חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

צליעה לסירוגין (intermittent claudication) תסמונת מכאיבה ואף תמרור אזהרה מפני אירוע-לב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

צליעה לסירוגין (intermittent claudication) תסמונת מכאיבה ואף תמרור אזהרה מפני אירוע-לב

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

תופעת הצליעה לסירוגין בהחלט אינה נדירה: היא מתרחשת בכ-0.6 עד 1.0% באוכלוסיה ושכיחותה עולה באופן משמעותי עם הגיל, באופן שכמעט חמישית מאלה מעל גיל 65 סובלים ממנה. יתרה מכך, כתוצאה משינויים דמוגרפיים דווקא במדינות המפותחות, שכיחות צליעה לסירוגין צפויה אף לעלות בשנים הקרובות. למעשה מבטאת תסמונת זו התראה על כך שעורק הרגל נעשה צר בהדרגה בגין תהליכי טרשת עורקים, וכך בשעת פעילות גופנית מופיעה תחושת כאב, התכווצות או התעייפות של שרירי הסוֹבֶך (calf) בשוֹקיים, אם כי לעתים פחות מזומנות גם בירך, בכף הרגל או אף בעכוז בהתאם למיקומו של העורק המוּצר. בדרך כלל ניתן להפיג תסמונות מציקות אלה המופיעות בעת הליכה מהירה או טיפוס במדרון תלול, על ידי מנוחה קצרה של דקות מעטות, אך אם תתחדש ההליכה או המאמץ הכרוך בה, ישוב ויתחדש הכאב.

בעקרון, הצרת העורקים עלולה להתרחש גם בזרועות , ולפיכך מאמץ של אלה יגרום גם בהן לתחושת כאב, המתפוגגת לאחר מנוחה. הסיבה המיידית לצליעה לסירוגין היא אי-ספיקה (איסכּמיה) של השריר, שאינו מקבל את אספקת החמצן על ידי העורק המזין אותו, כתוצאה מהצרת או אף חסימת עורק זה. כאמור ברוב המקרים מדובר בכאבים בשריר הסובך בשוק, שריר דו-ראשי המפעיל את כיפוף הברך בקצהו העליון ואת כיפוף כף הרגל, בקצהו התחתון, ולכן גם מוכר בלשון העם כשריר התאומים. מעבר למוּגבּלוּת הפיזית העלולה לנטרל רבים עד כדי הפסקת עבודתם וירידה באיכות חייהם, יש לאלה עם תסמונת זו סיכון מוגבר משמעותית לתמותה מוקדמת. לכן מפתיעה ומחייבת חינוך והתרעה, התופעה שרבים מאוד מאלה הסובלים מתסמונת זו אינם מוּדָעים לה, או נוטים להתעלם ולהדחיק אותה, מתוך התייחסות אליה כאל “התכווצות שריר ברגל” שכל כולה מבטאת מאמץ מוגזם, והפתרון לפיכך הוא בפרקי מנוחה יותר קצובים. לפיכך, הרופא המטפל מתוודע למצוקה זו הקיימת משכבר, רק בדיעבד כאשר הוא מתחקר את המטופל לאחר אירוע לב, או קרדיו-וסקולארי אחר. אכן, לעתים “מדרום תיפתח הרעה”.

ברוב המקרים תסמונת זו נגרמת כאמור כתוצאה מתהליכים מתקדמים של טרשת עורקים (atherosclerosis). עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר לטרשת עורקים היקפיים ולצליעה לסירוגין, בהגבירו את הסיכון למצב זה פי-3 בממוצע. מאמר מצוטט משנת 1997 בכתב העת Circulation, ששאב נתונים ממחקרFramingham המפורסם שהצטברו מאז 1948, הראה קשר ישיר ומובהק בין דרגת העישון והופעת צליעה לסירוגין. גורמי סיכון חשובים אחרים הם גיל מתקדם, סוכרת (מגבירה הסיכון פי-2.9 בממוצע), יתר לחץ-דם (מגביר סיכון פי-2.0), רמת כולסטרול מוגברת (מגבירה הסיכון פי-1.5) ורמת הומוציסטאין מוגברת (מגבירה הסיכון פי-2.3). באנשים צעירים יותר צליעה לסירוגין עלולה לעתים להיגרם אפילו כתוצאה ממאמץ-יתר קיצוני ומתמשך כמו למשל ברוכבי-אופניים מקצוענים.

האבחון של צליעה לסירוגין מבוססת על ההיסטוריה הקלאסית של כאב מהתכווצויות שרירים הנגרמת אחר דרגת מאמץ מסוים באופן עקבי, ואשר מתפוגג במהירות יחסית בעקבות מנוחה. אך יש כמובן עוד מצבים וסיבות העלולים להוליד כאבים דומים באופן שיש להבחין ביניהם. לדוגמה, לחץ או דחיסה על שורש עצב יגרום כאב ברקמה המעוצבבת, וכאשר חולייה מותנית בעמוד השדרה חורגת או נפגעת באופן שהיא לוחצת על שורש עצב הנָשֶה (sciatic nerve) ייגרם כאב ברגל. יש לציין שהכאב מסיבה של דחיסה מותנית של שרשי עצבים בדרך כלל נוטה להיות מוקרן אל חלק הרגל האחורי והוא מוגדר ככאב דמוי קריעה או תלישה, וניתן להפיגו על ידי הישענות הרגל קדימה. כמו כן דלקת שגרונית של צוואר הירך, וצליעה או כאבי רגליים כתוצאה מניקוז והחזר לקוי של דם מוורידי הרגליים (venous claudication), עלולים להיות מתפרשים כתסמונת הצליעה לסירוגין מחסימה עורקית. הדרך לאבחן את התסמונת האמורה ולאתר חסימה עורקית מעבר לתלונה על כאבים אופייניים, היא על בסיס דופק היקפי מוחלש או שאינו מורגש כלל וכן על ידי איתור אוושה באזור הרלבנטי ברגל, אם כי לעתים יש כאלה עם צליעה לסירוגין בהם הדופק בעורק הרגל תקין ואין נשמעת אוושה. מדד מקובל הוא להשוות את לחץ הדם בקרסול לזה שבזרוע. באופן תקין, לחץ הדם בקרסול מהווה לפחות 90% בהשוואה ללחץ הדם בזרוע, ואם הוא יורד משמעותית מתחת ל90% (לעתים אף מגיע למחצית לחץ הדם בזרוע) מייחסים אותה להיצרות עורקית חמורה. יחד עם זאת, לחץ-דם תקין הנמדד בקרסול, אינו שולל את תופעת הצליעה לסירוגין. במקרה של היסטוריה המחשידה ממצא אחרון זה מבצעים את מדידת היחס בין לחצי הדם בזרוע ובקרסול בתנאים של פעילות גופנית מאומצת, ואז יש אמנם ירידה משמעותית כצפוי ביחס של לחץ הדם בקרסול בהשוואה ללחץ בזרוע, ובמקביל מתפתחים הכאבים ברגליים, ובמצטבר ניתן אז לאבחן את תסמונת הצליעה לסירוגין.

ניתן גם לאשש את אבחון התסמונת בעזרת בדיקת דופלר בגלי על-שמע (אולטרסאונד), כאשי הגלאי המוצמד לרגל מעל החסימה העורקית יכול להעיד על דרגת החסימה על בסיס שאון זרימת הדם. תיתכן גם מדידה בעזרת דופלר צבעוני על פיה ניתן להדגים דרגות זרימה שונות בעורק בצבעים משתנים. כמו כן ניתן לבצע הדמיה אנגיוגרפית של זרימה עורקית, על ידי הזרקה מוקדמת לעורק של חומר תנגודת האטום לקרני רנטגן, וכך ניתן ללמוד על קצב שפיעת הדם בעורק, ולאתר אזור חסום בו שניתן לפתוח בזמן אמת.

מהי הפרוגנוזה בהתרחשות של צליעה לסירוגין? מחקר שהתפרסם ב-2001 ב-Journal of Vascular Surgery בחן את התרחישים הקליניים העיקריים בקרב 2,777 גברים מאובחנים עם צליעה לסירוגין שהיו במעקב של 4 שנים בממוצע. התברר שבגברים במדגם זה נרשמה תמותה של 12% מדי שנה, כאשר 66% ממקרי מוות אלה נבעו ממחלת לב ו-10% כתוצאה משבץ מוחי. הצורך בטיפול לפתיחת כלי-דם (אנגיופלסטיקה) במאובחנים עם צליעה לסירוגין הסתכם בשיעור מצטבר של-18% מהמקרים ב-10 שנים, וב-1-7% מהמקרים היה אף צורך בקטיעת גפה מפאת תהליכי נמק חמורים באותו פרק זמן.
רק אחד מארבעה מאובחנים עם צליעה לסירוגין יזדקק לפעולות חודרניות של אנגיוגרפיה או התערבות טיפולית כלשהי כתוצאה מהתדרדרות בתסמינים. ככל שהמחלה מחריפה, יתקצר המרחק או המאמץ שניתן לבצע ללא חישת כאבים, כאשר אלה מתחילים בדרך כלל בכף הרגל, או בחלק השוק התחתון. לעתים הכאבים אפילו מופיעים בשעת שינה או מנוחה, ואז רצוי לעבור למצב ישיבה באופן שהרגליים במצב אנכי ולא אופקי. כאשר כף הרגל לוקה באופן קיצוני באספקת הדם אליה היא קרה ויש כהות תחושה בה. חסימה מלאה עלולה להביא לנמק רקמה מה שעלול להביא לצורך בקטיעתה.

מהו הטיפול במצבים של צליעה לסירוגין? אלה עם מחלת עורקים היקפיים הם בעלי אותו סיכון לתמותה מתחלואה קרדיו-וסקולארית כמו אלה עם רקע של מחלת לב כלילית (coronary). על כן, הטיפול בצליעה לסירוגין צריך להתנהל בשתי חזיתות: ראשית, הטיפול צריך להפחית את הסיכון ממחלת העורקים ההיקפיים על ידי הפחתת או סילוק הגורמים לה. שנית, הטיפול צריך להיות מכוון לשיפור תסמיני הצליעה. הב נסקור את גורמי הסיכון המשניים שניתן השפיע להחלישם או למנעם. א. הפסקת עישון מפחיתה את הסיכון של מחלות קרדיו-וסקולאריות, כאשר אלה עם מחלת עורקים היקפית מגבירים את תהליך טרשת העורקים עד כדי הצורך לקטוע חלקי גפה. מומלץ אם כן להתחיל בטיפולי גמילה מעישון על ידי תחליפי ניקוטין, Bupropion או nortriptyline. ב. תרופות נוגדות-טסיות דם (תרומבוציטים או platelets): נטילת משולבת של clopidogrel הידועה כ-Plavix ואספירין נמצאה מסייעת בהפחתת יצירת קרישי דם במטופלים עם צליעה לסירוגין. ג. סטאטינים המפחיתים רמת כולסטרול נמצאו משפרים את תסמיני הצליעה לסירוגין, על ידי שהם מגדילים את מרחקי ההליכה, ואת משך ההליכה נטולת הכאבים. ד. טיפול בסוכרת- כיוון ששכיחות חולי סוכרת גבוהה יחסית באלה עם צליעה לסירוגין, יש צורך בפיקוח הדוק וסקירה של כאלה שאובחנו עם צליעה לסירוגין, שמא הם חולי סוכרת. יש להקפיד על רמת סוכר בדם, בהקשר למחלה קרדיו-וסקולארית, אך מסתבר שרמת סוכר בדם משמעותית פחות דווקא בהקטנת הסיכון למחלת עורקים היקפית. ה. פיקוח על לחץ-דם: המלצות האיגוד הבריטי למניעת מחלות קרדיו-וסקולאריות הן הוא לשאוף ללחץ דם סיסטולי שיהיה נמוך מ-140 מ”מ כספית וללחץ דם דיאסטולי שיהיה נמוך מ-85 מ”מ כספית.

הטיפול המעשי בצליעה לסירוגין הוא במישורים מעשיים שונים:
א. פעילות גופנית- פעילות סדירה כגון הליכה של 30 דקות מדי יום, במידת האפשר. אם מופיעים כאבים בשעת תרגול זה, יש להפסיק בהליכה , לנוח מעט עד להפגת הכאבים ולחדש את הצעידה. תרגול זה נמצא משפר את תפקוד השרירים ומאיץ אספקת דם לשרירים. מומלץ על שינה כאשר הראש מוגבה מעל המיטה עד 15 או אף 20 ס”מ כדי להגביר את שיפוע הגוף בתנוחת השינה מה שימריץ זרימת דם לרגליים.
ב. טיפול תרופתי- מתן של cilostazol (שם מותג Pletal) משך 12 עד 24 שבועות משפר משמעותית את מרחקי ההליכה בהשוואה לפלצבו. אך תרופה זו גורמת לתופעות לוואי ככאבי-ראש, שלשולים ופעימות לב לא סדירות. יש התומכים במתן pentoxifylline (הידוע כאוקסיפרין) כתרופה המשפרת את אספקת חמצן לשרירים. תרופה אחרת, buflomedil, הידועה כמרחיבת כלי-דם, נוסתה בסובלים מצליעה לסירוגין, אך התוצאות אינן חד-משמעיות. גם ויטמין E וחומצות שומן מסוג אומגה-3 שהיו הממליצים עליהן לא הוכיחו עצמן כיעילות. נוגדי-סידן (חוסמי תעלות סידן), מונעים מעבר סידן לשריר הלב וכלי הדם, ובכך מרפים את כלי הדם ומורידים לחץ-דם, וכן מרפים את השרירים החלקים של כלי הדם, ועשויים לסייע במחלת כלי-דם היקפיים. לעומת זאת, חוסמי ביתא המפחיתים פעולת שרירים בלתי-רצוניים על ידי הפחתת השפעת אדרנלין, ומסייעים בעיקר לאלה עם חסימות בעורקים הכליליים בהאיטם את קצב הלב וצריכת החמצן שלו, עלולים להחמיר את התסמינים באלה הסובלים מחסימת עורקים ברגליים.
ג. אנגיופלסטיקה לפתיחת חסימות ברגליים: התהליך המכונה PTA או percutaneous transluminal angioplasty בו מוחדר צנתר דרך כלי דם וניתן לבצע בעזרתו הרחבה של עורק חסום, מקובל במקרים צליעה לסירוגין, אך הוא עדיין שנוי במחלוקת. בהמלצות איגוד הלב האמריקני משנת 2005 מזהירים לא לנקוט בהליך זה אלא אם כן המטופל לא הגיב למשטר של פעילות גופנית או לטיפול תרופתי, והוא סובל ממגבלה חמורה המונעת ממנו לתפקד בגלל המפגע העורקי ברגליים. אין די ראיות לכך שהליך ה-PTA משפר את מרחק ההליכה 6 חודשים מביצועו בהשוואה לאלה העוברים טיפול שמרני, וממילא שהוא משפר את איכות החיים. סקירה של מאגר הנתונים של Cochrane משנת 2002 מצביעה על כך שאין מספיק ראיות ששתילת תומכן (stent) בעורק החסום משפרת מדדים תפקודיים בהשוואה להליך של פתיחת החסימה בעזרת בלון בלבד. האגודה הטרנסאטלנטית בתחום זה ממליצה לבצע הליך חודרני זה רק במטופלים עם חסימה בודדת (שאורכה אינו עולה על 3 ס”מ) בעורק הכֶסֶל (iliac artery) החיצוני. עורק זה היוצא מאב העורקים בחלק הבטן התחתון מספק דם לרגליים. קטע עורק אחר בו מקובל לבצע אנגיופלסטיקה והחדרת תומכן הוא המקטע ה-femoropopliteal הנושק לברך, כאשר מתגלה בו היצרות או חסימה הקצרות באורכן מ-5 ס”מ.
ד. ניתוחי עורקים ברגליים: באלה שחסימת עורק ברגל היא בדרגת חומרה כזו בהם אנגיופלסטיקה כבר לא תביא לתשובה מספקת, והם סובלים מנכות של ממש בגין מגבלות התנועה שלהם, יש לשקול את הפתרון הניתוחי ההולם. נתונים ממאגר הנתונים של Cochrane משנת 2000 מראים שניתוחים מסוג זה משפרים את התפקוד בטווח של 12-24 חודש, אם כי לאחר 4 שנים מהניתוח חלק מהשיפור הנצפה בטווח הזמן הקצר עלול להיעלם.
ה. מאמצים נמשכים בפיתוח תרופות חדשות לטיפול במחלת עורקים היקפיים בעיקר על ידי גרימת נסיגה לתהליך יצירת הטרשת העורקית. אחת הגישות החדשניות ביותר כוללת את DG041, שהוא נוגד יעיל של הקולטן (רצפטור) לפרוסטגלנדין E2, ובכך הוא מחליש בין היתר את תהליך איגור (aggregation) טסיות הדם (תרומבוציטים) ובכך מפריע לתהליך יצירת טרשת העורקים.

אין ספק שכמו במפגעי כלי-דם אחרים, ולעתים כאלה הנוגעים ישירות ללב, חסימות בכלי הדם ברגליים הן תהליך חמור, מכאיב ומעל לכל מצביע על בעיה וסקולארית שיש לטפל בה בהקדם כדי למנוע החמרתה. אך עוד לפני שמגיעים לשלב החמור המצריך טיפולים תרופתיים וכירורגיים ממושכים ולא קלים, תמיד יש לשנן וליישם עקרונות יסוד של אורח-חיים בריא: עישון, תזונה לא נכונה, ואי פעילות גופנית הם שלושת האויבים הגדולים של כלי הדם שלנו. ואם נימנע משלישיית משחרים-לטרף אלה, ניטיב עם כלי הדם שלנו בכלל, ועם אלה ברגליים בפרט.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים