסקירה מעניינת שהופיעה בחודש אוגוסט 2022 ב-JAMA, בחנו Aggarwal וחב' את המגמות בהתנהלות עם רמת ליפידים בקרב קבוצות אתניות שונות, על פי נתוני הסקר הלאומי של נתוני הבריאות והתזונה (NHANES) בארה"ב, בין השנים 2007 ו-2018.
מטרת מחקר זה הייתה לקבוע האם ריכוזי ליפידים בדם לאורך עשור שנים זה, עברו שינוי.
בניגוד לסקר של He וחב', שהתמקד בסך הרמה של כולסטרול, האנליזה של Aggarwal וחב' הקיפה את המגמות בהתנהלות עם רמות סך-כולסטרול, LDL-כולסטרול, HDL-כולסטרול וטריגליצרידים, כפי שבאה לביטוי בקרב שבטים וקבוצות אתניות שונות.
נושא אחר במחקר האמור האחרון, היה לבחון שינויים במגמות ההתייחסות למטופלים עם סטאטינים על מנת להפחית רמת סך-כולסטרול מתחת ל-200 מיליגרם/דציליטר. החוקרים מדווחים על שיפור ברמת סך-כולסטרול, כתוצאה משליטה מוגברת על רמת הליפידים כתוצאה מנטילת סטאטינים, זאת בעיקר בקרב אמריקנים ממוצא מקסיקני ומקבוצות היספאניות אחרות.
הסקר שנערך בקרב 33,040 מבוגרים מצא ירידה משמעותית ברמת סך-כולסטרול מ-197 מיליגרם/דציליטר בשנת 2007, ל-189 מיליגרם/דציליטר בשנת 2018). מגמה זו הייתה עקבית בקרב גברים ונשים בכל הקבוצות האתניות, פרט למבוגרים ממוצא אסייתי-לא היספאני. מגמת ירידה זו בקבוצות האתניות השונות הייתה דומה גם לגבי טריגליצרידים.
בניגוד לכך, הירידה ברמות כולסטרול-LDL הייתה משמעותית בלבנים לא-היספאנים ובאמריקנים ממוצא מקסיקני, אך לא הייתה משמעותית בקבוצות האתניות האחרות, כולל אסייתים לא-היספאנים, שחורים לא-היספאנים, ונבדקים היספאנים אחרים. במהלך תקופת המעקב, רמות כולסטרול-HDL עלו בלבנים לא-היספאנים, אך לא השיגו שינויים משמעותיים בקבוצות אתניות אחרות.
שיעורי הבקרה על רמת ליפידים בקרב נוטלי סטאטינים, היו נמוכים יותר בקרב נשים בהשוואה לגברים (70.8% לעומת 82.6%, בהתאמה).
תוצאות מחקר זה, מגבירים את הצורך בהגברת החינוך והקניית הידע בקרב קבוצות אתניות "חלשות" יותר, בעיקר בקרב אלה הסובלים מסוכרת, אלה עם היסטוריה של אירועים קרדיו-וסקולריים (כגון התקפי-לב, שבץ מוחי, או מחלה וסקולרית היקפית). באותם מטופלים המפתחים כאבי שרירים מטיפול בסטאטינים, או אלה בעלי סובלנות נמוכה לסטאטינים, יש להמליץ על טיפול עם ezetimibe או עם מעכבי .PCSK9.
היבט חשוב אחר אליו התייחסו Aggarwal וחב', היא ההטרוגניות בתוצאי מחלה קרדיו-וסקולרית בקרב אמריקנים ממוצא אסייתי או היספאני.
החשיבות מבחינת בריאות הציבור כדי לשפר התייחסות לגורמי סיכון בקרב קבוצות אתניות "חלשות", עשויה להפחית תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי-דם בארה"ב. יש לתת את הדעת להתייחסות הנמוכה יותר בקרב נשים כמו גם בקרב אוכלוסיות מיעוטים בכל הקשור לטיפול עם סטאטינים.
יש להגביר את הנגישות של נשים ובני מיעוטים אתניים לטיפולים המקובלים היום בתחום רפואת הלב. אין לקבל כמובן מאליו שאוכלוסייה לבנה לא-היספאנית, זוכה לפיקוח ומעקב רפואי מתקדם ביותר, ובשעת הצורך זוכה לטיפולים המתקדמים ביותר, באופן המפלה אותם לטובה בייחס לקבוצות אתניות נמוכות יותר.
היעד הידוע כ-Healthy People 2030 שהציב לעצמו ארגון הבריאות העולמי, על מניעה וטיפול במחלות לב ובשבץ מוחי, שם דגש מיוחד על אלה עם סוכרת או עם השמנת-יתר.
היעד לשנת 2030, מבקש להפחית את הרמה הממוצעת של כולסטרול מ-190.9 מיליגרם/דציליטר ל-186.4 מיליגרם/דציליטר, תוך כדי הפחתת רמת כולסטרול באוכלוסייה האמורה העומדת כרגע על 45% להפחתת רמת כולסטרול שתקיף 55% מאוכלוסייה זו.
ההנחיות של שני איגודי הלב האמריקנים (AHA/ACC) משנת 2013 הדגישו באופן מובהק על טיפול בסטאטינים בקרב אלה בסיכון גבוה לטרשת עורקים, יותר מאשר התרכזות רק על רמת הכולסטרול שלהם (stone וחב' ב-Circulation משנת 2014). אלה הראויים לטיפול בסטאטינים חולקו ל-4 קבוצות:
(1) אלה עם מחלה קרדיו-וסקולרית קלינית;
(2) אלה עם רמות כולסטרול-LDL בצום של 190 מיליגרם/דציליטר ומעלה ללא מחלה קרדיו-וסקולרית קלינית;
(3) אלה בגיל של 40-75 שנה עם סוכרת ורמות כולסטרול-LDL בין 70-189 מיליגרם/דציליטר;
(4) אלה עם סיכון מוערך של 7.5% לחלות במחלה קרדיו-וסקולרית.
ההנחיות של AHA/ACC משנת 2018, שמו דגש נוסף על טיפולים מעבר לאלה עם סטאטינים, עם תכשירים ההולכים ומתגלים עם הזמן.
אכן, בנוסף לתכשירים המקובלים והנמצאים בשימוש נרחב כגון סטאטינים, ezetimibe ומעכבי – proprotein convertase subtilisin–kexin type 9 (PCSK9), תכשירים חדישים נמצאים בפיתוח מתקדם למניעת מחלה קרדיו-וסקולרית.
Inclisiran, מולקולה קטנה בקטגוריה של interfering RNA מעכבת PCSK9, וניתן לטפל איתה רק פעמיים בשנה; תכשיר נוסף bempedoic acid המפחית רמת כולסטרול-LDL בשלב מאוחר יותר מאשר סטאטינים, והוא מיועד לאלה שאינם סובלניים לסטאטינים; Lomitapide ו-mipomersen המעכבים את angiopoetin-like 3 protein (או ANGPTL3) שנמצאו מפחיתים באופן חזק את רמת LDL במטופלים הומוזיגוטיים להיפר-כולסטרולמיה משפחתית; Obicetrapib המעכב את cholesteryl ester transfer protein(או CETP) (תרשים למטה).
תרשים עם התכשירים השונים להפחתת כולסטרול-LDL (על פי Nurmohamed וחב' ב-Journal of the American College of Cardiology משנת 2021).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
16/10/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
