פרפור פרוזדורים: בעיית לב שכיחה, רצינית אך ברת טיפול, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לחץ כאן לקריאת חלק א'

האבחון של פרפור פרוזדורים:

החשד לפרפור פרוזדורים יעלה כאשר ניתן להאזין לפעימות לב בלתי סדירות, או כאשר יש תלונה על דופק בלתי סדיר.

בדיקת הפעילות החשמלית של הלב (א.ק.ג.) יכולה לאשר ממצא של פרפור פרוזדורים על ידי העלמות של גל p במרשם הא.ק.ג., זאת בתנאי שהנבדק אמנם נמצא בעיצומה של אפיזודה כזו.

לעומת זאת, במקרים של פרפור פרוזדורים התקפי (פרוקסיסמאלי) יהיה צורך להרכיב לחולה משגוח (מוניטור) הולטֶר, כדי לתעד את הפרעת הקצב לאורך שעות היממה.

לאבחן פרפור פרוזדורים זו אולי משימה פשוטה יחסית, אך ברוב המקרים תתבצע גם בדיקת אֶקו-קרדיוגראם שהיא כעין בדיקת על-שמע של הלב, להערכת מצב מסתמי הלב וכושר התכווצות שרירי הלב הנמדד בערכים של "מקטע פליטה" או Ejection fraction.

סוג מתקדם של בדיקת על-שמע, הידוע כ-TEE או אקו טרנס ושטי, יכולה להתבצע להערכת הסיכון לאירוע מוחי.

מספר בדיקות דם אמורות לסייע באבחון כגון בדיקות תפקודי בלוטת התריס, הכליות והכבד, וספירת דם. להערכה של פרפור פרוזדורים ניתן להיעזר גם בבדיקה גופנית, היסטוריה רפואית, מבחן מאמץ וצילום חזה.  

קיימות שתי גישות לטיפול בפרפור פרוזדורים:

א. Rate control או השארת קצב הלב בפרפור כרוני, תוך מניעת דופק מהיר על ידי מתן תרופות אשר יביאו להאטת קצב הפרפור.
טיפול זה מבוסס על שימוש בתרופות שמאיטות את קצב הלב על-ידי השפעה על הקשר פרוזדור-חדר. טיפול תרופתי זה כולל חוסמי בתא (normiten, lopressor, cardiloc) ,  חוסמי סידןikakor, dilatam) ) או דיגוקסין. לעיתים יש צורך בצריבה של הקשר פרוזדור-חדר והשתלת קוצב-על, וזאת כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל דיו להאטת הדופק.

ב.rhythm Control   או מניעת פרפור הפרוזדורים ושמירה על קצב הסינוס הסדיר. טיפול זה מבוסס על שימוש בתרופות המדכאות את המוקדים החשמליים הגורמים לפרפור, או מונעות את התפשטות הגירוי החשמלי מהמוקדים אל תוך הלב. טיפול תרופתי זה, כולל מגוון רחב של תרופות כגון procor, rythmex tambocor, ,sotalol multaq .

טיפול תרופתי:

טיפול שמרני בעזרת תרופות עשוי להאט את הקצב המוגבר של הלב באלה עם פרפור פרוזדורים. תרופות שימושיות הם חוסמי בתא (דוגמת פרופרנולול או מטרופרולול), וחוסמי תעלות סידן (דוגמת diltiazem ו-verapamil),  אך digoxin עדיין משמשת לטיפול בחלק מהחולים, ואילו ברוב המטופלים (מעל 50%) קצב סינוס יישמר בעזרת amiodarone המוכר כפרוקור.

בעיקר יטופלו עם פרוקור אלה עם תסמונת WPW או Wolff-Parkinson-White Syndrome. זו הפרעה אנטומית מולדת, בה בין העלייה לחדר מקשר מסלול הולכת חשמל נוסף למסלול הרגיל, המכונה הרצועה על שם קנט (KENT). כתוצאה מקיום מסלול עוקף זה, גירויים מהסינוס עלולים להגיע לחדר מהר יותר ממה שהיו מגיעים לו היו מובלים במסלול התקין, עובדה המקנה לתסמונת זו את השם הנוסף תסמונת פרה-אקסיטציה (עירור מוקדם).

קיומה של בעיה אנטומית זו חושף את החולה להיווצרותם של הפרעות קצב מהירות מסוג טכיקרדיה  על – חדרית ופרפור פרוזדורים. 

תרופה יעילה אחרת היא dronedarone (שם מותג Multaq), אם כי היא יקרה משמעותית מ-amiodarone, היתרון שלdronedarone  על amiodarone הוא בכך שהראשונה אינה מכילה יוד המהווה כ-30% של מבנה amiodarone , ואחראית לחלק מתופעות הלוואי של האחרונה.

התרופה dronedarone יוצרה על ידי Sanofi-Aventis, ואושרה על ידי ה-FDA ביולי 2009, והיא זמינה בטבליות של 400 מיליגרם.

הכוונה המקורית הייתה שהיא תהווה חלופה ל- amiodarone לטיפול  בפרפור וברפרוף פרוזדורים, אך לא אושרה על ידי ה-FDA למניעת מקרי מוות, ואמנם ניסוי קליני תחת השםANDROMEDA  של התרופה באלה עם אי-ספיקת לב, הופסק בשלב ביניים שלו בשנת 2007 כשהתברר שהשימוש בה היה כרוך בהגברה אפשרית של תמותה במטופלים עם אי ספיקת לב מתונה או חמורה.

בהתאם  מצורפת אזהרה לתרופה זו, לפיה אינה לשימוש באלה עם אי ספיקה בקטגוריה שלNYHA Class II–III.  

בניסוי ATHENA הגדול, השתתפו 4,628 מטופלים עם פרפור פרוזדורים, ונרשמה ירידה בתמותה, במספר האשפוזים, ובאירועים מוחיים בהשוואה לפלצבו.

נמצא ש-Multaq מפחיתה שיעור של אירועים כליליים, ויש לה גם השפעה של בקרת קצב-האטת קצב לב שעה שהמטופל נמצא בפרפור פרוזדורים.

בטיפול ב-Multaq יש לקחת בחשבון אפשרות של כניסה לברדיקרדיה והארכת מקטע QT, לכן לא יומלץ שימוש בתרופה זו במי שכבר נמצא בברדיקרדיה של פחות מ-50 פעימות לדקה. כן לא מומלץ שימוש בתרופה זו לצורכי מעכבים של ציטוכרום P-450 (CYP)3a כגון ציקלוספורין, ritonavir, clarithromycin, ketoconazole.

השימוש ב-Multaq אינו מומלץ צצורכי התכשיר הצמחי Ephedra, מקרולידים פומיים, נוגדי דיכאון תלת-ציקליים, ו-פנותיאזין. הוא אף לא מומלץ לנשים הרות או מיניקות.

תרופות נוספות הנמצאות בארסנל התכשירים לטיפול בפרפור פרוזדורים הן sotalol (שם מותג Sotacor), flecainide (שם מותג Tambocor) ו-profafenone (שם מותג Rythmol), אך יעילותם פחותה מזו של Multaq. 

היפוך קצב חשמלי (electrical cardioversion):

היפוך חשמלי הוא פעולה המבוצעת במטרה להחזיר באופן המהיר והיעיל ביותר את פעימות הלב של המאובחן עם פרפור פרוזדורים לפעימות סדירות, או לקצב סינוס.

הפעולה המתבצעת בהרדמה קצרה יכולה להתבצע על ידי מתן שוק חשמלי לבית החזה באמצעות דפיברילטור, הגורם לשיתוק פתאומי של הפעילות החשמלית בלב, לדיכוי הפרעת הקצב, מה שמוביל שוב לדופק סדיר. סיכוי של היפוך קצב חשמלי להצליח אם מבצעים אותו סמוך ככל האפשר לאבחון של פרפור פרוזדורים. 
 
לפני ביצוע טיפול היפוך לב, יש לוודא שהדם דליל במידה מספקת ולכן 3-4 שבועות לפני הטיפול נוטלים המועמדים להיפוך לב, תרופה לדילול דם (כדוגמת קומאדין) למניעת יצירת קרישי דם מעצם היפוך הקצב החשמלי.

לרוב מומלץ גם להמשיל ליטול קומאדין גם למשך של 4 שבועות לאחר הפרוצדורה. במטופלים מסוימים, ייתכן שיבוצע הליך TEE (אקו ושט) לפני הליך של היפוך החשמלי בכדי לוודא שהלב נקי מקרישי דם.

כתוצאה מהיפוך חשמלי של קצב הלב עלול להתפתח מצב של ברדיקרדיה (קצב לב איטי) עד להפרעת הולכה של ממש (חסם עליתי-חדרי). כמו כן, יתכן גם מצב הפוך שהוא נדיר מאוד, מצב של  טכיקרדיה (קצב לב מהיר מאוד). הפתרון למצבים אלו הוא היפוך קצב לב נוסף. בלמעלה מ-90% מהמקרים ניתן לטפל בהפרעת קצב הלב באמצעות היפוך חשמלי, אם כי הפרעת הקצב עלולה לחזור בכמחצית מהמקרים בשנה הראשונה שלאחר היפוך הלב.

צריבה (ablation):

במרבית המקרים, המקור של ההפרעה נמצא בנקודת הכניסה של ורידי הריאה לעליה השמאלית- וניתן לחסום את האות החשמלי מאזור זה באופן מלא באמצעות צריבה בגלי רדיו של ה-A-V Node, ולאחר מכן להשתיל קוצב. פעולה זו מתבטאת בחסם פרוזדורי-חדרי שלם, כאשר מכאן ואילך הקוצב המושתל ישלוט על קצב הלב, ללא צורך בתרופות לבקרת קצב הלב, פרט לתרופות נוגדות קרישה.

נמצא כי קיימת הישנות של 30% בחודשים הראשונים (עד חצי שנה) בסיכוי לפרפור עליות, אולם בהמשך מתמעטות ביותר הישנויות אלה.יחד עם זאת, הליך צריבה עלול לגרום לסיבוכים, כגון חסימת ורידי הריאה וקושי בניקוז הריאתי אל הלב השמאלי, אך במרבית המטופלים בשיטה זו מושג שיפור באיכות החיים.

הצריבה מתאימה במיוחד לחולה בגיל מתקדם הסובל מפרפור פרוזדורים קבוע או במרבית הזמן, שמטופל במגוון גדול של תרופות לשלוט בקצב הלב, שאינו תמיד ניתן לשליטה.

מניעת שבץ בסובלים מפרפור פרוזדורים:

רוב המטופלים עם פרפור פרוזדורים חשים בטוב כאשר קצב ליבם מבוקר. אך תחושה נינוחה זו עלולה להטעות, כיוון שמטופלים אלה תמיד יימצאו בסיכון מוגבר לאירוע מוחי, במיוחד במבוגרים יותר ביניהם, לאלה עם יתר לחץ דם, ובמיוחד באלה שכבר חוו בעבר אירוע מוחי, או באלה עם מחלת מסתמי לב, שכבר הושתל בהם מסתם מלאכותי, או באלה עם היצרות המסתם דו-צניפי (mitral stenosis).

נוגדי קרישה עשויים להגן על מטופלים עם פרפור פרוזדורים מפני שבץ מוחי, ושלוש חלופות זמינות כיום:

אספירין היא הבחירה הפשוטה, בטיחותית וזולה ביותר, אך גם בעלת יעילות מוגבלת המפחיתה את הסיכון לשבץ בממוצע ב-20%.

בדרך כלל המינון המומלץ למטרה האמורה הוא 81 עד 325 מיליגרם ליום. קומאדין מפחית את הסיכון האמור ב-60%, והייתה התרופה המרכזית בטיפול זה משך עשרות שנים, עם כל אמצעי הזהירות שיש לנקוט כגון מדידה תכופה אחת לשבועיים או שלושה של ה-INR להישמר מפני שטפי דם.

המינון של קומאדין אמור להביא את ה-INR לרמה של 2.0 עד 3.0. חלופה חדשה על המדפים היא dabigartan (שם מותג Pradaxa), שאושרה לשימוש בארה"ב באוקטובר 2010, ויתרונה בהיותה יעילה יותר ובטיחותית כמו קומאדין, ואינה דורשת מגבלות מזון בצריכת ירקות המכילים ויטמין K, ואף אינה תלויה בניטור תכוף של רמת INR, שהופך את הטיפול בקומאדין למעיק.

 Dabigartan הוא מעכב ישיר של פקטור הקרישה תרומבין, אינו מושפע מתרופות אחרות, והוא נבחן בניסוי RE-LY  יחד עם זאת, יש ליטול 2 טבליות dabigartan מדי יום (במינון של 150 מיליגרם לטבלית), וכיון שמדובר בתרופה חדשה, נצטרך להמתין עוד כמה שנים כדי להיווכח בהשפעותיה ארוכות הטווח. כמובן שהעלות של התרופה האחרונה גדולה משמעותית מהטיפול בקומאדין, ובניגוד למצבי חירום של מינון יתר של קומאדין שניתן לנטרל על ידי מתן זריקה של ויטמין K, הרי שבמקרה של dabigartan אין לנו עדיין חומר מנטרל (אנטידוט) יעיל.

בנוסף, מטופלים עם מחלת כבד או כליות חמורה, אלה שעברו שבץ ממש לאחרונה, או אלה שבליבם הושתל מסתם מלאכותי, או אלה עם מחלת מסתמים קשה, לא אמורים להיות מטופלים עם dabigartan.

עוד בתחום נוגדי הקרישה במטופלים עם פרפור פרוזדורים, נמצא כי בחולים אשר אינם יכולים לקבל קומאדין מסיבות שונות, עדיף שילוב של אספירין ו-clopidogrel  (שם מותג Plavix) על פני טיפול באספירין בלבד, אם כי ייאמר ששילוב אחרון זה פחות יעיל מקומאדין.

תרופה חדשה אחרת בשם rivaroxaban (שם מותג Xarelto) הדומה ל-dabigartan אושרה לאחרונה לשימוש בארה"ב למניעת קרישי דם לאחר ניתוחי החלפת מפרקי ברך וצוואר הירך (hip), ובהתבסס על ניסויים קליניים מוצלחים היא מועמדת להגיע לשיקול ה-FDA לצורך אישורה לטיפול גם באלה עם פרפור פרוזדורים למניעת שבץ.

תרופה עוד יותר חדישה השייכת לאותה משפחת תרופות היא apixaban (שם מותג Eliquis), שאושרה כבר לשימוש באירופה, וניסויים קליניים בארה"ב בשנת 2011 מדווחים שהיא בטיחותית יותר ויעילה יותר מקומאדין למניעת שבץ באלה עם פרפור פרוזדורים.

כיצד יעריך מאובחן עם פרפור פרוזדורים את מצבו ואת הטיפול התרופתי העדיף לו? סולם CHARDS2 נועד למטרה זו, דהינו לסייע בהערכת הסיכון לשבץ, והדרכה בטיפול ההולם.

להלן הניקוד המתקבל בסולם CHARDS2 למטופלים השונים: בני 75 שנה ומעלה-נקודה אחת; אלה עם סוכרת-נקודה אחת; אי ספיקת לב-נקודה אחת; יתר לחץ דם -נקודה אחת; אלה עם אירוע מוחי (CVA) או אירוע חולף (TIA) בעברם-2 נקודות. אלה עם ניקוד 0 בסולם זה, לא זקוקים לטיפול בנוגדי קרישה, כאשר אלה עם סך של נקודה אחת יכולים לצרוך אספירין, קומאדין או dabigartan ברגע שהתרופה האחרונה תאושר למטרה האמורה. אלה עם ניקוד כולל של 2 נקודות ומעלה, יזדקקו לטיפול עם dabigartan (או עם rivaroxaban או apixaban), כמו גם אלה עם פרפור פרוזדורים עם מחלת מסתמים או עם היצרות המסתם הדו-צניפי.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע