פרטים עדכניים לידיעת צרכני סיגריות אלקטרונית על תכונותיהן והשימוש בהן, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה  מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

ה-FDA אסף דיווחים על תופעות לוואי, חלקן לא משמעותיות,  הכרוכות בצריכת, כולל כאבי ראש, כאבים בחזה, בחילות, ושיעול. וכן תופעות לוואי משמעותיות, כגון אשפוז כתוצאה מדלקת ריאות (על פי McCauly וחב' ב-Chest משנת 2012), אי-ספיקת לב גדושה (congestive heart failure), פרכוסים, קצב לב מוחש, ואף כוויות הנגרמות לעתים בשימוש לא זהיר.

נתונים אלה פורסמו על ידי Chen ב-Nicotine Tobacco Research בשנת 2013. תופעות לוואי נוספות כמו תחושת גירוי וצריבה בפה, דווחו על ידי Franck וחב'

ב-Circulation  משנת 2014, וכן על ידי Caponnetto וחב' ב-PLos ONE משנת 2013. בשנת 2014 דווח על ידי Thota ו-Latham ב-Journal of Emergency Medicine על מקרה של eosinophilic pneumonitis במקרה של חייל בריא שהחל צורך סיגריות אלקטרוניות.

יש יחד עם זאת לסייג ולהדגיש שלא נמצא קשר מנגנוני ישיר בין צריכת סיגריות אלקטרוניות ואך לא אחת מתופעות הלוואי שהוזכרו, אשר חלקן יכולות היו להיות קשורות לתרחישים קליניים מוקדמים עוד טרם התחלת הצריכה של סיגריות אלקטרוניות.

לפי הנתונים בפורומים של צרכני סיגריות אלקטרוניות, רוב תופעות הלוואי מופיעות בפה, בגרון, ובמערכות הנשימה, העצבים, והעיכול על פי Hua ב-Journal of medical Internet Research משנת 2013.

במחקר של Vardavas וחב' שהופיע ב-Chest בשנת 2012, נמסר על השפעה מיידית של סיגריות אלקטרוניות על תפקוד הריאות בקרב 30 מתנדבים בריאים כאשר כבר לאחר 5 דקות של עישון נמצאה תנגודת מוגברת של הריאות למעבר אוויר בהן.

Baeza-Loya וחב' הביעו ב-2014 ב-Bulletin Menninger Clinic את הדאגה שמא התובנה שסיגריות אלקטרוניות בטוחות יותר מאשר סיגריות קונבנציונאליות, עלולה לגרום להגברת עישון על ידי נשים בהיריון.

בהקשר זה, מחקר של Bahl וחב' ב-Reproductive toxicology משנת 2012, בחן את הטוקסיות של סיגריות אלקטרוניות בתאי עוברים ובתאים בוגרים (in vitro), ומצא ראיות לכך שהפגיעה בתאים אלה  מקורה בחומרים המוספים (flavors) להגברת הארומה, ולא בניקוטין.

Behar וחב' במחקרם שהופיע ב-Toxicology In Vitro משנת 2014, זיהו את חומר הטעם המוסף לנוזל במחסנית הסיגריות אלקטרוניות, cinnamaldehyde, כחומר טוקסי במיוחד. מחקר של Farsalinos וחב' ב-Nicotine Tobacco Research משנת 2014, גילה חומרים בעלי פוטנציאל קרצינוגני וטוקסי כגון diethylene glycol

ו-acetyl propionyl, באנליזה מעבדתית של 18 חומרי טעם שנכללו בנוזלי סיגריות אלקטרוניות.

יש סברה שסיגריות אלקטרוניות עלולות להיות בעלות השפעה שלילית על בריאות אלה שאינם צורכים אותן ונמצאים בסביבה הקרובה של מעשני סיגריות אלקטרוניות, מעין מעשנים "מיד שלישית", הנחשפים לעשן הסיגריות אלקטרוניות.

על פי Goniewicz ו-Lee במאמר משנת 2014 ב-Nicotine Tobacco Research סיגריות אלקטרוניות עלול לגרום למעשן הפסיבי קליטה מוגברת של ניקוטין, זאת בתלות בגודל המיכל המכיל את הנוזל הכולל ניקוטין במותגים מסוימים.

על פי דו"ח שהתפרסם ב-2014 ב-MNWR או Morbidity & Mortality Weekly Report על ידי Chatham-Stephens וחב', מספר קריאות החירום המתקבלות במרכזי הרעלות בארה"ב הקשורות לחשיפה בלתי-מכוונת לסיגריות אלקטרוניות או לנוזל סיגריות אלקטרוניות, כולל בליעת נוזל, שאיפתו וספיגתו בעור על ידי ילידים בגיל הרך, עלה באופן ניכר במקביל לעליה בשימוש בסיגריות אלקטרוניות, בתקופה שבין ספטמבר 2010 ל-פברואר 2014.

על פי Brown ו-Cheng במחקר שהופיע ב-Tobacco Control בשנת 2014, נרשמו מקרים בהם צורכי סיגריות אלקטרוניות נפגעו על ידי התפוצצות של סוללות ליתיום פגומות, מה שעלול לגרום לעלייה בטמפרטורה של סוללות אלה עד גרימת פיצוץ או אף התלקחות אש. במספר מקרים גרמו התלקחויות אלה לשריפה במכוניות או בבתים, וגרמו לכוויות עור קשות. 

פערי נתונים ומידע ביחס לסיגריות אלקטרוניות:

אין ספק שפוטנציאל היעילות של סיגריות אלקטרוניות לטיפול בהתמכרות לטבק ולניקוטין, תלוי בעיקר במנגנון בו נקלט הניקוטין מסיגריות אלקטרוניות בריאות המעשן, במהירות הספיגה של ניקוטין ובכמות הניקוטין הנספג, כל זאת בהשוואה לניקוטין הזמין מסיגריה רגילה.

ניסוי מוקדם יחסית של Vansickel וחב' משנת 2010 ב-Cancer Epidemiology Biomarkers  & Prevention  הצביעו על כך שסיגריות אלקטרוניות מעבירה למעשן אותה כמות קטנה מאוד של ניקוטין, אם כי Farsalinos וחב' קבעו שסיגריות אלקטרוניות מ"הדור החדש"  מעבירות למעשן ניקוטין ביתר יעילות בהשוואה למותגי סיגריות אלקטרוניות מ"הדור הראשון".

מעט ידוע על כמות הניקוטין שצריכה להיכלל במיכל של סיגריות אלקטרוניות, על מנת שהשפעתה תהיה דומה לכמות הניקוטין הכלולה בסיגריה רגילה. על פי Farsalinos במאמר ב-Science report  משנת 2014, יש לכלול 50 מיליגרם ניקוטין במיכל סיגריות אלקטרוניות על מנת לקבל השפעה דומה לזו המתקבלת מניקוטין בסיגריות רגילות.

יש לציין על תקנה חדשה של האיגוד האירופי (EU), לפיה אין לכלול במיכל סיגריות אלקטרוניות יותר מ-20 מיליגרם ניקוטין.

איגוד הלב האמריקני (AHA) מציע לקלינאים לא להמליץ על סיגריות אלקטרוניות כתכשיר של "הקו הראשון" למטרת גמילה מעישון, וכן להמליץ לצורך סיגריות אלקטרוניות להגביל את השימוש בה למטרה האמורה לפרק זמן מוגבל, ולא לצרוך אותה לתקופה בלתי מוגבלת. זאת בדו"ח האחרון של AHA שהתפרסם

ב-Circulation  בשנת 2014 על ידי Bhatnagar ו-Ehitsel.

שימוש כפול ובמקביל של סיגריות אלקטרוניות ושל סיגריות קונבנציונאליות, ממשיך להוות מקור לדאגה. רבים מהמעשנים המשתמשים בסיגריות אלקטרוניות יפחיתו בסבירות גבוהה את מספר הסיגריות הרגילות שהם צורכים ביום, אך זאת בלי להשיג למעשה גמילה מעישון. בכך הם עלולים להשיג מטרה הפוכה מזו שקיוו לה, בהפריעם לתהליך של גמילה מעישון ובהאריכם את תקופת החשיפה לטבק.

הפחתת עישון קונבנציונאלי אינה כשלעצמה תוצאה בעלת משמעות קלינית, כיוון שעליה משמעותית בסיכונים הנובעים מצריכת טבק מתרחשים אף ברמות נמוכות יותר של סיגריות הנצרכות מדי יום. 

מעצבי מדיניות בריאות ותומכים בפיקוח על צריכת מוצרי טבק מאמצים את המושג הידוע כ"רצף הסיכון" או-continuum of risk, אליו מכוון Mitch Zeller במאמרו משנת 2013 ב-Tobacco Control.

בקצה אחד של רצף זה נמצאות הסיגריות הקונבנציונאליות, ואילו בקצהו האחר ממוקמת שיטת מניעת העישון תוך שימוש בגישה הרפואית של NRT או nicotine replacement therapy. בנקודה כלשהי על פני רצף זה נמצאת סיגריות אלקטרוניות, אך מיקומה אינו ברור כרגע.

אם ניתן יהיה לייצר ראיות משכנעות על כך שסיגריות אלקטרוניות בטוחות לשימוש ארוך-טווח, ויכולות להגביר את שיעורי ההימנעות המוחלטת מעישון בקרב מעשנים של סיגריות קונבנציונאליות המבקשים לחדול מכך, היתרון הבריאותי של סיגריות אלקטרוניות יהיה חיובי ביותר. 

קלינאים חייבים להזכיר למטופליהם המעשנים שהפחתה במספר הסיגריות ליום, היא רק נקודת ביניים בדרך להימנעות מוחלטת מעישון סיגריות.

ידוע ממחקרים רבים לדוגמה, שהנזק למערכת הקרדיו-וסקולארית הנובע מעישון, אינו בהכרח ליניארי, דהיינו יש אנשים שיסבלו ממחלות כלי-דם ולב אפילו בעישון של מספר סיגריות נמוך יחסית, אם יש להם גורמי סיכון נוספים כמו לחץ-דם גבוה, יתר כולסטרול או אם הם סובלים מסוכרת.

מחקר קלאסי של 2 האפידמיולוגים המובילים Law ו-Wald שפורסם בשנת 2003 

ב-Progress in Cardiovascular Diseases, הצביע על כך שאמנם תוספת הסיכון למחלת אי-ספיקת לב הנובעת מעישון 20 סיגריות ליום היא של 80%, הרי שגם בעישון של 5 סיגריות ליום תוספת הסיכון למחלת לב זו היא בערך 50%.  

מסקנות: 

קלינאים מחויבים אתית לעודד אצל מטופליהם הפסקת עישון, בשיטות מקובלות שזכו לאישור של הגופים הרפואיים והרגולטוריים המפקחים.

בשנים האחרונות הרופאים נשאלים יותר על חלופת הסיגריה האלקטרונית, והם חייבים לנקוט זהירות בהמלצה על סיגריות אלקטרוניות לאלה מהמעשנים המתעניינים בגמילה מעישון. זאת מהסיבות הבאות:

א) בשלב זה לא נראה שסיגריות אלקטרוניות יעילות יותר מהתכשירים המומלצים ומאושרים על ידי ה-FDA לגמילה מעישון;

ב) סיגריות אלקטרוניות עלולות לא להיות יעילות לצורך גמילה מעישון, והצריכה הכפולה של סיגריות רגילות במקביל לעישון סיגריות אלקטרוניות עלולה אף להאריך את משך החשיפה לטבק;

ג) סיגריות אלקטרוניות אינן מאושרות בנקודת זמן זו לטיפול בהתמכרות לטבק;

ד) נתונים של בטיחות אף בצריכה קצרת-מועד של סיגריות אלקטרוניות מרמזים על אפשרות שהיא גורמת לתגובתיות של דרכי האוויר;

ה) אין עדיין מידע על תופעות הלוואי ארוכות הטווח של צריכת סיגריות אלקטרוניות;

ו) אין כרגע תקנות המפקחות או דרישות מחצרני סיגריות אלקטרוניות במזרח או בארצות אחרות, המאפשרות בקרת-טיב (quality control) של התכשירים, או חלקיהם, וכן על הרכב ה-E-juice.

אנו זקוקים ליותר נתוני בטיחות קלינית, ויותר נתונים על האמינות של תכשירים אלה, לפני שניתן לכלול סיגריות אלקטרוניות במכלול של גישות קליניות סטנדרטיות לטיפול בהתמכרות למוצרי טבק.

יעילות סיגריות אלקטרוניות בגמילה מעישון:

החברות יצרניות סיגריות אלקטרוניות מפרסמות טענה לפיה לשימוש בסיגריות אלקטרוניות יתרון בסיוע לגמילה מעישון, המבוססות בעיקר על עדויות ישירות של צרכני סיגריות אלקטרוניות.

כך לדוגמה פרסמו Caponnetto וחב' בשנת 2011 ב-Journal of Medical Case reports על ניסיונות מוצלחים של מעשנים שנכשלו בעבר בניסיונותיהם להיגמל מעישון בשיטות אחרות, להיגמל מעישון על ידי שימוש בסיגריות אלקטרוניות.

גם Polosa וחב' במאמר משנת 2011 ב- BMC Public Health, במדגם פרוספקטיבי קטן בו נערך מחקר ראשיתי (pilot) של 6 חודשים, מדווחים על נתוני הצלחה יחסית.

רק 2 ניסויים קליניים אקראיים וגדולים בהיקפם, להערכה של יעילות סיגריות אלקטרוניות בהפסקת עישון או בהפחתתו פורסמו עד כה.

מחקר אחד של Caponnetto וחב' משנת 2013 ב-PLos One, תחת השם ECLAT שנמשך 12 חודשים, בחן באופן אקראי 300 מעשנים שלא התכוונו להפסיק לעשן, שחולקו ל-3 קבוצות:

א) אלה שקיבלו משך 12 שבועות סיגריות אלקטרוניות עם מחסנית של 7.2 מיליגרם ניקוטין;

ב) אלה שקיבלו משך 6 שבועות סיגריות אלקטרוניות עם מחסנית של 7.2 מיליגרם, ולאחר מכן קיבלו משך 6 שבועות סיגריות אלקטרוניות עם מחסנית של 5.4 מיליגרם ניקוטין;

ג) קבוצת פלצבו שקיבלה משך 12 שבועות סיגריות אלקטרוניות ללא ניקוטין.

נרשמו ירידות במספר הסיגריות הקונבנציונאליות שנצרכו מדי יום בכל 3 הקבוצות. בסוף תקופת הטיפולים, אחוז ההפחתה בעישון סיגריות ליום היה 26% בקבוצה הראשונה, 20% בקבוצה השניה, ו-21% בקבוצה השלישית.

הימנעות מוחלטת מעישון בתום תקופת הטיפולים בנקודת 12 השבועות, הייתה 11% בקבוצה הראשונה, 17% בקבוצה השנייה ו-4% בקבוצת הפלצבו (מובהקות סטטיסטית של p=0.04). יחד עם זאת, לא היו הבדלים משמעותיים בהפחתה בעישון בין 3 הקבוצות מקץ 6 חודשים או 12 חודשים. 

ניסוי קליני נוסף חלק באקראי 657 מעשנים המבקשים להיגמל מעישון ל-3 קבוצות: אלה שקיבלו סיגריות אלקטרוניות עם 16 מיליגרם ניקוטין, אלה שקבלו דסקיות עור המכילות 21 מיליגרם, ואלה ששמשו קבוצת פלצבו וקיבלו סיגריות אלקטרוניות ללא ניקוטין.

לכל שלושת הקבוצות ניתנה תמיכה וייעוץ טלפוניים בתדירות נמוכה.

ניסוי זה של Bullen שהופיע ב-Lancet ב-2013, מצא שמקץ 6 חודשים אחוז הנמנעים מעישון עמד על 7.3% בקבוצת סיגריות אלקטרוניות עם ניקוטין, 5.8% בקבוצת דסקיות הניקוטין ו-4.1% בקבוצת הפלצבו של סיגריות אלקטרוניות ללא ניקוטין.

לא היו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין 3 הקבוצות.

שיעורי ההימנעות מעישון בניסוי זה היו ברי-השוואה לשיעורי הפסקת העישון עם תכשירים  של תחליפי ניקוטין (NRT).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.