חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פרפור פרוזדורים: הפרעת קצב של פרוזדורי הלב הפוגעת בתפקודו ומהווה סכנה לשבץ מוחי,חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

קיימים גם מכשירי הערכה דומים על מנת
להעריך את הסכנה של מטופל עם נוגדי-קרישה ללקות בדימום פנימי מסוכן (
Fang וחב’ ב-Journal of American College of Cardiology משנת 2011, Gage וחב’ ב-American Heart Journal משנת 2006 ו-Apostolakis וחב’ ב-Journal of American College of Cardiology משנת 2012). מדרג HAS-BLED כולל בתוכו את האלמנטים הבאים לגבי מי
שחווה: יתר לחץ-דם (
Hypertension), תפקוד כליות וכבד לא
תקינים (
Abnormal
kidney

&
liver function, שבץ-מוחי (Stroke), דימומים קודמים (Bleeding), אי-יציבות של ה-INR או Labile INR, גיל שמעל 65 שנה (Elderly), צריכת סמים ואלכוהול (Drugs & alcohol), כאשר כל אחד מהאלמנטים המצוינים תורם
נקודה אחת, ומי שצובר במדרג זה 3 נקודות ומעלה הוא בעל סיכון מוגבר לעבור
דימום כתוצאה מפרפור פרוזדורים במהלך השנה הקרובה (
Pisters וחב’ ב-Chest משנת 2010 ו-Roldan וחב’ ב-Chest משנת 2013).

הטיפול בקומאדין מפחית את הסיכון לאירועים
פקקתיים-תסחיפיים (
Aguilar וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2005 ו-Ruff וחב’ ב-Lancet משנת 2014).
אך יחד עם זאת יש לתרופה זו טווח טיפולי צר, הוא מגיב עם תרופות רבות אחרות וגם עם
מזון, ומחייב ניטור מתמיד של ה-
INR
אפילו כאשר המטופל מגלה הקפדה והיענות (
compliance) מושלמת לטיפול בקומאדין, המטופלים
בקומאדין נמצאים בתחום הטיפולי האופטימאלי רק ב-55-66% מפרק הזמן המתמשך של טיפול
זה (
Connolly וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2009 ו-Patel וחב’ באותו כתב עת משנת 2011).
מחקרים הראו שמתן קומאדין במינון נמוך (שהביאו לערך
INR של בערך 1.5) לאלה עם פרפור פרוזדורים, הוא
בעל יעילות נמוכה במניעת שבץ-מוחי.
אספירין לבדו, או בשילוב עם
clopidogrel
(שם מותג
Plavix), היא חלופה סבירה
למטופלים שאינם מסוגלים לשאת טיפול באנטי-קואגולנטים, או לאלה הנמצאים בסיכון נמוך
לעבור שבץ מוחי, דהיינו אלה עם סך של 0-1 נקודות במדרג 
CHA2DS2-VASc (על פי January וחב’ ב-Circulation משנת 2014 ו-Camm וחב’ ב-European Heart Journal משנת 2013).

כיום זמינים אנטי-קואגולנטים ישירים
הניתנים באופן פומי, הכוללים מעכבים ישירים של תרומבין ושל פקטור קרישה
Xa
(
Granger וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2011, Weitz וחב’ ב-Thrombosis & Hemostasis משנת 2010 ו-Giugliano וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2013).
היתרון העיקרי של 2 סוגי תכשירים אלה בהשוואה לקומאדין, כולל מינון קבוע
שלהם, חוסר אינטראקציה עם מזון הגוף, מספר מצומצם יותר של אינטראקציות עם תרופות,
ובעיקר האפשרות להימנע מהצורך הקבוע של ניטור השפעת התכשירים בעזרת בדיקה דוגמת
INR
יחד עם זאת תכשירים אלה יקרים הרבה יותר לשימוש ממושך, הקושי לבטל באופן דחוף את
השפעתן האנטי-קואגולנטית כמו במקרים שמחייבים ניתוח דחוף או במצבי חירום אחרים,
והחסר של בדיקות דם פשוטות בעזרתן ניתן לבדוק את רמת תכשירים אלה בדם.
יש לציין יחד עם זאת, שקיים כבר תכשיר (
antidote) בשם idarucizumab המבטל את פעילות התכשיר dabigartan (המעכב הישיר של תרומבין) על פי Pollack וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2015, ו-antidote בשם andexanet alfa לביטול מהיר של פעילות תכשירים המעכבים את
פקטור הקרישה
Xa, נמצאים בשלבי הפיתוח
האחרונים שלהם (
Siegal וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).

Dabigartan, התכשיר הפומי לעיכוב ישיר של
תרומבין יעיל באותה מידה כמו קומאדין למניעת שבץ-מוחי ותסחיפים סיסטמיים.
אמנם אירועי דימום משמעותיים בשימוש של
dabigartan נמצאו דומים לאלה בשימוש עם קומאדין, אך עם
מספר קטן יותר של דימומים תוך-גולגלתיים (0.30% לעומת 0.74% בשנה), אך עם מספר
גדול יותר של דימומי מעיים (1.51% לעומת 1.02% בשנה).
מעכבי פקטור
Xa כוללים את rivaroxaban (שם מותג Xarelto) ו-apixaban (שם מותג Eliquis) ו-edoxaban (שם מותג Savaysa). בהשוואה לקומאדין, rivaroxaban ו-edoxaban הם בעלי השפעה דומה במניעת שבץ-מוחי
ואירועים תסחיפים פקקתיים סיסטמיים, למרות שלשימוש ב-
edoxaban יש שיעור נמוך יותר של דימומים סיסטמיים. Apixaban עדיף מעט על פני קומאדין במניעת שבץ-מוחי
(1.27% לעומת 1.60% אירועים בשנה, ויש לו אף שיעור נמוך יותר של סיכון לגרימת
דימומים סיסטמיים (2.13% לעומת 3.09% בשנה).

השימוש בנוגדי קרישה פומיים אלה הוא בעל
סיכון נמוך יותר לגרום לדימום תוך-גלגלתי בהשוואה לקומאדין (0.6% לעומת 1.2% בשנה)  על
פי
Chatterjee וחב’ ב-JAMA Neurology משנת 2013, אך הם דורשים התאמת מינון
במטופלים עם מחלת כליות.
Steinberg
ו-
Piccini סכמו במאמר במשנת 2014 ב-British Medical Journal את התכונות הפרמקולוגיות
של קומאדין ושל נוגדי הקרישה הישירים האחרים הנצרכים באופן פומי, וראשית לכל יש
להדגיש שאף לא אחד מתכשירים אלה מומלץ למטופלים בדיאליזה או לאלה עם מחלת כליות
מתקדמת, לנשים בהיריון, או לאלה עם פרפור פרוזדורים על רקע של היצרות המסתם
האאורטלי או אי-ספיקה שלו, כמו גם אי

ספיקה של
המסתם המיטרלי או
אי ספיקה
של המסתם הטריקוספידלי.

התכונות הפרמקולוגיות של נוגדי קרישה
למניעת תסחיפים-פקקתיים במטופלים עם פרפור פרוזדורים:

קומאדין: אנטגוניסט של ויטמין K המעכב את הסינתזה של גורמי-קרישה II, VII,
IX, X,
וכן את
protein C ו-protein S. המינון אינדיבידואלי ומותאם ל-INR. הזמינות הביולוגית שלו בנטילה פומית היא של
100%, פרק הזמן החולף עד להשפעתו 72-96 שעות, תקופת מחצית חייו היא של 40 שעות
והשפעתו ניתנת להיפוך.

Apixaban: מעכב של פקטור Xa, שהמינון שלו כדלקמן: 5 מ”ג פעמיים
ביום, או 2.5 מ”ג פעמיים ביום במטופלים עם למעלה מ-2 מהתכונות הבאות: רמת
קראטינין בדם מעל 1.5 מ”ג/דציליטר, או גיל מעל 80 שנה או משקל נמוך מ-60
ק”ג.
זמינותו הביולוגית בנטילה פומית היא של 58%, חולפות 3-4 שעות עד לתחילת השפעתו,
זמן מחצית חייו 8-15 שעות, והשפעתו אינה הפיכה.

Dabigartan: מעכב ישיר של תרומבין שהמינון שלו כדלקמן:
150 מ”ג פעמיים ביום, או 75 מ”ג פעמיים ביום במטופלים עם פינוי קראטינין
של 15-30 מ”ל/דקה/1.73 מ2. לא מומלץ למטופלים עם פינוי קראטינין הנמוך מ-15
מ”ל/דקה/1.73 מ2.
בנטילה פומית זמינותו הביולוגית נמוכה יחסית, ועומדת על 3-7%, הזמן הנחוץ לתחילת
השפעתו 1-2 שעות, תקופת מחצית חייו 12-17 שעות, והשפעתו הפיכה.

Edoxaban: מעכב של פקטור Xa שהמינון שלו כדלקמן: 60 מיליגרם ליום; אך רק
30 מ”ג ליום אם פינוי קראטינין אינו עולה על 15-30 מ”ג/דקה/1.73 מ2. לא
מומלץ עם רמת פינוי קראטינין נמוכה מ-15 מ”ל/דקה/1.73מ2, או כאשר היא גבוהה
במיוחד (מעל 95 מ”ל/דקה/1.73 מ2).
הזמינות הביולוגית שלו בנטילה פומית 62%, נדרשת 1-2 שעות עד לתחילת השפעתו, תקופת
מחצית חייו 10-14 שעות, והשפעתו אינה הפיכה.

Rivaroxaban: מעכב של פקטור Xa  שהמינון שלו כדלקמן: 20 מ”ג ליום, או 15
מ”ג במטופלים עם פינוי קראטינין של 15-50 מ”ל/דקה/1.73 מ2. אינו מומלץ
לשימוש אם פינוי קראטינין נמוך מ-15 מ”ל/דקה/1.73 מ2.
זמינותו הביולוגית בנטילה פומית היא של 60%, הזמן הנדרש לתחילת השפעתו 2-4 שעות,
זמן מחצית חייו 5-9 שעות, והשפעתו אינה הפיכה.

הטבלה הבאה מסכמת את היתרונות והסיכונים של
התכשירים האנטי-קואגולנטים הפומיים 
הישירים החדשים (
Kovacs וחב’ ב-Journal of American College of Cardiology משנת 2015):


למרות שהשגרה הטיפולית הנוכחית היא להשתמש
בהפארין או בהפארין-קטן-מולקולארי כדי לגשר אנטי-קואגולציה כאשר מטופלים הצורכים
קומאדין זקוקים לניתוח או לפרוצדורה חודרנית, ניסוי קליני אקראי שנערך במטופלים עם
פ”פ שעברו ניתוח ונכללו בקבוצה של אלה עם סיכון נמוך עד ממוצע של דימומים,
מצא שמטופלים אלה היו בעלי תוצאות גרועות יותר אם השתמשו בטיפול מגשר, לעומת אלה
שהטיפול האנטי-קואגולנטי שלהם הופסק כליל בסמוך לניתוח.
מטופלים עם דרגת סיכון גבוהה מאוד של שבץ מוחי או של תסחיף פקקתי או אלה העוברים
ניתוח לב, ניתוח עמוד שדרה או ניתוח תוך גלגלתי לא נכללו בניסוי זה (
Douketis וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2005).

גורמי סיכון:
לרוב, פעימות (pulses) חריגות נוצרות עקב לייפת של שריר
הפרוזדורים

-fibrosis) –הצטלקות ועיבוי של רקמת חיבור) והתרחבות
הפרוזדורים שיכולה להיגרם מלחץ דם גבוה, אוטם בשריר הלב, חסימת עורקים כליליים,
היצרות או אי ספיקה של המסתם המיטרלי (מסתם דו-צניפי), דלקת בקרום הלב או בשריר
הלב, פעילות יתר של בלוטת התריס, תסחיף ריאתי או דלקת ריאות
.
במקומות בהם נפגע או התרחב שריר הלב, נוצרות נקודות המייצרות פעימות חשמליות או
מעגלים של זרימת חשמל נשנית המשבשים את הולכת החשמל התקינה בלב.
פעימות חשמליות חריגות אלו יכולות להגיע
למהירות גבוהה של 250-300 פעימות לדקה. חלקם נעצרים בקשר פרוזדור-חדר, אך הפעימות
שכן עוברות לחדרים, עושות זאת באופן לא סדיר וגורמות לפעימות לב בלתי סדירות. כאמור,
הסיכון ללקות בהפרעה המוגברת עולה עם הגיל; 8% מבני שמונים ומעלה לוקים בפרפור
פרוזדורים.

ההפרעה יכולה להופיע בהתקפים או באופן קבוע
ולכן מסווגת למספר סוגים
-first
detected-
התקף
ראשון ;
paroxysmal– התקפים חוזרים הנמשכים
פחות מ 7 ימים;
persistant

התקפים חוזרים הנמשכים יותר מ 7 ימים;
perminent – מצב מתמשך וקבוע של פרפור. קיים גם פרפור המסווג
כ

-Lone  AF-
, בהיעדר ממצאים למחלת לב וכלי הדם או מחלה
ריאתית ברקע;
AF  None Valvular ;
במידה והמסתם המיטראלי תקין;Secondary AF ;
 בקיום ממצא לבבי נוסף.
האבחון יכול להתבצע גם ע”י בדיקת אקו לב (אולטרה-סאונד בו ניתן לעקוב אחר
תקינות המסתמים וגודל מדורי הלב; גידול ניכר בפרוזדורים עשוי להצביע על פרפור
פרוזדורי מתמשך

כאשר יש חשד שקיים גורם ריאתי לפרפור יש
לבצע צילום חזה; כאשר חושדים בקיומו של קריש ניתן לבצע אקו לב דרך הוושט
(TEE).  ניטור של פרפור החל במרווחי זמן אפשרי באמצעות מוניטור Holter נייד.

תסמינים:
פרפור פרוזדורים לכשעצמו עשוי להיות
אסימפטומטי ואינו כרוך בסכנת חיים, אך עשוי לגרום לפלפיטציות (הלמות לב / דפיקות
לב), אבדן הכרה, כאבים בחזה ואי ספיקה לבבית
.
פרפור פרוזדורים מעלה באופן משמעותי (פי-5-7) את הסיכון לשבץ מוחי. זאת מאחר
והשיבוש בהתכווצות התקינה של העליות גורם להצטברות דם וליצירת קרישים בעיקר ב
.left atrial appendage לכן חולים בסיכון לקרישת-יתר מטופלים עם
נוגדי קרישה או נוגדי טסיות; אלה בסכנת קרישה נמוכה מקבלים אספירין בעוד אלו בסכנת
קרישה גבוהה מקבלים קומאדין או במקרים של דחיפות מטופלים בהפארין
.

טיפול:
הטיפול בפרפור פרוזדורים עצמו ניתן להתבצע
על ידי האטת קצב הלב

(rate-control)
או על ידי
היפוך המקצב הלבבי למקצב סינוס תקין
(rythem-control)

בגישה הראשונה מגבירים את חסימת הפולסים העוברים בקשר פרוזדור-חדר, ועל ידי כך חלה
האטה של מספר הפולסים המגיעים לחדרים והאטת קצב הלב.
ניתן לבצע האטה זו או על ידי שימוש בחוסמי בטא ברירנים ללב דוגמת
metoprolol, או על ידי חוסמי תעלות סידן כגון verapamil או diltiazem או על ידי טיפול בגליקוזידים לבביים כמו דיגוקסין.

פרט לטיפול תרופתי קיימת הגישה של היפוך מקצב הלב או
cardioversion על מנת להחזיר הלב לקצב סינוס רגיל: גישה זו
ניתנת לביצוע על ידי מתן שוק חשמלי או ידי מתן פרוקור (
amiodaron)

כיוון שקיימת סכנה שעקב ההיפוך יופיע
תסחיף, יש להקדים במתן נוגדי קרישה לפני ביצוע פרוצדורת ההיפוך או לבצעו לאחר
בדיקת
TEE כדי לוודא שאין קריש דם בלב.
במחצית מהחולים שעוברים היפוך, חוזר פרפור הפרוזדורים בתוך שנה ממועד ביצוע
ההיפוך.
גישה טיפולית אחרת במקרים בהם לא עוזרות השיטות הקונבנציונליות  קרויה
‘catheter ablation’ באמצעותה הורסים את התאים שגורמים לפרפור
בשריר הפרוזדור או בווריד הריאתי, או לחילופין, הורסים מספר תאים בקשר פרוזדור-חדר
ועל ידי כך מפחיתים את מספר הפולסים שעוברים לחדרים, וכמו כן משתילים קוצב לב.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים