פרפור פרוזדורים: בעיית לב שכיחה, רצינית אך ברת טיפול, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

ישנה אמירת כנף בלתי מחייבת ש"לב בריא עובד כמו שעון שוויצרי", ולמרות שאנו מייחסים לאחרון דיוק ותזמון יוצאי דופן, יש לציין שהלב פועל שנים רבות בתחכום גדול בהרבה ממה שנדרש משעון שוויצרי ממוצע. שכן במקום לפעום בקצב אחיד וחדגוני, הלב מסוגל להגביר את הקצב בתגובה לפעילות מאומצת, לשטף רגשות גואה, ואפילו לעלייה בטמפרטורת הגוף.

גם כימיקאלים שונים יכולים להחיש את קצב הלב, כאלה שאנו צורכים באופן שגרתי, כמו קפאין, ניקוטין, או מונעי-גודש שנוטלים כטיפות אף, דוגמת אפדרין. אך הלב יודע גם להאט את קצבו וזאת הוא יעשה במצבי מנוחה, רגיעה, או בשעת שינה.

שעון אורלוגין מקפיד על 60 פעימות מדי דקה, כאשר קצב הלב הסדיר באנשים שונים יכול לנוע בין 50 ל-100 פעימות בדקה, ויכול להאיץ עד כפליים הקצב הזה בפעילות גופנית נמרצת.

ישנם גם יוצאי דופן, ואחד המפורסמים בהם הוא רוכב האופניים האגדי לאנס ארמסטרונג, שהנתונים הפיזיולוגיים של ליבו באמת מפתיעים ומעידים על לב גדול ממדים במיוחד שהוא בעל תפוקת דם מחומצן גדולה במיוחד בכל פעימה, מה שמאפשר לארמסטרונג במנוחה מלאה (קרי כשאינו על אופניו) להסתפק ב–32 עד 34 פעימות לב בדקה, שהם פחות ממחצית הפעימות בדקה של כותב דברים אלה ברגיעה (קרי כשאינו כותב). אך לעתים המנגנונים המווסתים את קצב הלב, משתבשים.

אנו מתייחסים לתקלות אלה כאל אי סדירות הלב, הפרעות קצב או אריתמיה: ישנן גרסאות שונות של הפרעת קצב הלב, אך זו השכיחה ביותר היא של פרפור פרוזדורים או atrial fibrillation, ממנה סובלים על פי הערכות כ-3 מיליוני אמריקנים, כאשר כל שנה נוספים שם 150 אלף מקרים חדשים.

פרפור פרוזדורים, שיש המכירים כפרפור עליות, תועד כבר אלפיים שנה לפני הספירה בתעודות סיניות, והיה זה הרופא האנגלי William Withering שכתב ב-1785 על תרופה יעילה לתקון פרפור פרוזדורים, המופקת מעלי צמח האצבעונית (foxglove), ושמה Digitalis purpurea. נגזרות של דיגיטאליס עדיין משמשות עד היום לטיפול בפרפור פרוזדורים, אך הבנת התופעה הזו של הפרעת קצב הלב נדחתה עד לראשית המאה ה-20 והמצאת ה-א.ק.ג. אך מאה שנים לאחר מכן, הטיפול בפרפור פרוזדורים ממשיך להתפתח ולהשתפר, כדי להקל על הסכנה הכרוכה בפרפור זה אם התופעה אינה זוכה לטיפול המתאים. פרפור פרוזדורים מגדיל פי חמישה את הסיכון לשבץ מוחי, ומכפיל את הסיכון למוות טרם-עת.  

פרפור פרוזדורים מתבררת כהפרעת קצב הלב המתמשכת השכיחה ביותר, והיא מופיעה בכ-1% באוכלוסיה הכללית, ואם כי שכיחותה בבני 50 שנה ומטה מצטמצמת ל-0.1%, הרי שבבני 65 עד 74 שנה ומעלה היא מופיעה בתדירות של כ-8%, ואילו בבני 75 עד 84 היא עלולה להופיע בשכיחות של 12%.

פרפור פרוזדורים  שכיחה בערך ב-40% יותר בגברים בהשוואה לנשים, וכיוון שבשליש מהמקרים יש למאובחנים עם פרפור פרוזדורים סיפור משפחתי דומה, נראה שיש גם נטייה גנטית ללקות במפגע זה.

למרות שבחלק מהמקרים פרפור פרוזדורים מופיע על רקע פגיעה במסתמי הלב (בעיקר בעיות של המסתם המיטראלי, הדו-צניפי, שבין העלייה השמאלית לחדר השמאלי), במקרים רבים הוא יופיע על רקע מחלה כלילית, אי ספיקת לב (כאשר חולשת שריר הלב הוא אינו פולט נפח תקין של דם מהחדר השמאלי), משקל עודף, יתר לחץ דם, סוכרת, אלכוהוליזם, עישון או יתר פעילות של בלוטת התריס.

לעתים פחות שכיחות דלקת של הממברנה העוטפת את הלב (pericarditis) עלולה להחיש פרפור פרוזדורים.

גם מפגעי ריאות כמו מחלה כרונית חסימתית (COPD), דלקת ריאות, סרקואידוזיס ואף תסחיפים לריאות עלולים להיות ברקע של פרפור פרוזדורים.

גם הרעלה עם פחמן חד חמצני (CO) עלולה להביא לפרפור פרוזדורים. יש כמובן לציין שלכל הגורמים האחרונים יש קשר אפידמיולוגי להתרחשות פרפור פרוזדורים, אם כי לא מדובר קשר מנגנוני-נסיבתי ישיר מפוענח. אכן, פרפור פרוזדורים יכולה להתרחש גם ללא מחלות רקע, ולמעשה כ-20% ממקרי הפרעות הקצב יופיעו באנשים בריאים.

כיצד פועל הלב?

לב האדם מורכב מארבע לשכות פועמות, שתי עליות או פרוזדורים, ושני החדרים בחלקו התחתון של הלב. ניתן לומר שהלב מורכב משתי משאבות צמודות: בצידו הימני זורם דם דל  בחמצן ועשיר בפחמן דו-חמצני, ובצידו השמאלי זורם דם עשיר בחמצן ודל בפחמן דו-חמצני. בין שני חלקי הלב מפרידה מחיצה שרירית, אטומה לחלוטין.

המחיצה בין שני חלקי הלב יוצרת הפרדה מוחלטת בין הדם העשיר בחמצן לבין הדם הדל בחמצן. בין כל עלייה לבין חדר יש מסתם  חד-כיווני, המאפשר לדם לזרום רק  מן העלייה אל החדר, ולא בכיוון ההפוך.

מסתמים חד-כיווניים קיימים גם במקום יציאת הדם מהחדרים אל העורקים, ואלה הם מסתמי העורקים. בהאזנה ללב בעזרת סטטוסקופ נשמע בכל פעימת לב 2 קולות עוקבים, שהראשון בהם נובע  מסגירת השסתומים בין העליות לחדרים, והשני נובע מסגירת המסתמים שבין החדרים והעורקים היוצאים מהם (מימין ומשמאל). 

הדם העשיר בחמצן המגיע דרך ורידי הריאות אל הלב, נכנס אל העלייה השמאלית, וממנה הוא זורם אל החדר השמאלי, ומשם לרחבי הגוף (המחזור הגדול). הדם העני בחמצן המגיע מן הגוף באמצעות מערכת הוורידים הנבובים (העליון והתחתון) נכנס אל העלייה הימנית, ממנה הוא זורם אל החדר הימני, וממנו דרך עורק הריאה אל הריאות, לצורך קליטת חמצן ופליטת דו תחמוצת הפחמן (המחזור הקטן). הדופן השרירית של החדר השמאלי היא חזקה ועבה יותר, כשהיא מתכווצת מופעל לחץ רב על הדם שנמצא בחדר שמאל, ובכך היא מאפשרת את דחיפת הדם מהחדר השמאלי אל העורקים בלחץ גבוה. כל ארבעת מדורי הלב פועלים בסינכרוניזציה באמצעות הפעלה חשמלית של הלב.

על מנת שפעולת הלב תהיה סדירה, העליות צריכות להתכווץ תחילה, כאשר החדרים מתכווצים מיד לאחר מכן. קצב פעימות הלב נקבע על-ידי קוצב לב טבעי, שהיא קבוצה של תאים מיוחדים בעליית הלב, שמפיקים דחפים חשמליים וגורמים להתכווצות הלב.

כל דחף היוצא מקוצב הלב, מעורר פעימת לב אחת. במצבים שונים, שהגוף זקוק בהם לאספקת דם מוגברת (כמו בזמן פעילות גופנית) או לאספקה מועטה יותר (כמו בזמן שינה), המידע על-כך נקלט במוח והמוח משפיע על קוצב הלב ומווסת את קצב פעימות הלב, בהתאם למצבו ולצרכיו של הגוף.

כאמור המסר המאותת לשריר הלב להתכווץ, ואף קובע את קצב פעימות הלב, מגיע מקוצב החשמלי הטבעי של הלב הידוע כ-Sinus node או קשרית הגת, שהיא רקמת תאים בעלת יכולת אוטונומית ליצירת פולסים חשמליים שמיקומה בעליה הימנית.

קצב לב תקין או קצב סינוס, שמהירותו באדם בוגר במנוחה בין 60 ל-90 פעימות בדקה, כאשר פעילות הסינוס מושפעת מאיתות של עצבים המגיעים ללב, מחומרים המופרשים לדם כמו אדרנלין, וכמובן מצרכי גוף אחרים. הגירוי החשמלי מתחיל בסינוס וחולף דרך עליות הלב וכתוצאה מכך תתכווצנה אלו, ויוזרם דם לחדרים.

הגירוי החשמלי עובר מהעלייה הימנית לצומת במרכז הלב הידוע כ-A-V node או קשרית פרוזדורית-חדרית, שמיקומה אמנם בין הפרוזדורים לחדרים, ובה חלה האטה של הגירוי החשמלי, המגיע לחדרים גורם להם להתכווץ ולהזרים דם לגוף.

כל הרצף הזה בשלמותו יכול להיות מתועד על ידי תרשים א.ק.ג. בו הכיווץ של הפרוזדורים מופיע כגלי p, ואילו כיווץ החדרים יופיע בתמונת הא.ק.ג. כקומפלקס QRS.  

התרחשות פרפור פרוזדורים חלה כאשר ההפעלה החשמלית הפרוזדורית אינה נובעת מהסינוס, אלא ממספר מוקדים חשמליים הפועלים באופן עצמוני, המשגרים פולסים חשמליים מהצומת בה מתחברים ורידי הריאה לפרוזדור השמאלי. כתוצאה מכך נוצרת הפרעת קצב חשמלית הגורמת להפעלת הפרוזדורים בקצב מהיר ביותר של בין 350 ל-500 פעימות בדקה.

בקצב כה מהיר השריר אינו מסוגל להתכווץ באופן סדיר, ובמקום לייצר פעימה פרוזדורית תקינה, שרירי הפרוזדורים מפרפרים או רוטטים באופן לא סדיר ולא יעיל.

כתוצאה מכך גם חדרי הלב "המופצצים" על ידי אותות מהירים ובלתי סדירים של הפרוזדורים, אמנם מוגנים חלקית על ידי ה-A-V Node, הבולם ומונע מחלק מהאותות הללו להגיע לחדרים, אך עדיין חלק מאי הסדירות הפרוזדורית מגיעים לחדרים וגורם אף להם להתכווץ באופן לא סדיר.

בנוסף, רפרוף עליות יכול להגיע עד 300 פעימות לדקה, בעוד שפרפור עליות מסוגל אף לעבור 500 פעימות בדקה. אף על פי שקצב הפעימות בפרפור עליות מהיר מאד, רובן אינן מגיעות לכדי פעימת לב (פעימה חדרית): פעימה חדרית מתבצעת כאשר האות החשמלי מהעלייה מגיע לקוצב שבין העלייה לחדר (ה-AV node), ואולם מאחר שמהירות ההולכה ב-Node A-V מוגבלת, נמנעות רוב הפעימות העלייתיות מלהפוך לפעימות חדריות, כאשר מתוך כ- 400 פעימות לדקה בממוצע, עוברות לחדר בין 70 -100 פעימות.

הסכנה הכרוכה בפרפור פרוזדורים מתבטאת בשלושה נושאים:

א. היעדר כיווץ סדיר של העליות יכול להביא לסטאזיס (עימדון הדם) או סטגנציה של הדם הממלא את הפרוזדורים, מה שעלול לעודד הופעת קרישי דם בפרוזדורים, בעיקר באזור הידוע כאוזנית הפרוזדור השמאלי, משם עלול להיסחף קריש כזה לכיוון המוח, ולגרום לאירוע מוחי.

ב. כאשר קצב החדרים הוא מהיר לתקופה ממושכת ייפגע שריר הלב.

ג. תפוקת הלב תיחלש בערך ב-20%, כתוצאה מהפחתה בנפח הדם המגיע מהפרוזדורים לחדרים.

הקשר המיידי בין פרפור פרוזדורים לשבץ-מוחי קיבל חיזוקים והפך למעשה לנושא משמעותי מרכזי בהתנהלות עם פרפור פרוזדורים רק בשנות ה-80, כחלק ממסקנות וממצאי מחקר הלב המיתולוגי של  Framingham, בהם דווח ש-24% מאלה עם שבץ מוחי היו בשלב של פרפור פרוזדורים, ושהפרעות בקצב הלב התפתחו בתקופה של 6 חודשים לפני אירוע השבץ בשליש מהמקרים.

פרפור פרוזדורים מעלה את הסיכון לשבץ פי חמישה, הוא אחראי ל-15% בערך מכלל מקרי השבץ, ול-25% ממקרי השבץ בבני למעלה מ-80 שנה.

פרוזדורים מפרפרים אינם מתכווצים, ולכן בכך משך אירוע של פרפור הפרוזדורים נמצא בלשכות אלה של הלב כמות דם "נייח", ומצב זה שמוגדר כ-stasis, מהווה קרקע פורייה ליצירת קרישי דם קטנים, העלולים בשלב מסוים למצוא דרכם במעלה העורקים המובילים דם מהלב לכיוון המוח, ולחסום בו עורקים קטנים, תוך מניעת מעבר חמצן למוח, וגרימת נזק מקומי חמור.

מיון פרפור פרוזדורים לסוגיו:

ניתן לקטלג את פרפור פרוזדורים לראשוני כאשר הבעיה נובעת מהלב עצמו, ולשניוני כאשר פרפור פרוזדורים נובע מתרחיש רפואי כאוטם שריר הלב, ניתוח לב, פריקרדיטיס, מיוקרדיטיס, יתר פעילות של בלוטת התריס, תסחיף ריאתי, דלקת ריאות או מחלת ריאות חריפה אחרת, ובמקרה זה פרפור פרוזדורים ייפתר כאשר מתקנים את הסיבה להתרחשותו. בפרפור פרוזדורים ראשוני המתרחש על רקע לב תקין מבחינה מבנית, הסכנה לסיבוכים נמוכה יחסית. לעומת זאת, סוגי פרפור פרוזדורים ראשוני אחרים יכולים להיות יותר בעייתיים.

יש גם סיווג פרפור פרוזדורים על פי תדירות ומשך התופעה.

א.  First detected – אירוע בודד של פרפור פרוזדורים שאובחן.

ב. פרפור עליות עוויתי, התקפי (Paroxysmal) – אירועים חוזרים שמסתיימים מעצמם תוך שבוע ללא טיפול. למעשה רוב מקרי סוג זה של פרפור פרוזדורים מסתיימים תוך פחות מ-24 שעות.

ג. פרפור עליות נמשך (Persistent) – אירועים חוזרים הנמשכים מעל שבוע, או דורשים טיפול לחזור לקצב לב תקין.

ד. פרפור עליות קבוע (permanent) – אירועים מתמשכים לטווח זמן ארוך של למעלה משנה. הנטייה הטבעית של פרפור עליות היא להפוך למצב כרוני.

התסמינים של פרפור פרוזדורים: תסמינים אלה מראים מגוון רחב מאוד הנוטה להיות חמור יותר באנשים קשישים יותר, שיש להם מחלת לב מבנית או מחלת ריאות.

גברים בבריאות מלאה עשויים אף לא לחוש בהפרעת הקצב, ופרפור פרוזדורים שלהם תאובחן רק בעקבות שבץ מוחי, או אירוע מוחי חולף (TIA), או אף בבדיקה אקראית של א.ק.ג. אחרים יחושו בחזה תחושת פרפור (flutter), או דופק מהיר (פלפיטציות) ולא סדיר, ויש שיחושו בעייפות, חולשה, ירידה בתפקוד הגופני, אי סבילות למאמץ, תדירות מוגברת להטלת שתן בלילות, קוצר נשימה, כאשר אלה עם מחלת לב קיימת יכולים לחוש בכאבים או תעוקת חזה.

לעתים אף תחושת סחרחורת, בלבול, ואף התעלפות, יכולים לבטא ירידה משמעותית בלחץ הדם כתוצאה מפרפור פרוזדורים. חולים עם מחלת לב כלילית, יכולים לסבול תעוקת חזה או אף התקף לב כשהם מפתחים פרפור פרוזדורים. כיון שפרפור פרוזדורים מפחית את כושר השאיבה ופליטת הדם של הלב, עלולים נוזלים להצטבר ברגליים או בריאות, בפרט אם האיש סבל מדרגה מסוימת של אי-ספיקת לב לפני תחילת פרפור הפרוזדורים. 

שינוי פתולוגי משמעותי שנצפה בפרפור פרוזדורים, הוא תהליך מתקדם של לייפת (פיברוזיס) של עליית הלב, תהליך שנגרם בעיקר כתוצאה מהרחבה של העלייה. כשהעלייה החלה להתרחב, מתחיל רצף אירועים המביא לשפעול של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, שגורם בין השאר לעליה בחלבונים שונים (אנזימים כמטלו-פרוטאינזות (MMPs) ו-disintegrin הידוע כמעקב צימות טסיות), העלולים לתרום לשינוי במרקם העלייה (remodeling) ולפיברוזיס – ובהמשך לאיבוד מסת השריר בעליה.

נמשיך ונדון בנושא פרפור פרוזדורים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.