חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פרפור פרוזדורים: הפרעת קצב של פרוזדורי הלב הפוגעת בתפקודו ומהווה סכנה לשבץ מוחי,חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

קצב הלב נשלט על ידי אותות חשמליים
המועברים בתוך הלב ומסייעים לו בהעברת הדם בין פרוזדורי (עליות) הלב ובין חדריו.
בפרפור פרוזדורים משתבשים אותות חשמליים אלה בפרוזדורי הלב מה שגורם בהם לפרפור או
רעד. 
כצפוי, פרפור פרוזדורים משבש את זרימת הדם מחללי הלב העליונים (פרוזדורים) אל
חלליו התחתונים (חדרים), מה שעלול לגרום להיווצרות קרישי דם קטנים בדופן
הפרוזדורים כאשר אוזנית הפרוזדור השמאלי היא האתר המועד לפורענות מבחינת הצטברות
קרישי הדם בה.
קרישי דם קטנים אלו, עלולים להתנתק מנקודת אחיזתם, להגיע עם זרם הדם למוח, ולגרום
בו לחסימת כלי-דם מוחיים ולחסר אספקת חמצן לאזורי המוח השונים, מה שעלול לגרום
לאוטם ולשבץ מוחי. 
פרפור פרוזדורים הוא תרחיש הפרעת קצב הלב השכיח ביותר. הוא מחמיר את אי-ספיקת הלב,
ומגביר את התמותה בקרב אלה עם אוטם שריר הלב ומהווה גורם סיכון בלתי-תלוי לתמותה (
Wang וחב’ ב-Circulation משנת 2003, Pedersen וחב’ ב-European Heart Journal משנת 2006 ו-Vidaillet וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2002).

ממצאי המפתח ברשמת א.ק.ג. המצביעים על פרפור
פרוזדורים הם כדלהלן: חסר של גלי
P
והחלפתם בגלים פיברילטוריים; שפעול בלתי יציב של חדרי הלב בקצב בלתי סדיר ומהיר
(בדרך כלל 90-170 פעימות לדקה), וקומפלקס
QRS
צר, אלא אם כן קיימים בעת ובעונה אחת אי-סדירויות אחרות בהולכה החשמלית.
שפעול סימפתטי כתוצאה מעליה ברמות נוראפינפרין או פארא -סימפתטי, עלול לגרות או
להחמיר את פרפור הפרוזדורים על ידי קיצור שלב הדה-פולריזציה הידוע גם כפרק הזמן
הרפרקטורי. פרפור פרוזדורים נובע ממספר תהליכי מחלה, כאשר לכל אחד מהם פרוגנוזה
שונה.

פרפור פרוזדורים משפיע על כ-1 מתוך 100
אנשים בישראל ועל כ- 10% מאוכלוסיית המבוגרים מעל גיל 75, מה שהופך אותו לאחת
מהפרעות קצב הלב השכיחות ביותר בקרב מבוגרים.
מטה אנליזה נרחבת ביותר של
Odutayo
וחב’ אנשי אוניברסיטת אוקספורד בבריטניה ב-
British Medical Journal מחודש ספטמבר 2016, הקיפה
104 מחקרים ברמה גבוהה שכללו במקובץ 9,686,513 נבדקים מתוכם אובחנו 587,867 איש
ואשה עם פרפור פרוזדורים. ממדגם ענק זה הסתבר שפרפור פרוזדורים הגדיל את הסיכון
לתמותה מסיבה כלשהי ב-46%, הגדיל את הסיכון לתמותה מתחלואה קרדיו-וסקולארית
ב-103%, הגדיל את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולאריים משמעותיים ב-96%, הגדיל את
הסיכון לשבץ-מוחי ב-142%, הגדיל את הסיכון לשבץ על רקע איסכמי ב-133%, הגביר את
הסיכון לשבץ על רקע לא-דימומי ב-100%, הגביר את הסיכון למחלת לב איסכמית ב-61%,
הגביר את הסיכון למוות מדום לב ב-88%, הגביר את הסיכון לאי-ספיקת לב (
heart failure) ב-399%, הגדיל את הסיכון למחלת כליות
כרונית ב-64%, והגדיל את הסיכון למחלת עורקים היקפיים ב-31%.  

כאשר מדובר במטה-אנליזה המסכמת ומנתחת 104
ניסויים קליניים כאשר כמעט 10 מיליון מטופלים עם פרפור פרוזדורים נכללים בתוכם, מה
שיכול להיחשב כאחת המטה-אנליזות הגדולות ביותר בספרות הרפואית, מן הראוי להדגים
ולהדגיש בפני קהל הקוראים את הנקודה הבאה: ניסויים או מחקרים קליניים בעלי אופי
אפידמיולוגי בהם מנסים ללמוד את רמת הסיכון שמסב פרפור פרוזדורים להתרחשות של שבץ
מוחי, מחלת לב איסכמית או מוות, מניבים ספקטרום רחב של תוצאות על ידי קבוצות מחקר
שונות באוכלוסיות שונות. בפירוש אין מדובר במקשה אחת של תוצאה הזהה או אפילו דומה
בכל אותם שלל מחקרים. להדגמת הדברים נביא מתוך הסקירה המדוברת של
Odutayo המופיעה בימים אלה ב-British Medical Journal, שלושה תרשימים המדגימים
את הקשר בין פרפור פרוזדורים לבין שבץ מוחי, מחלת לב איסכמית ומתמותה מסיבה כלשהי.
ניתן לראות בשלושת התרשימים הללו מגוון רחב של תוצאות:

לדוגמה, בתרשים הראשון המבטא את הקשר בין פרפור
פרוזדורים לבין שבץ מוחי ישנם אפילו 2 מחקרים של
Stortecky וחב’ ו-Chopard וחב’ בקצה העליון של התרשים לפיהם פרפור
פרוזדורים אף משפר את הסיכוי “לא ללקות בשבץ מוחי” תוצאה שעומדת בסתירה
מוחלטת ל-64 מחקרים אחרים המופיעים בגרף זה בהם ניכרת ההשפעה השלילית של פרפור
פרוזדורים על ההיתכנות לתרחיש של שבץ מוחי, אך גם אלה אינם עשויים מקשה אחת, החל
ממחקרו של
Wolf לפיו פרפור פרוזדורים
מעלה רק ב-15% את הסיכון לשבץ מוחי וכלה במחקר של
Feng לפיו פרפור פרוזדורים מעלה את הסיכון לשבץ
מוחי פי-15.93, והאמת מתקבלת כתוצאה ממוצע של כל עשרות התוצאות והיא הצביע על
עלייה של 42% בהסתברות של שבץ מוחי באלה עם פרפור פרוזדורים  המוגברת ב-142%. וממצא זה נכון גם לגבי הפיזור הנרחב
של תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים בהם נבחנה השפעת פרפור פרוזדורים על מחלת לב
איסכמית, או על תמותה מסיבה כלשהי.

                     הקשר בין פרפור פרוזדורים
להתרחשות שבץ מוחי.

                                      הקשר בין פרפור פרוזדורים לתמותה
מסיבה כלשהי

 

                          הקשר בין פרפור
פרוזדורים ומחלת לב איסכמית

טיפול נוגד קרישה (אנטי-קואגולנטי):
טיפולים נוגדי קרישה הם חלק חיוני בהתנהלות
של פרפור פרוזדורים, והם מפחיתים באופן משמעותי את הסיכון של שבץ תסחיפי (
embolic stroke) אך מטבע הדברים מגבירים את הסיכון של דימומים.

למרות שהתועלת של טיפול נוגד קרישה עולה על הסיכון שבהופעת דימומים מטיפולים אלה
ברובם של המטופלים, האיזון העדין בין התועלת לנזק שבאנטי-קואגולציה ממשיך
להיות מאתגר.
משך שנים רבות הייתה מקובלת הערכה במדרג
CHADS2 להעריך את הסיכון לשבץ במטופלים עם פרפור
פרוזדורים.
CHADS2 כולל את הפרמטרים הבאים: C עבור Congestive Heart Failure או אי-ספיקת לב גדושה; H עבור hypertension או יתר לחץ-דם; A עבור age או גיל שמעל 75 שנה; D עבור diabetes mellitus או סוכרת; S עבור אירוע קודם של stroke או שבץ מוחי וכן, אירוע מוחי חולף (TIA) או תסחיף פקקתי (מוכפל ב-2).

טיפול התכשירים נוגדי-קרישה מומלץ במטופלים
עם מדרג
CHADS2 של 2 ומעלה, אלא אם
כן במקרה של המטופל הנידון יש ראיות משמעותיות לנזק של טיפול זה (
Gage וחב’ ב-JAMA משנת 2001).
בחמש השנים האחרונות נעשתה הערכה מחודשת שביאה לכך שמדרג
CHADS2 הוחלף על ידי המדרג CHA2DS2-VASc המבטא שינויים בהערכת הסיכונים היחסיים של
חלק מהפרמטרים הנכללים ב-
CHADS2
המקורי: שינויים אלה כוללים הכפלה פי-2 של גורם הגיל
Age מעל 75 שנה, ולאלה התווספו עוד 3 פרמטרים
המשמעותיים לסיכון לשבץ מוחי כמו
V
או
vascular disease כלומר מחלת כלי דם ידועה,
A או age
לאלה הנמצאים בקבוצת הגיל של 64-74 שנה, ו-
S
או קטגוריית
sex דהיינו המגדר הנקבי המועד
יותר לפורענות בנושא המדובר.
על פי שלושה מחקרים של קבוצות חוקרים המובילים בתחום (
Olesen וחב’ ב-Thrombosis & Hemostasis משנת 2012, Lip ב-American Journal of Medicine משנת 2011 ו-Mason וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2012 יש למדרג
המעודכן
CHA2DS2-VASc יתרון מובהק לעומת המדרג
הקודם.

אם כך, ניתן לסכם את מדרג CHA2DS2-VASc מבחינה חשבונית בדרך הבאה:

הסובל מאי-ספיקת לב גדושה Congestive heart failure = נקודה אחת.

הסובל מיתר לחץ-דם (Hypertension) = נקודה אחת.

מי שהינו בגיל גיל 75 שנה ומעלה (Age)  = 2 נקודות.

הסובל מסוכרת (Diabetes mellitus) = נקודה אחת.

מי שכבר חווה שבץ מוחי (Stroke) או אירוע מוחי חולף (TIA) או מתסחיף פקקתי = 2 נקודות. 

מי שסובל ממחלה קרדיו-וסקולארית, כמו התקף
לב קודם או מחלת עורקים היקפיים (
Vascular disease) = נקודה אחת.

מי שגילו בין 65-74 שנה (age) = נקודה אחת.

מי שהינה אישה (Sex category) = נקודה אחת.

ניתן אם כן לצבור במדרג זה 9 נקודות, שהוא
תרחיש נדיר ביותר, אך רבים המבוגרים בגילם לוקים בחלק מהתחלואות המופיעות במדרג
באופן שהם עלולים לצבור בקלות רבה מעל 2 נקודות, מה שמגביר את סיכונם ללקות בשבץ
מוחי. לכן לאחרונים מומלץ בהחלט להיות מטופלים בתכשירים נוגדי קרישה אלא אם
כן יש התוויות נגדיות חמורות במקרים אלה (
contraindications). כצפוי הכנסת חישוב הסיכון לשבץ-מוחי על
בסיס מדרג
CHA2DS2-VASc, הגדיל משמעותית את מספרם
של המטופלים האמוריים לטיפול אנטי-קואגולנטי, בהשוואה למספרם על בסיס המדרג הקודם
של
CHADS2.

נמשיך ונדון בפרפור פרוזדורים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים