פרפור פרוזדורים – ההתנהלות בפרפור פרוזדורים, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג
לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה סאקלר, ואוניברסיטת תל-אביב. 

פרפור פרוזדורים היא הפרעת הקצב השכיחה ביותר, שהשפיעה בצפון אמריקה
על כ-2.3 מיליון אמריקנים וקנדים בראשית העשור הקודם (עפ"י Go וחב' במאמרם משנת
2001 ב-JAMA, אם כי כיום, בשנת 2015,
מעריכים Prystowsky וחב' ב-JAMA משנת 2015 שבארה"ב
בלבד, סובלים מפרפור פרוזדורים  כ-2.5
מיליון אמריקנים, פגם לבבי העולה עם הגיל וגם עם מחלת לב אחרת. 

מרבית החולים הסובלים מפרפור פרוזדורים  הם מעל גיל 65. 

שכיחות פרפור פרוזדורים  באוכלוסייה הכללית היא  כ-1.0%, כאשר
שיעורה הוא 0.1% בגיל מתחת ל-50, אך עלול להגיע ל-8-9% מעל גיל
80. הפרעה לבבית זו שכיחה מעט יותר בגברים לעומת נשים.

בעבר, ברוב המקרים של פרפור פרוזדורים  הסיבה יוחסה לנזק במסתמי הלב – פרפור
פרוזדורים  מסתמי. אך החל במחצית השנייה של
המאה העשרים, במרבית החולים המבוגרים הסובלים מפרפור פרוזדורים  אין מחלת לב מסתמית, אך הם בעלי מחלות רקע
כמחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעות נשימה ושינה, משקל עודף, שתיית
אלכוהול ופעילות יתר של בלוטת התריס.

גורמי סיכון אלה כרוכים אך אינם מהווים את הסיבה הישירה לפרפור
פרוזדורים.  

כמו כן, כרבע מאלה המאובחנים עם פרפור פרוזדורים, אין כל מחלות רקע
הקשורות לפרפור פרוזדורים .

כבר בשנת 1991 קבעו Wolf וחב' במאמר מכונן ב-Stroke שאלה עם פרפור פרוזדורים, נמצאים בסיכון
גדול פי-5 לשבץ מוחי, בהשוואה לאלה עם קצב סינוס תקין. כיום יש הגורסים
שהסיכון לאירוע מוחי עלול להיות עד פי-17 בהשוואה לאלה עם סינוס תקין.

הסכנות שגורם פרפור פרוזדורים  באות לביטוי ב-2 תחומים:

א. בפרוזדורים עם פרפור, דם שמגיע אליהם נותר שם זמן ממושך, מה שהופך
אותו לצמיג יותר באופן שעלול לסייע ליצירת קרישי-דם, ההופכים לתסחיף (embolus) שעלול לעשות דרכן
לאיברים שונים אך בעיקר למוח ולגום אירוע שבץ.

ב. פגיעה בתפקוד הלב – כאשר הלב פועם בקצב מאוד מהיר, או כאשר הפרעת
הקצב נגרמת מפרפור פרוזדורים  תיתכן פגיעה
בתפקוד הלב ולאי ספיקת לב, שביטוייה הם עייפות, קוצר נשימה במאמץ ואף במנוחה, קוצר
נשימה בשינה, בצקות ברגלים ותסמינים נוספים.

נקדיש כאן שורות אחדות להסבר המושג של "קצב סינוס".

הלב פועל באופן סדיר על ידי התכווצויות והרפיות  הפועלות
בתזמון קבוע.

ללב יש "קוצב טבעי" האחראי לכיווץ והרפיית שריר הלב, והוא
שקובע את קצב הלב הסדיר שיכול להיות בין 60 ל-100 פעימות בדקה, או מה שנהוג לכנות
"דופק הלב". אותו קוצב טבעי מתאם בנוסף את הסינכרון של ההתכווציות
וההרפיות של עליות (פרוזדורי) הלב וחדריו. פעימות הלב נשלטות על ידי מערכת
חשמלית, ובלב ישנם שרירים ייעודיים הנשלטים על ידי תאי-עצב ואלה אחראיים להולכה
החשמלית, שנוטלים בה חלק 4 מרכיבים ראשיים:  

א). SA Node – קובץ עצבים הממוקם בעליה הימנית וגורם לפעימה החשמלית
הראשונית. ה- SA Node קובע מתי הלב יתכווץ ומתי יתרפה, ולכן הוא ידוע כ"קוצב
הטבעי" של הלב. ולכן, פגם ב- SA Node עלול לגרום להפרעות קצב חמורות ביותר ואף לדום לב.

ב). AV Node – או  AterioVentricular
Node (קשרית עלייתית-חדרית). לאחר המעבר ב-SA Node והתכווצות העליות, עובר
הזרם החשמלי אל ה-AV node הממוקם ב-septum בין החדר והעלייה הימנית וגורם להתכווצות החדרים. ה- AV node במערכת ההולכה החשמלית
חיוני להאטה  במקרים מסוימים כדי להאט מעט את קצב ולאפשר את כיווץ
החדרים רק לאחר שהתמלאו.

בנוסף, ל- AV node חשיבות רבה, שכן הוא משמש כ-"גיבוי" ל-SA node, בכך שהוא מסוגל גם כן
לכווץ את שריר הלב אם ה-SA Node  נכשל בתפקידו זה. אמנם מדובר בהתכווצות חשמלית איטית
יותר שמשמשת  כגיבוי לפרק זמן קצוב, אך יכולת זו של ה-AV node עשויה
למנוע מצבי דום לב.

ג). מכאן עובר הזרם החשמלי לאורך ה-septum הקרוי bundle of His (או צרור הולכה על
שם היס) ומגיע עד ה-apex  או חוד הלב. אלה הם סיבים המתפצלים לחדרי
הלב ומתאמים את הכיווץ שלהם. פגמים מסוגים שונים בצרור ההולכה
ע"ש His גורמים להפרעות קצב שמובילות לכיווץ לא מתואם של שריר הלב. 

ד).  סיבי פורקינייה – התחנה האחרונה בהולכה החשמלית, שם
נמצאים התאים הסופיים של שריר הלב המתכווצים לאחר שההולכה החשמלית הושלמה. סיבי Purkinje מכווצים את חדרי הלב
מכיוון ה-apex ומעלה, והם משמשים
גם למעבר נורמאלי ומהיר של פוטנציאל הפעולה של הלב. סיבים אלה גם מבטיחים את
מחזוריות הכיווץ וגורמים לכך שכל תאי שריר הלב בחדרים יתכווצו קודם בחלקם
האנדוקרדיאלי (הקרום הפנימי של שריר הלב ) ולאחר מכן בחלקם הפריקרדיאלי (הקרום
החיצוני של שריר הלב). 

קצב סינוס נורמאלי ניתן לזיהוי בפלט של בדיקת אק"ג, ומעיד על
פעילות לבבית תקינה. שלושה קריטריונים עיקריים מעידים על קצב סינוס תקין:

1) תדירות פעימות תקינה של 60-100 לדקה;

2) מרווח קבוע בין הפעימות;

3) התכווצות העליות מתרחשת לפני התכווצות החדרים, מה שמתבטא בהופעת גל
P (מבטא התכווצות העליות)
לפני קומפלקס QRS (מבטא התכווצות חדרים) בפלט האק"ג.

לעתים התכווצות העליות מופיעה ללא כל קשר להתכווצות החדרים, מה שמעיד
על תפקוד פגום של הלב והפרעת קצב.

מצב של פרפור פרוזדורים  מחייב
טיפול מיידי ומיטבי למניעת תרחיש של תסחיף לבבי שעלול להגיע למוח ולגרום לאירוע
מוחי.

פרפור פרוזדורים  מתאפיין
באק"ג כהפרעת קצב אשר מקורה בפרוזדורים. בעת פרפור פרוזדורים  ההפעלה החשמלית של הפרוזדורים אינה ממקור הסינוס
הטבעי, אלא ממספר רב של מעגלים חשמליים לא תקינים, המדכאים את הקיצוב של קשרית
הסינוס.

לעיתים תכופות הגורם להפעלת  מעגלים חשמליים אלו הינם מוקדים
חשמליים עצמוניים ה"יורים" פעימות חשמליות מהירות מנקודת החיבור של
ורידי הריאה לפרוזדור השמאלי. התוצאה הינה הפרעת קצב חשמלית בפרוזדורים המפעילה את
הפרוזדורים בקצב מהיר מאוד שמעל 400 פעימות לדקה, מה שגורם להפחתת
יעילות השאיבה של הדם ולירידה בתפוקת הלב.

גם הגירוי העובר לחדרי הלב דרך קשרית A-V node הוא מהיר ובלתי סדיר
ופוגע בתפקודו. קצב החדרים בזמן פרפור פרוזדורים  הוא לרוב מהיר ובלתי סדיר ותלוי בתכונות ההולכה
החשמלית הפרוזדורית-חדרית  (A-V Node).

בזמנו פרפור פרוזדורים  היה
מסווג ל-2 סוגים: פרוקסיסמאלי או התקפי (זה שבא וחולף מעצמו) וכרוני. כיום,
עם העשרת הידע בתחום זה, הסיווג הורחב ל- 4 סוגים:

א. התקפי (paroxysmal), שהתרחשותו קצרת-מועד,כאשר הלב חוזר לפעילות סדירה. 

התקפי פרפור אלה יכולים להימשך שניות, דקות, שעות או אפילו ימים
ולחלוף מעצמם או לאחר טיפול. 

ב.מתמשך (persistent) כאשר הלב נשאר במצב של פרפור למעלה משבוע עד לקבלת טיפול
להפסקת הפרפור.

ג. מתמשך-עיקש (long-standing persitent) כאשר הפרפור נמשך מעל 12 חודשים.

ד. כרוני (permanent) כאשר הטיפול שניתן לתקן את הפרעת הקצב לא הצליח, או שהחולה
כלל לא קיבל טיפול, והוא נשאר במצב של פרפור קבוע.

פרפור פרוזדורים  יכול להיות
ללא תסמינים בעיקר בגיל שמעל 65 שנה.

כאשר תסמינים מופיעים הם יכולים להתבטא כתחושת דופק מהירה ובלתי
סדירה במנוחה (פלפיטציות, רפרוף או תחושת אי-נוחות בחזה), קוצר נשימה,
עייפות, תחושת סחרחורת, ואף התעלפות.

פרפור פרוזדורים  היא תחלואה
משמעותית עם סיכון מוגבר אף לתמותה (עפ"י January וחב' ב-Circulation משנת 2014). שבץ מוחי,
הסיבוך המשמעותי ביותר של פרפור פרוזדורים, כרוך עם מספר גורמים
קליניים משובצים בביטוי או בנוסחה CHA2DS2-VASc, שנועדה להקל על הרופא בהערכת מצב המטופל.

אגב, נוסחה זו מהווה הרחבה של הנוסחה המקורית שהייתה ידועה כ-CHADS2 ואותיותיה מבטאות את
גורמי הסיכון הבאים: C מייצג Congestive
Heart failure (אי-ספיקת לב גדושה), המעניק 1 נקודת סיכון לשבץ; H מייצג Hypertension (יתר לחץ-דם מעל 140/90,
ואף הוא מקבל 1 נקודת סיכון; A מייצג Age, כאשר גיל מעל 75 שנה
מעניק 1 נקודת סיכון;  D מייצג Diabetes
mellitus (סוכרת) ה"שווה" 1 נקודת סיכון לשבץ עתידי, ואילו S2 מייצג
אירוע קודם של שבץ או TIA ("שבץ קטן") וזהו גורם סיכון "כבד" יותר
המעניק 2 נקודות סיכון.

כלומר מדרג  CHADS2  נותן הערכה מוקדמת לאירוע מוחי במטופלים עם פרפור פרוזדורים
 בהם הפרעת קצב הלב כרוכה בהופעת שבץ
כתוצאה מתסחיף למוח של קריש דם.

מדרג זה נועד לסייע לרופא לקבוע האם יש צורך לטפל בנוגדי
קרישה או לטפל בנוגד טסיות, שהרי הפרעת קצב בפרוזדורי הלב מאיטה את הרחקת הדם
מתוך ולתהליך של השהיית דם בפרוזדורים (stasis) מה שעלול לגרום ליצירת קריש מקומי הנסחף עם
הדם היוצא מפרוזדורי הלב, ועלול להגיע למוח.

ככל ש-CHADS2
גבוה יותר, כן גדל הסיכון לשבץ באופן הבא:

מי שצבר 0 נקודות במדרג זה הוא בעל 1.9% סיכון לשנה ללקות בשבץ; מי
שצבר 1 נקודה במדרג זה הוא בעל 2.8% סיכון לשנה ללקות בשבץ; מי שצבר 2 נקודות
במדרג זה הוא בעל 4.0% סיכון לשנה ללקות בשבץ; מי שצבר 3 נקודות במדרג זה, הוא בעל
5.9% סיכון לשנה ללקות בשבץ; מי שצבר 4 נקודות במדרג זה, הוא בעל 8.5% סיכון לשנה
ללקות בשבץ; מי שצבר 5 נקודות במדרג זה, הוא בעל 12.5% סיכון לשנה ללקות בשבץ; מי
שצבר 6 נקודות במדרג זה, הוא בעל 18.2% סיכון לשנה ללקות בשבץ. 

צורת מדרג מאוחרת יותר, CHA2DS2-VASc, היא הרחבה ועידון של המדרג הקודם, בכך שהיא
מוסיפה עוד מספר גורמי סיכון שכיחים, וכן בכך שהיא מייחסת לגיל מעל 75 שנה 2
נקודות סיכון ולא נקודה אחת כפי שקובע המדרג הקודם. להלן פירוט גורמי הסיכון
במדרג CHA2DS2-VASc: 

C או תפקוד סיסטולי לקוי של חדר הלב השמאלי הגורם ל-CHF (אי ספיקת לב
גדושה) מקבל 1 נקודה; H או יתר לחץ דם של מעל 140/90 מוערך ב-1 נקודה; A2 (גיל מעל
75 שנה) משודרג ל-2 נקודות; D (סוכרת) שווה 1 נקודת סיכון; S2 או אירוע מוחי קודם
זוכה ל-2 נקודות; V (מחלה וסקולארית קיימת) שווה 1 נקודה; A (age) מגיל 64 עד 75 שנה מוערך
ב-1 נקודת סיכון, (S– (sex לנשים מעניקים 1 נקודת סיכון לאירוע מוחי.

הגורמים לפרפור פרוזדורים:

הסיבות להתפתחות של פרפור פרוזדורים  אינן מובנות במלואן, אם
כי ידוע שקיים קשר בין התפתחותו לבין מחלות קרדיו-וסקולאריות שונות כלחץ דם
גבוה, מחלות של העורקים הכליליים או פגיעה במסתמי הלב.

יתכן שיש גם קשר לבעיות תפקודיות של בלוטת התריס, לצריכה מופרזת של
אלכוהול מופרזת, כמו גם לזיהומים בחזה. אך ברוב המקרים הסיבה להתפתחות הפרפור אינה
ידועה.

הטיפול בפרפור פרוזדורים:

יש לנסות לזהות סיבות פוטנציאליות הפיכות שיכולות לגרום לפרפור
פרוזדורים . לדוגמה, כאשר מטפלים בפעילות יתר של בלוטת התריס או בבעיות של מערכת
הנשימה, פרפור פרוזדורים  עשוי לא לחזור על
עצמו.

שינויים בצורת שיפור בגורמי סיכון לפרפור פרוזדורים  דוגמת הפסקת נשימה בשינה, יתר לחץ דם או
השמנת-יתר, יכולים להביא לשיפור ניכר בתסמיני פרפור פרוזדורים  אם כי לא להפסיק לחלוטין את המפגע הזה
(עפ"י Abel וחב' ב-JAMA משנת 2013, ו-Pathak וחב' ב-Journal of the American College of Cadilogy משנת 2015). 

נמשיך ונדון בפרפור פרוזדורים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.