פרפור פרוזדורים – ההתנהלות בפרפור פרוזדורים, חלק ד`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג
לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,     פקולטה לרפואה סאקלר, ואוניברסיטת
תל-אביב. 

לקריאת חלק ג'
לחץ כאן

למרות ששבץ מוחי הוא הסיבוך המאיים ביותר של פרפור פרוזדורים, ישנם גם
תופעות לוואי נירולוגיות, העלולות לנבוע מפרפור פרוזדורים.

מדובר בפגיעה קוגניטיבית, בהופעת אוטמים מוחיים סמויים, בתופעות של
איבוד זיכרון, ובתסמינים דמויי-אלצהיימר (עפ"י Bunch וחב' ב-Heart Rhythm משנת 2010, וכן Prystowsky ו-Padalinam ב-Journal of
American College of Cardiology משנת 2013, ו-Soliman וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2014).

בחירה בין טיפול לשמירה על Rhythm control לעומת Rate control, צריכה להיות לגבי כל
מטופל אינדיבידואלית, ויש אף לשמור על גמישות בהחלטה לעבור מאסטרטגיה אחת לאחרת,
בהתחשב בנסיבות הקליניות המשתנות (Fuster וחב' ב-Journal of American College of Cardiology משנת 2006, ו-Verma וחב' ב-Canadian
Journal of Physiology משנת 2014).

יש להתחשב בעובדה ששנים אחדות
של פרפור פרוזדורים עיקש, עלולות לגרום לשינויים (remodeling) מכאניים וחשמליים, באופן
שעלול למנוע שחזור ושמירה על מקצב סינוס.

שמירה על קצב הלב בבני 65 שנה ומטה, נראה הליך בטיחותי כטיפול התחלתי
(Wyse וחב' ב-New England
Journal of Medicine משנת 2002).

אם התסמינים עיקשים, יש לשקול טיפול לRhythm control גם אם התסמינים מינוריים
לעתים (עייפות, היעדר אנרגיה). למטופלים מתחת גיל 65 שנה, יש נתונים ראשוניים
המצביעים על יתרון הישרדות אם נוקטים בטיפול הנועד לשמירה על Rhythm control כטיפול התחלתי.      

להלן תרופות המשמשות לצורך שמירה על
קצב הלב (Rate control):

התכשירים לשמירה על קצב הלב, פועלים על ידי האטת האימפולס החשמלי דרך
ה-AV
node. הבחירה הספציפית באיזה תכשיר לבחור תלויה בנסיבות הקליניות
ובמצוקות הנוספות של המטופל.

חוסמי-β:

חוסמי הקולטנים האדרנרגיים, הן התרופות השכיחות ביותר בטיפול לבקרה על
קצב הפעימות החדרי בפרפור פרוזדורים (Olshansky וחב' ב-Journal of the
American College of Cardiology משנת 2004).

על ידי הפחתה של הטונוס הסימפתטי, האימפולס החשמלי דרך ה-AV node מואט. במטופלים במצב
חריף, metoprolol, פרופרנולול ו-esmolol יכולים להינתן לתוך
הווריד, אך יש לקחת בחשבון שטיפול כזה עלול לגרום תופעות לוואי כמו תת לחץ-דם ו-קצב לב נמוך (bradycardia).

חוסמי-β הן התרופות המועדפות לשמירה על קצב הלב בעת פרפור פרוזדורים
במטופלים עם מחלת לב כלילית, ובעיקר באלה שכבר חוו אוטם שריר לב, או באלה עם
אי-ספיקת לב גדושה (CHF) עפ"י Gillis וחב' ב-Canadian Journal of Cardiology  משנת 2011.

מטה-אנליזה עדכנית לא הצביעה על כל יתרון הישרדותי בטיפול בחוסמי-β
במטופלים עם פרפור פרוזדורים ואי ספיקת לב (Kotecha וחב' ב-Lancet משנת 2014(.

כלומר, במטופלים עם אי-ספיקת לב ודיכוי של תפקוד החדר השמאלי, יש
להעדיף חוסמי-β על טיפול ב-verapamil או ב-diltiazem. הטיפול עם חוסמי-β צריך להיות זהיר במיוחד באלה עם COPD והיסטוריה של bronchospasm.

בקבוצת חוסמי-β ניתן למנות אתAtenolol  במינון של 25-100 מיליגרם ליום, Bisoprolol במינון של 2.5-10.0
מיליגרם ליום, Carvedilol במינון של 3.125-25.0 מיליגרם פעמיים ביום, Metoprolol
succinate במינון של 50-400 מיליגרם ליום (שניתן לתת ב-2 מנות), Metoprolol
tatarate במינון של 25-100 מיליגרם פעמיים ביום, Nadolol במינון של
10-240 מיליגרם ליום, או Propranolol במינון של 10-40 מיליגרם 3 עד 4 פעמים ביום.

תכשירים אנטגוניסטים לתעלות סידן:

שני התכשירים חוסמי תעלות הסידן verapamil ו-diltiazem, הם בעלי השפעה ישירה
בהאטת המעבר החשמלי ב-AV node, ושניהם זמינים או בנטילה פומית או בעירוי ורידי.

בדרך כלל יש להימנע ממתן חוסמי-β למטופלים עם אי-ספיקת לב גדושה, או
עם אי תפקוד של החדר השמאלי ההשפעות היונוטרופיות השלילות שלהם (דהיינו מקטינות את
יכולת כיווץ הלב). יחד עם זאת, שימוש בתרופות אלה סביר במטופלים עם פרפור
פרוזדורים ואי-ספיקת לב עם תפקוד שמור של חדר הלב השמאלי ומקטע פליטה (ejection
fraction) תקין.

למטופלים עם COPD ואסתמה, תכשירים חוסמי תעלות סידן אלה הם החלופה הטיפולית של קו
ראשון. יש לנקוט זהירות במטופלים בגיל מתקדם, החשופים מטבע הדברים יותר לתופעות
לוואי כולל עצירוּת, ובצקת ברגליים.

דיגוקסין הוא תרופה קרדיאלית רבת-שנים המשמשת לטיפול בהפרעות קצב מהירות (טכי-אריתמיות) ובאי ספיקת לב. תקופת השיא של טיפול בדיגוקסין הייתה באמצע
המאה ה-20, אם כי בימינו חלה ירידה בצריכתו.

דיגוקסין מעכב את משאבת נתרן-אשלגן, בעיקר בשריר הלב, מה שמעלה את רמת
הנתרן בתאי השריר, ובעקיפין עולה גם רמת הסידן התוך-תאי, מה שמגביר את יכולת
הכיווץ של שריר הלב. 

הטיפול בדיגוקסין הוא בעל שתי מטרות 
עיקריות:

א. השימוש הקלאסי בדיגוקסין נועד לשפר את המערכת החשמלית של הלב,
הגורמת להפרעות קצב מהירות. דיגוקסין לא מיועד להחזיר את הלב למקצב סינוס, אלא
להאט את הקצב החדרי, והוא משיג זאת על ידי השפעתו על ה-AV-node, בכך שהוא מאריך את פרק
הזמן בו לא מתאפשרת העברת אותות חשמליים לחלקי מערכת ההולכה (conduction) התחתונים, מה שמכונה refractory
period. כך מתקבלת האטה בולטת בהפרעות שמקורן בפעילות ניכרת של גירויים
פרוזדוריים, כמו בפרפור או ברפרוף פרוזדורים. ניתן לומר שהטיפול בדיגוקסין תאם
תקופה ארוכה את הגישה הטיפולית של Rate control בפרפור פרוזדורים, לפיה אין צורך
לנסות ולשמור על מקצב סינוס, ומוטב למנוע פעימות חדריות מרובות תוך נטרול החשש
לתסחיפים פקקתיים.

ב. לדיגוקסין מנגנון פעולה מעניין במקרי אי-ספיקת לב. תרופות
אנטי-אריתמיות רבות הן בעלות השפעה כרונוטרופית שלילית ומפחיתות את קצב הלב, אך
יחד עם זאת יש להן גם השפעה יונוטרופית חיובית בהגברת עוצמת התכווצות הלב, ולכן הן
לא אידיאליות לחולים עם תפקוד לב ירוד, שכן הן עלולות לגרום בחולים אלה הפרעות קצב
מסוכנות עד קטלניות. לעומתן, דיגוקסין מגביר את ריכוז הסידן בסרקופלזמה של שריר
הלב, וכך הוא מגביר את עוצמת ההתכווצות של חדרי הלב, במקביל להפחתת תדירות
ההתכווצויות.

בקבוצת התכשירים האנטגוניסטים לתעלות סידן, ניתן למנות את Diltiazem במינון של 120-360 מיליגרם
ליום, Verapamil במינון של 120-480
מיליגרם ליום, ו-Digoxin במינון של- 0.125-0.250 מיליגרם ליום, כאשר את שלושת התרופות הללו
(ניתן לחלק למספר מנות או בפורמולציה של שחרור אטי).

בקבוצת התכשירים הניתנים בעירוי תוך-ורידי, ניתן למנות את Digoxin במינון התחלתי של 0.25
מיליגרם (עליו ניתן להוסיף בעירוי את התרופה במינון מקסימאלי של 1.5 מיליגרם ל-24
שעות), Diltiazem במינון של 0.25 מיליגרם
לק"ג משקל גוף, שניתן לתת כ-bolus למשך 2 דקות ואז בעירוי אטי של 5-15 מיליגרם לשעה, Esmolol במינון של 500 מיקרוגרם
לק"ג משקל גוף הניתן כ-bolus למשך דקה אחת, ואז בעירוי אטי של 50-300 מיקרוגרם/ק"ג/דקה,
או Verapamil במינון של 0.075-0.150
מיליגרם לק"ג משקל גוף (ואם אין תגובה מנה נוספת של 10 מיליגרם לאחר 30 דקות,
שלאחריו עירוי של 0.005 מיליגרם/ק"ג/דקה).

יש לציין שבשנת 2014 התפרסם מחקר של Turakhia וחב' ב-Journal of the
American College of Cardiology, תחת השם TREAT-AF Study או The Retrospective Evaluation and Assessment of Therapies in AF מטעם משרד
ה- Veterans Affairs (VA) האמריקני. מטרת המחקר הייתה להעריך את הקשר בין טיפול בדיגוקסין
ותמותה במטופלים עם פרפור פרוזדורים

למחקר גויסו בין השנים 2004-2008 אלה שאובחנו במהלך 3 החודשים
האחרונים עם פרפור פרוזדורים לא מסתמי. במחקר השתתפו 122,465 מטופלים בגיל הממוצע
של 72.1 שנה, מתוכם הרוב המכריע גברים (98.4%), מתוכם 23.4% טופלו בדיגוקסין.

תוצאות מחקר זה הצביעו על תמותה מוגברת משמעותית בקרב מטופלי דיגוקסין
בהשוואה לאלה שלא טופלו בתרופה זו, 95 מקרי מוות ל-1,000 שנות חיים, לעומת 67 מקרי
מוות ל-1,000 שנות חיים, בהתאמה, עם מובהקות סטטיסטית בולטת (p<0.001).

סכנת התמותה מטיפול בדיגוקסין לא הייתה תלויה בגיל, במגדר, בדרגת
אי-ספיקת לב, בתפקוד הכליות, או בטיפול בעת ובעונה אחת עם חוסמי-β, קומאדין או עם
פרוקור.

אכן, מחקר רחב ממדים זה, זוכה לתשומת לב ניכרת ולהתייחסות במאמרי
מערכת, ועלול לגרום עוד יותר לתהיות ולמחשבה שנייה על משמעות הטיפול
בדיגוקסין.  

היפוך קצב הלב היא פעולה לא-פולשנית שניתנת לביצוע באמצעות
תרופות או על ידי מכת חשמל (Electrical Cardioversion ) הניתנת לחולה המפרפר לצורך החזרת מקצב הסינוס ושמירה עליו.

היפוך לב חשמלי ניתן על מנת לטפל בהפרעות קצב-לב, ומתבצע על ידי
מכת חשמל לאזור בית החזה, ומטרתה המיידית לשתק במהירות את הפעילות החשמלית בלב,
ולדיכוי הפרעת הקצב, מה שמוביל שוב לדופק סדיר.

קודם לביצוע הפיכה מכל סוג שהיא יש לבדוק לנוכחות קרישי דם בעליית
הלב, שעלולים להתפזר בעקבות הפעולה לאיברי גוף שונים. בחלק מן המקרים יש לבצע
בדיקת אֶקוֹ דרך הושט (TEE) כדי לוודא שקרישי דם אלה לא קיימים, שכן חשד להמצאות קרישים
אלה אינו מאפשר ביצוע היפוך.

כמו כן לפני ביצוע טיפול היפוך קצב הלב, חיוני שהדם יהיה
דליל במידה מספקת, לכן יש ליטול כ-6 שבועות לפני הטיפול תרופה לדילול דם
(כדוגמת קומאדין).

הטיפול נעשה לאחר צום בן 8 שעות. לפני הטיפול יקבל המטופל תרופה להסדרת הדופק בכדי
להגביר את הסיכוי להצלחת הטיפול ובכדי לשמור על קצב לב סדיר לאחר היפוך הלב. טיפול
היפוך קצב חשמלי נעשה בהרדמה למספר דקות, כאשר השוק החשמלי מסונכרן לקומפלקס QRS כאשר הכריות המוצמדות
לגוף דרכן נעשה ההיפוך החשמלי, יכולות להיות מוצמדות בקדמת הגוף מעל עצם החזה (sternum) או מאחורי גוף משמאל
לעמוד השדרה כדי להעצים את השפעת הזרם החשמלי (Botto וחב'

ב-Heart משנת 1999). ומכת החשמל מתבצעת על ידי דפיברילטור חיצוני.

נמצא שטיפול לפני ההיפוך החשמלי עם ibutilide (שהוא תכשיר אנטי-אריתמי Class III), משפר את יעילות ההיפוך
החשמלי (Oral וחב' ב-New England
Journal of Medicine משנת 1999).

מומלץ לתת שוק באנרגיה גבוהה (מעל 200J) כיוון שהוא עשוי למנוע
את הצורך במכת חשמל נוספת  ובהרדמה ממושכת יותר (Gallagher וחב' ב-Journal of the
American College of Cardiology משנת 2001).

לעיתים יהיה צורך ביותר ממכת חשמל אחת בכדי להסדיר את הדופק.
המכשור המודרני משחרר אנרגיה בצורה בי-פאזית, מה שמאפשר היפוך חשמלי עם פחות
אנרגיה חשמלית (Mittal וחב' ב-Circulation משנת 2000, ו-Page וחב' ב- Journal of the American College of Cardiology משנת 2002).

הסיבוכים הכרוכים בטיפול היפוך זה, כוללים את אלה העלולים לנבוע
מההרדמה הכללית, או כהשריית פרפור חדרי כתוצאה מההשפעה על גל T, אירועים
תסחיפיים-פקקתיים, ואירועי אי-סדירות קצב הלב (אריתמיה) כתוצאה מתגובה 
חריגה לפעולת היפוך הקצב. 

במקרים מסוימים, וכדי למנוע אירועים נוספים או מוות פתאומי,
משתילים בחזה דפיברילטור חשמלי. המכשיר מושתל בהליך כירורגי  בהרדמה מקומית,
כאשר הדפיברילטור מזהה הפרעות קצב מסוכנות ונותן שוק חשמלי במקרה הצורך.

היפוך קצב (cardioconversion) פרמקולוגי:

היפוך קצב עם תכשירים אנטי-אריתמיים class Ic כגון flecainide או propafenone או תכשירי class III כגון ibutilide או dofetilide, הוא פחות יעיל מאשר
ההיפוך החשמלי. אמנם ההיפוך הפרמקולוגי הוא בעל יתרון  בהימנעות מהצורך
לעבור תהליך הרדמה ושוק חשמלי, אך תרופות אלה לעתים מדגימות דווקא
פוטנציאל פרו-אריתמי. 

כיוון שתכשירים כמו flecainide ו-propafenone עלולים להפוך פרפור פרוזדורים לרפרוף פרוזדורים איטי, שגורם
להולכה דרך ה- AV node ולקצב חדרי מהיר מאוד, יש לטפל במהירות עם תכשירים חוסמי AV node. בבתי חולים, בתרחיש של
הארכת מקטע QT וחשש לטכיקרדיה חדרית מסוכנת מטפלים פומית על ידי מתן dofetilide או על ידי עירוי ורידי של
ibutilide.  

טיפול נוגד קרישה לאחר cardioconversion:  

היפוך חשמלי למקצב סינוס כרוך בסיכון מוגבר לשבץ מוחי לא רק בעת
הפרוצדורה, אלא גם במהלך של שבועות שלאחריה. לכן מומלץ על טיפול נוגד
קרישה למשך לפחות 3 שבועות לפני ההיפוך ולמשך 4 שבועות אחריו.

מטופלים עם סיכון נמוך לשבץ שסבלו מפרפור פרוזדורים פחות מ-48 שעות
לפני הפרוצדורה, יכולים להימנע מנטילת נוגדי-קרישה לפני ההליך. יחד עם זאת, אין
ניסויים קליניים אקראיים התומכים בגישה האמורה, ולמרות נדירותם, תסחיפים סיסטמיים
עלולים להתרחש במצב זה (Gallagher וחב' ב-Journal of the American College of Cardiology משנת 2002). 

יתרה מכך, כיוון שברוב המקרים לא ידוע מתי החל הפרפור פרוזדורים, יש
להתייחס אליו כאילו החל לפני למעלה מ-48 שעות, ולכן חיוני מתן טיפול בנוגדי קרישה.

ישנן אסטרטגיות של טיפול בנוגדי קרישה:

הראשונה היא טיפול בקומאדין עם יעד INR של מעל 2.0 למשך 3
שבועות לפני

ה-cardioconversion ולמשך 4 שבועות אחריו. 

אי הנוחות הרבה בצריכת קומאדין (כגון הצורך התכוף בניטור רמת INR, הנטייה לדמם,
והאינטראקציה של קומאדין עם תרופות שונות כמו גם עם ירקות ירוקי-עלים), הביאה
לחיפוש אחר טיפולים נודי-קרישה אחרים. הגישה השנייה היא של טיפול בהפארין, enoxaparin או עם אחד מהאנטגוניסטים
החדשים של ויטמין K מייד לפני הליך ההיפוך, וטיפול ב-dabigatran, ב- apixaban או ב-rivaroxaban למשך 4 שבועות
אחריו.  

אספירין היעיל כנוגד קרישה בחולים עם מחלת לב כלילית, נמצא פחות יעיל
מטיפול בקומאדין באלה עם פרפור פרוזדורים עם סיכון מתון לתסחיף.

Dabigartan מעכב ישיר של פקטור קרישה תרומבין, ויעילותו נבדקה בניסוי RE-LY ונמצא יעיל מקומאדין
בטיפול באלה עם פרפור פרוזדורים. יתרונו של התכשיר האחרון שאינו עובר אינטראקציות
עם תרופות אחרות ואין גם צורך בבדיקות דם תכופות לניטור פעילותו. ניסוי אחר עם
חולים עם פרפור פרוזדורים שאינם יכלים לקבל קומאדין, מצא ששילוב של אספירין ו-clopidogrel או Plavix עולה ביעילותו על טיפול
יחידני באספירין.

קוצבי-לב (pacemakers) בהתנהלות בפרפור פרוזדורים:

אבלציה של הקשרית העלייתית-חדרית (AV-node) והשתלת קוצב-לב היא
אסטרטגיה יעילה לבקרה על הקצב החדרי בעת פרפור פרוזדורים. היא שימושית בעיקר
באלה שאינם מגיבים לטיפול פרמקולוגי המיועד לשמירה על קצב הלב, ושאינם
מועמדים טובים לאסטרטגיה של Rhythm control.

ניתן לשפר את התסמינים על האטת קצב הלב ופיקוח עליו. Wood וחב' ב-Circulation משנת 2000, עשו
מטה-אנליזה של 21 ניסויים קליניים, ומצאו שאיכות החיים, משך היכולת לבצע תרגילים
מאומצים, מקטע הפליטה של החדר השמאלי, השתפרו באלה שעברו השתלת קוצבי-לב.

יחד עם זאת, רבים מהמטופלים פיתחו תלות בקוצב הלב, וקיימת גם
האפשרות של התפתחות קרדיומיופתיה של החדר הימני, בגלל פעילות הקוצב (Curtis וחב' ב- New England
Journal of Medicine משנת 2013).  

מספר חוקרים מצדדים בשימוש בקוצב לב דו-חדרי, במיוחד כאשר מורגשת
ירידה במקטע הפליטה של חדר שמאל. Brignole וחב' דיווחו ב-European Heart Journal משנת 2011, שהשכיחות של מקרי מוות או אשפוזים מאי-ספיקת לב, כמו
גם החמרה בספיקת הלב, הייתה פחותה באלה עם קוצב-לב דו-חדרי, בהשוואה לאלה עם קוצב
יחיד בחדר ימין, לאחר הליך אבלציה של קשרית AV-node.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.