צמד לא חמד: כאשר יתר לחץ דם וסוכרת חוברים יחד, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כאשר מכונת הגוף המופלאה מתחילה לחרוק, היא נוהגת להביע את מחאתה באופן שהוא לעתים מינורי, אך לדאבוננו ברבים מהמקרים כאשר מערכת עיקרית בגוף כושלת, היא מקרינה את כישלונה על מערכות נוספות, מה שנוהגים להגדיר כ"אפקט דומינו".

אכן, מעגלים רבים בגוף קשורים זה בזה ישירות או בעקיפין, באופן שכשל של מעגל אחד, יבוא לביטוי במחדל של מעגל אחר.

להמחשה של הדברים ניתן להביא את הרכיבים בגוף המפקחים על לחץ הדם וכנגדם את רכיבי הגוף המפקחים על רמת הסוכר בדם. נתונים אפידמיולוגיים שנאספו במשך למעלה מ-50 שנים בעולם כולו, מצביעים על נתונים משכנעים וכלל לא מעודדים על קשר כמעט גורדי בין סוכרת ויתר לחץ דם: כ-20% מהאנשים הסובלים מיתר לחץ דם סובלים גם מסוכרת, ולעומת זאת כ-80% אלה הסובלים מסוכרת לוקים גם ביתר לחץ דם.

מצג כלל לא סימטרי זה, מדגיש ביתר–שאת עד כמה גדול הסיכון ללקות ביתר לחץ דם אם אתם סובלים מסוכרת, מה שהופך עוד יותר קריטי בעולם בו מגיפת ההשמנה, והתסמונת המטבולית פוגעות בו במלוא העוצמה וממילא שיעורי הלוקים בסוכרת הולכים וגדלים.

כאמור, יתר לחץ דם שכיח יותר בשני סוגי הסוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת.

יתר לחץ דם בבני משפחה של חולה בסוכרת type 1, הוא גורם סיכון מובהק לפגיעה כלייתית, ואף טיפול ארוך טווח באינסולין לעתים קרובות מוביל לעלייה במשקל, שהוא כשלעצמו גורם סיכון ליתר לחץ דם. רוב הסובלים הן מיתר לחץ דם והן מסוכרת סובלים מסוכרת type 2, בעיקר כיוון שסוג זה של סוכרת שכיח פי-10 יותר מסוכרת type 1.

נתונים אפידמיולוגיים על התחלואה המשותפת של סוכרת ויתר לחץ דם:

כשמסכמים את הגורמים הפיזיולוגיים והגורמים "הסביבתיים" המשפיעים על לחץ הדם, עולים הנתונים הבאים.

לחץ הדם הוא באופן עקבי נמוך יותר בנשים מאשר בגברים בממוצע ב-2.7 מ"מ כספית; לחץ הדם גבוה יותר בנשים בגיל המעבר ב-2.8 מ"מ כספית; לחץ הדם הסיסטולי עולה בממוצע ב-1.2 מ"מ כספית בעליה בגיל כל 8 שנים; לחץ הדם עולה בממוצע ב-1.4 מ"מ כספית בכל עליה ב- BMI של 4 ק"ג/מ' בריבוע; לחץ הדם עולה בממוצע ב-1.3 מ"מ כספית עם כל עליה של 13 ס"מ בהיקף המותניים; לחץ הדם עולה בממוצע ב-1.7 מ"מ כספית עם כל עליה של 10 פעימות לב בדקה; לחץ הדם עולה בממוצע ב-1.0 מ"מ כספית במצבים של אי סיבולת לגלוקוזה/סוכרת; לחץ הדם עולה בממוצע ב-1.35 מ"מ כספית כתוצאה מעישון.

באנשים ללא סוכרת השכיחות של יתר לחץ דם לא מטופל קטנה אמנם בנשים בהשוואה לגברים אך זאת רק עד הגיען לטווח הגילים 55-64 שנים, כאשר בטווח גילים זה הסיכון ללקות ביתר לחץ דם מתאזן בין המינים.

אך במקרה של נשים סוכרתיות, לחץ הדם משתווה לזה של גברים בממוצע 10 שנים קודם לכן, בטווח הגילים של 45-54 שנים.

במטופלים עם סוכרת type 2, בגברים, באלה עם סיפור משפחתי, גיל מתקדם  

ו-BMI מוגבר, הם גורמי הסיכון הבלתי תלויים ליתר לחץ דם. ככל שמשך הזמן שהאדם לוקה בו בסוכרת הוא גדול יותר, כצפוי גדל סיכונו ללקות ביתר לחץ דם. לעומת זאת, ככל שתפקוד הכליות של חולה הסוכרת טוב יותר (מבוטא בערכים של קצב סינון גלומרולארי-GFR) כך יקטן הסיכון שלו ללקות ביתר לחץ דם.

 אשר חולה סוכרת סובל גם מיתר לחץ דם יגביר הדבר את התרחשות הסיבוכים המיקרו-וסקולאריים (רטינופתיה ואלבומינוריה) או המאקרו-וסקולאריים (אוטם שריר הלב או שבץ), זאת בהשוואה לחולי סוכר ללא יתר לחץ דם.

ניסוי RIACE או Renal Insufficiency And Cardiovascular Events שנערך בקרב 15,773 מטופלים איטלקיים עם סוכרת type 2 ב-19 מרכזים רפואיים בשנים 2007-8 ואשר התפרסם ב-2011 ב-Journal of Hypertension, הראה את הנתונים הבאים לגבי יתר לחץ דם:  

הסיכון ליתר לחץ דם בחולי סוכרת גדל ב-27% אם הנבדק הוא גבר, וסיכון זה גדל פי-2.0 אם יש סיפור משפחתי של יתר לחץ דם. כל 10 שנות חיים מוסיפות 70% לסיכון ליתר לחץ דם בסוכרתיים, וכל עלייה של 5 ק"ג/מ' בריבוע ב-BMI מגבירה בהם ב-75% את הסיכון ליתר לחץ דם.

נתון מעניין העולה מסקרים אפידמיולוגיים רבים מצביע באופן עקבי על כך שהשכיחות של יתר לחץ דם בחולי סוכרת יורדת עם הגיל, והיא נוטה להיות יותר רלוונטית בנשים מעל גיל 70 שנה מאשר בגברים בגילים אלה.

נתון אחרון זה ניתן לייחס לשתי התרחשויות הפועלות בד בבד: חלק מהמטופלים עם סוכרת ויתר לחץ דם, בעיקר בקרב גברים, כבר נפטרו כאשר סקרים אלה נערכו, וכן אולי כיוון שיתר לחץ דם כרוך בסוכרת ולהיפך בקבוצת הגיל הצעירה יותר של גברים, מאשר בגיל המתקדם יותר. מחקר שנערך בישראל על מדגם של 10,000 גברים, הצביע על כך שלחץ דם סיסטולי היה גורם מנבא מובהק של סוכרת type 2 בעיקר בקבוצת הגיל של 40-49 שנה, באופן בלתי תלוי ב-BMI או במחלת כלי-דם היקפיים.

כידוע סוכרת ויתר לחץ דם הם שני גורמי סיכון חזקים לתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולארית, וכמובן שמשו מוקד התייחסות במחקר Framingham ובתובנות שהוליד מחקר מכונן זה.

במדגם המקורי של סקר Framingham, זה שפורסם בשנים 1952-1974, נקבע שהסיכון של אנשים עם סוכרת ללקות במחלה קרדיו-וסקולארית  היה גדול פי-.03 מזה של אנשים ללא סוכרת, ובפועל נמצא אז ש-8.1% מהסוכרתיים בסקר לקו במחלות כלי-דם ולב. לעומת נתונים אלה על "הדור הראשון" של נבדקי Framingham, נמצא בסקרי ההמשך של מחקר זה על צאצאיהם של הנבדקים המוקדמים, בנתונים שנאספו בשנים 1975-1998, שחלה ירידה בסיכון של חולי סוכרת ללקות במחלה קרדיו-וסקולארית לערך הגדול פי-2.5 בהשוואה ללא

סוכרתיים,

כלומר, במהלך 4 העשורים שחלפו, הסיכון האישי ללקות במחלה קרדיו-וסקולארית קטן בקרב חולי סוכרת, אם כי בפועל התחלואה הכוללת הקרדיו-וסקולארית באוכלוסייה שמייחסים אותה לסוכרת עלתה משמעותית.

כאשר בחנו באופן מדוקדק את שני המדגמים שהשתתפו ב-2 מחקרי Framingham המתוארים, נמצא שמשתתפי המחקר שהיו כבר עם יתר לחץ דם בזמן שאובחנה בהם סוכרת, סבלו מיותר אירועים קרדיו-וסקולאריים והיו בעלי שיעורי תמותה גבוהים יותר מכל-הסיבות (all-cause mortality), בהשוואה למשתתפי המחקר עם סוכרת אך ללא יתר לחץ דם. למעשה, לאחר התאמה לגורמים קליניים מִשתנים  דמוגרפית, יתר לחץ דם היה כרוך בעליה של 72% בסיכון לתמותה מכל-סיבה, ולעליה של 57% בסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית כל שהיא בקרב חולי סוכרת.

נראה שהעלייה המשמעותית בתחלואה ובתמותה בפלח האוכלוסייה הלוקה בסוכרת כמו גם ביתר לחץ דם, נובעת בחלקה מהקושי המוּבנֶה לשמור על איזון אופטימאלי של רמת לחץ הדם בחולי סוכרת.   

פתו-פיזיולוגיה של התרחשות בד בבד של סוכרת ויתר לחץ דם:

כידוע, סוכרת type 2 מאופיינת על ידי עמידות להורמון אינסולין, מה שגורם בהמשך לאי-תפקוד של תאי β בלבלב. יתר לחץ דם מאופיין על ידי עליה בתנגודת של כלי הדם ההיקפיים ולאי-תפקוד של תאי האנדותל בדופן כלי הדם. מסתבר שתרחישים פתו-פיזיולוגיים אלה קשורים ביניהם במספר נקודות השקה.

השמנת יתר, או מה שמוכר כ-obesity, היא הגורם הסיכון המשמעותי ביותר התורם הן להופעת סוכרת type 2 והן ליתר לחץ דם. אגירת שומן באזור המותניים, כאשר היא נמדדת כהיקף המותניים או כיחס של היקף המותניים לבין היקף הירכיים, ואמנם מחקרים רבים מצביעים עליו כעל מדד סיכון אמין ליתר לחץ דם.

שיקולים תיאורטיים על ההימודינאמיקה של השמנת-יתר, כמו גם ניסויים קליניים, מצביעים על כך שהשמנת-יתר כרוכה בהגדלת נפח הדם. לכן ההשפעה של יתר משקל על לחץ הדם נגרמת מהגדלת תפוקת הלב וקצב הלב. 

פגם משותף אחד לסוכרת type 2 וליתר לחץ דם מסיבה לא מזוהה מה שמוגדר

כ-essential hypertension, היא העמידות לאינסולין. סוכרת מסוג 2 מתפתחת בדרך כלל בגיל מבוגר, מעל 30-35, ולרוב היא קשורה להשמנה בעיקר באזור הכרס: ככל שאדם שמן יותר כך גדל הסיכון לפתח סוכרת.

החל משנות ה-80 ניכרת הופעת סוכרת type 2 גם בילדים, תופעה שלא הייתה מוכרת אך לפני שני דורות. גם התפתחות תחלואה זו נכרכה להשמנה הולכת וגוברת בקרב ילדים.

מצב של טרום-סוכרת מתאפיין ברמות סוכר תקינות או גבוליות בדם. אך בטרום סוכרת אנו מזהים כבר רמה גבוהה של האינסולין בדם, וזו מאפשרת לשמור על רמה סוכר תקינה בדם.

מצב של עליה מתמשכת ברמת האינסולין אחראי לתופעת העמידות לאינסולין, כלומר ירידה ברגישות של הרקמות לאינסולין, באופן שאינסולין אינו מסוגל יותר לבצע את תפקידו העיקרי בהחדרת הסוכר לתאים.

מצב זה מבשר הופעת סוכרת, והוא מהווה גם גורם סיכון משמעותי למחלות לב וכלי דם. בנוסף, היפר-אינסולינמיה גורמת לעליה הדרגתית במשקל, גם אם מקפידים על דיאטה ועל פעילות גופנית סדירה, שכן היפראינסולינמיה מגבירה את התיאבון ואף את התשוקה לדברי מתיקה.

נמשיך ונדון בנושא של טיפולים במצב משולב של סוכרת ויתר לחץ דם במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע