פרפור פרוזדורים – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל (בדימוס) המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

סיכום של נוגדי-קרישה המשמשים למניעת תסחיף פקקתי במטופלים עם AF (על פי Gutierrez ו-Blanchard ב-American Family physician משנת 2016):

א) Apixaban (שם מותג Eliquis) שהוא מעכב של Factor Xa, ומעכב חזק של P-glycoprotein, ומעכב או משרה חזק של ציטוכרום P450.
ניתן במינון של 25 מיליגרם פעמיים ביום למטופלים עם שניים או יותר רמות קראטינין של למעלה מ-1.5 מיליגרם/דציליטר, למטופלים בני 80 שנה ומעלה, או לאלה השוקלים פחות מ-60 ק"ג. טיפול זה מתחיל להיות מורגש לאחר 3-4 שעות מהטיפול, ויש לתכשיר זה תקופת מחצית חיים של 8-15 שעות. הטיפול עם apixaban אינו הפיך.

ב) Dabigatran (שם מותג Pradaxa) שהוא מעכב ישיר של תרומבין ומעכב חזק של P glycoprotein במטופלים עם פגיעה בתפקוד הכלייתי. ניתן במינון של 150 מיליגרם פעמיים ביום, במקרים של פינוי קראטינין של 15-30/דקה/1.73 מ2 (שהוא 0.25-0.50 מ"ל/שנייה/מ2).
הטיפול מתחיל להיות מורגש לאחר 1-2 שעות, ויש לו תקופת מחצית חיים של 12-17 שעות. פעילות התכשיר הפיכה. טיפול זה אינו מומלץ במקרים של פינוי קראטינין הנמוך מ-15 מ"ל/דקה/1.73מ2.

ג) Edoxaban (שם מותג Savaysa) שהוא מעכב של פקטור Xa, ניתן במינון של 60 מיליגרם אחת ליום, או 30 מיליגרם אחת ליום, אם פינוי קראטינין הוא 15-30 מ"ל/דקה/1.73מ2. מן תחילת הפעילות 1-2 שעות, וזמן מחצית חיים של 10-14 שעות. פעילות התכשיר אינה הפיכה. טיפול זה אינו מומלץ אם פינוי קראטינין נמוך מ-15 מ"ל/דקה/1.73מ2. אין להשתמש בתכשיר זה בתסמונת Child Pugh Class B, או במחלת כבד אם פינוי קראטינין גבוה מ-95 מ"ל/דקה/1.73מ2.

ד) Rivaroxaban (שם מותג Xarelto) מעכב של Factor Xa, ניתן במינון של 20 מיליגרם אחת ליום, או 15 מיליגרם אחת ליום, אם פינוי קראטיניןמ הוא 15-50מ"ל/דקה/1.73מ2. התכשיר מתחיל לפעול 2-4 מנטילתו, ותקופת מחצית החיים שלו 5-9 שעות. פעילות התכשיר אינה הפיכה. אינו מומלץ במקרים של פינוי קראטינין הנמוך מ15 מ"ל/דקה/1.73מ2.

ה) קומאדין שהוא אנטגוניסט של ויטמין K, המעכב את הסינתזה של פקטורים IX, VII, II ו-X וחלבונים C ו-S. המינון מגוון ונקבע על יד ערך INR, הזמן שלוקח לתכשיר להשפיע הוא 72-96 שעות, ותקופת מחצית החיים שלו 40 שעות. פעילות התכשיר הפיכה.

בחירת מטופלים עם AF שהתרחש פחות מ-48 שעות ולפיכך בעלי סיכון נמוך יותר של פקקת בפרוזדור השמאלי, או אלה עם מצבים של אי-ספיקת לב מחמירה, תסמונת כלילית חריפה, תת לחץ-דם או עם שבץ מוחי חריף, יכולים להיוושע מטיפול פרמקולוגי דחוף או מ-cardioversion חשמלי.
במטופלים יציבים המודינמית, דחייה של cardioversion עד לאחר 4 שבועות של טיפול נוגד קרישה, אינו פחות ביעילותו מ-cardioversion מידי כדי לחזור למקצב סינוס (Pluymaekers וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2019).
יחד עם זאת, cardioversion דחוף אינו צריך להיות מעוכב במטופלים שאינם יציבים המודינמית (January וחב' ב-Journal of the American College of Cardiology משנת 2019, Lip וחב' ב-Chest משנת 2018 ו-Bruins וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review שנת 2018).

מחקרים מוקדמים יותר מצאו שאסטרטגית בקרה על המקצב, הייתה בעלת יתרונות דומים כזו של בקרת קצב של תמותה קרדיו-וסקולרית, שבץ או תמותה מכל סיבה (Van Gelder וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2002).
נתונים יותר עדכניים, מציעים ש-cardioversion תוך שנה לאחר אבחון AF, עשוי להפחית תמותה, בלי להגביר תופעות לוואי המחייבות אשפוז (Kirchhof וחב' באותו כתב עת משנת 2020). יתרה מכך, תכשירים נוגדי הפרעות קצב עשויים להפחית תחלואה קרדיו-וסקולרית, וכן תמותה במטופלים צעירים מגיל 65 שנה, בהשוואה לבקרה על המקצב (Chen וחב' ב-Journal of Intervention of Cardiac Electrophysiology משנת 2012).

תכשירים נוגדי הפרעות קצב class IC הכוללים flecainide ו-propafenone, אינם מותרים למטופלים עם מחלת לב איסכמית, עם מחלת לב מבנית, ועם מקטע פליטה נמוך של החדר השמאלי.
במהלך התחלת הטיפול בתכשירים אלה, מקטעי QRS חייבים להיות מנוטרים באופן רצוף. תכשירים נוגדי הפרעות קצב Class III, הכוללים sotalol ו-dofetilide, יכולים להאריך מקטע QT, ולגרום ל-torsades de pointes. תרחיש זה (בעברית פיתול השנתות) הוא סוג של טכיקרדיה חדרית המאופיין גם בירידה בלחץ דם עורקי, שיכול לגרום להתעלפות.
אף על פי שזוהי הפרעת קצב נדירה, היא יכולה להיגרר לפרפור חדרים, שבלי התערבות רפואית יגרור מוות מידי. מטופלים חייבים להיות מנוטרים באשפוז על המנונים של התכשירים האמורים.
יש לחזור על ה-ECG לפחות אחת ל-6 חודשים. חוסמי βה וחוסמי תעלות סידן אמורים להינתן בזהירות כאשר הם נלקחים במקביל עם נוגדי הפרעות קצב class III. תפקוד כליות ורמות אשלגן ומגנזיום צריכים להיות מנוטרים בכל המטופלים הנוטלים תכשירים נוגדי הפרעות קצב.

מהו הטיפול ההתחלתי בפרפור פרוזדורים?

מטופלים שאינם יציבים המודינמית, כולל אלה עם אי ספיקת לב מחמירה, אמורים לעבור הערכה ולהיות מטופלים בדחיפות לתמיכה בדרכי האוויר ותמיכה בלחץ הדם {Contecha וחב' ב-JAMA משנת 2020).
רוב המטופלים היציבים המודינמית אמורים להיות מטופלים עם אנטי-קואגולנטים (Prasithumicum וחב' ב-Archives of Cardiovascular Disease משנת 2021, Olshansky וחב' ב-Journal of American College of Cardiology משנת 2004, Van Gelder וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2002).
מטרות הטיפול הן לפקח על תסמינים ולמנוע תרומבו-תסחיפים ותחלאה ארוכת טווח בתוצאה מטכיקרדיה.
התייחסות לגורמי סיכון כגון obesity, הפסקות שינה, יתר לחץ-דם, סוכרת, וצריכת אלכוהול, עשויות להפחית איפזודות ותסמינים (Chung וחב' ב-Circulation משנת 2020, Abed וחב' ב-JAMA משנת 12013, ו-Voscoboinik וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2020).

איזה מטופלים מועמדים טובים לטיפול פרמקולוגי או חשמלי?

בקרת קצב עשויה להיות מועדפת במקרים של חוסר יציבות המודינמית, במטופלים צעירים יותר, ובאלה עם משך קצר יותר של AF, עם מקטע פליטה מופחת, ובאלה עם תסמינים עיקשים למרות טיפול עם בקרת קצב.
היפוך חשמלי או Cardioversion, עשוי להיות ראוי כטיפול קו-ראשון של בקרת קצב. מדובר בהליך רפואי המשמש להחזרת קצב לב לא סדיר לנורמה, אצל אנשים עם סוגים מסוימים של פעימות לב לא סדירות, המכונה גם הפרעות קצב. ההליך כולל מתן שוק חשמלי Shock electrical מבוקר ללב, המסייע לאפס את קצב הלב בחזרה לקדמותו.
ניתן לבצע היפוך חשמלי כפרוצדורה אמבולטורית, וברוב המקרים היא מתבצעת במקביל למתן חומרי הרגעה וסידציה, כדי למזער את אי הנוחות למטופל.

תכשירים אנטי-אריתמטיים class C, הכוללים flecainide ו-propafenone, אינם מותרים במטופלים עם מחלת לב איסכמית, עם מחלת לב מבנית, ועם מקטע פליטה מופחת.
בעת התחלת הטיפול עם תכשירים אלה, מקטע QRS אמור להיות מנוטר באופן מתמשך.
תכשירים אנטי-אריתמטיים class III, הכוללים sotalol ו-dofetilide, יכולים להאריך את מקטע QT ולגרום ל-torsade de pointes. מטופלים מאושפזים חייבים להיות מנוטרים לאחר קבלת 5 מינונים ראשונים של תכשירים אלה.
בדיקת ECG אמורה להיות חוזרת על עצמה לפחות אחת ל-6 חודשים. חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן אמורים להינתן בזהירות, כאשר הם ניתנים ביחד עם תכשירים אנטי-אריתמטיים class III כתוצאה מהשפעה מוגדלת של תרופות בקצב לב מופחת. תפקודי כליות, ורמות אשלגן ומגנזיום אמורים להיות מנוטרים בכל המטופלים הנוטלים תכשירים אנטי-אריתמטיים.

Amiodarone הוא התכשיר האנטי-אריתמטי השכיח ביותר בארה"ב, למרות שהוא נחשב תכשיר קו-שני בגלל מספר תופעות לוואי, הכוללות טוקסיות לכבד ולריאות, להפרעות בתפקוד התירואיד, ולרגישות בעור.
באלה המטופלים עם amiodarone למשך תקופה ארוכה מ-3 חודשים, בדיקות ECG, ותפקודי תירואיד, כבד וריאות, רדיוגרפיה של החזה, ובדיקות ריאות ואופטלמולוגיה, צריכות להתבצע אחת ל-6 עד 12 חודשים.
מנה אחת שלpropafenone או של flecainide צריכה להינתן עם הופעת תסמינים, למטופלים עם אפיזודות בלתי תדירות של AF פרוקסיסמלי (Bhatia וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2018, Tseng באותו כתב-עת משנת 2021 ו-Zimetbaum ב-Circulation משנת 2012).

איזה היסטוריה קלינית א-תסמינית מרמזת ל-AF:

מטופלים רבים עם AF הם א-תסמיניים, אך אחד התסמינים השכיחים ביותר הם דפיקות לב (palpitations (Andrade וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2021).
תסמינים שכיחים נוספים כוללים קוצר נשימה, עייפות, טשטוש, וכאבי חזה). כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות הסיק שאין די ראיות לנזקים או לתועלת של סקירת AF במבוגרים א-תסמיניים מעל גיל 50 שנה תוך ביצע ECGאו בדיקת Holter או קביעת לחץ-דם.
סקירת Cochrane הראתה שבדיקה סיסטמתית של כל המטופלים על ידי ECG ובדיקת דופק, יעילים במטופלים בני 65 שנה ומעלה.