פרופ` בן-עמי סלע מקדיש תשומת לב לתת-תריסיות בהריון

על תשומת הלב שיש להקדיש לתת-תריסיות בשעת ההריון

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר,
החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כל תינוק הנולד בישראל, דמו נבדק סמוך ללידה לקביעת רמתם של שני ההורמונים של בלוטת התריס T3 ו-T4 (טירוקסין), כדי לשלול מצב של תת-תריסיות, או פעילות-חסר של בלוטה חשובה זו. ואמנם נמצא שבאחד מתוך 3,500 לידות לערך, אנו מוצאים אמנם תת-תריסיות, ואז קריטי לטפל באותם יילודים על ידי מתן ההורמונים החסרים, במטרה למנוע מצב של פיגור שכלי שעלול להתפתח אם טיפול זה לא ניתן.

העובדה שכל התינוקות נסקרים עם לידתם לחסר של הורמוני בלוטת התריס חיונית למניעת נזק מוחי קוגניטיבי וחסר משמעותי בדרוג ה-IQ העתידי בילד, אך לא פחות חשובה האפשרות שהאם הנושאת את העובר ברחמה קיימת תת פעילות של בלוטה זו, שעלולה לפגוע בהתפתחות התקינה של מוח העובר. ואכן ידוע שבנשים הרות בהן יש חסר גלוי של תוצרי בלוטת התריס החל מהשליש השני של הריונה, עלולים להופיע בתינוק פיגור שכלי או חסכים נירולוגיים אם האישה לא טופלה בהתאם. פחות ברור האם מצבים סמויים של תת-תריסיות שאינם מביאים לתופעות קליניות הניתנות לזיהוי ולטיפול בשעת ההריון, עלולים גם כן לגרום נזק לעובר ברחם אמו. בעיקר קריטית שאלה זו בשליש בראשון של ההריון, שהרי העובר אינו מייצר בשלב מוקדם זה את הורמוני בלוטת התריס (thyroid).

במאמר של Haddow וקבוצתו שפורסם ב-New England Journal of Medicine נסקרו בארה"ב מעל 25 אלף נשים הרות ללא תסמינים קליניים האופייניים בדרך כלל לתת-תריסיות, אם כי בדיעבד נתגלתה אצלם בעקבות מדידת רמת T3 ו-T4 תת-פעילות סמויה של הבלוטה, והתברר שרמת ה-IQ שנמדדה בילדיהם בהגיעם לגיל 7-9 שנים, הייתה נמוכה ב- 4% בממוצע בהשוואה לילדים שנולדו לאמהות ללא בעיה בפעילות בלוטת התריס. אך משמעותי עוד יותר הממצא, שב- 15% מבין הילדים שבאמהותיהם נמצאה בהריון תת-פעילות סמויה של הבלוטה נמדדה רמת IQ הנמוכה מ- 85 (במדרג של 100), כאשר רק ב- 5% מבין הילדים שנולדו לאמהות תקינות נמצאה רמת חסר כה משמעותית.
בין הילדים שנולדו לאמהות עם רמת תת-פעילות גבולית או סמויה של בלוטת התריס ואשר בדיעבד לא טופלו על ידי מתן ההורמון T4, נמדדה רמת אינטליגנציה במבחן IQ שמתחת ל- 85 ב- 19% מהילדים.
מאמר חשוב זה הביא את האגודה האנדוקרינית האמריקנית לפרסם מסמך עמדה בו הובאו מספר המלצות מפתח:
1. יש לפתח מדיניות של סקירת נשים לפני ההריון או בתחילתו לגבי תת-פעילות של בלוטת התריס.
2. נשים בעלות עבר אישי או בעלות רקע משפחתי של תת-תריסיות או מחלת בלוטת התריס על צורותיה השונות, צריכות להיבדק לרמת ההורמון TSH.
3. יש להתחיל בדחיפות במתן הורמוני בלוטת התריס באישה הרה בה מתגלה תת-תריסיות, בתחילת ההריון.

העובר המתפתח אינו יכול ליצור את הורמוני התירואיד ב- 12 שבועות ההריון הראשונים, ובתקופה זו הוא ניזון מההורמונים של האם החוצים את השִליה. הדרישה להורמוני התירואיד גְדֵלה בערך ב- 25% לא רק בשל הצורך לספק לעובר את צרכיו, אלא כיון שהאם עצמה צורכת יותר את ההורמונים האלה בגין הדרישות האנאבוליות הגדולות יותר בהריון. לכן אישה עם תפקוד נמוך יותר של בלוטת התריס לפני ההריון עלולה להיקלע לחסר הורמונים אלה בשעת ההריון.
יש לקחת בחשבון שבשעת ההריון עולה בדם רמת החלבון TBG או thyroxine binding globulin הקושר את ההורמונים T3 ו-T4, ולכן יש פחות זמינות של הורמונים אלה במצב חופשי הדרוש לפעולתם. נקודה חשובה אחרת האופיינית למאזן הפעילות של בלוטת התריס בעת ההריון, קשורה לרמה המוגברת בתחילת ההריון של ההורמון השחלתי hCG שיש לו דמיון מיבני להורמון TSH או תירוטרופין שהוא הורמון המופרש מבלוטת ההיפופיזה התת-מוחית, המפעילה את מנגנון הפרשת ההורמונים של בלוטת התריס. בתחילת ההריון hCG מוגבר פועל על הקולטן (receptor) של TSH, מה שגורם לשחרור מוגבר של הורמוני התירואיד T3 ו- T4, ואלה בפעולת משוב (feed back) מדכאים את הפרשת TSH. לכן, שכיח למצוא בהריונות תקינים רמה נמוכה של TSH, החוזרת לתִקנה בתחילת השליש השני של ההריון.

ההערכה היא שהשכיחות של תת-פעילות של בלוטת התריס (hypothyroidism) בעת ההריון עלולה להתרחש בכ- 1-2.5% מכלל ההריונות, כאשר שכיחות החסר הזו גדלה עם גיל האישה ההרה. כיון שהעידן המודרני מביא איתו עלייה הדרגתית זוחלת בממוצע הגיל של נשים בהריון, יש עלייה בשכיחות של מקרים עם תת-פעילות של הבלוטה האמורה. האבחון הקליני של מצב זה בשעת הריון מורכב וקשה מאשר באישה הלא-הרה. אחד התסמינים האופייניים של תת-פעילות של בלוטת התריס הוא עלייה במשקל, שקשה כמובן לזהותו בשעת הריון.
מעבר לדאגה לפגיעה בהתפתחות הנאותה של המערכת העצבית של העובר והתפתחות המוח הקשורה בנדידה של תאי עצב ואִרגונם הנאות בצינור העצבי המתפתח (neural tube), תת-פעילות בלוטת התריס שאינה מטופלת עלולה לגרום לתופעת לחץ-דם מוגבר ולֵידה טרם-זמנה. מחקר אוכלוסיית נשים הרות רחב הקף שהתבצע בלוס אנג`לס בשנת 1998, הראה שבערך מחצית מהנשים ההרות עם תת-פעילות ידועה של בלוטת התריס הפסיקו על דעת עצמן את הטיפול המשלים בהורמוני הבלוטה דווקא עם התחלת ההריון, מתוך דאגה לשלום העובר המתבססת על "ההערכה העממית" לפיה טיפולים תרופתיים בשעת ההריון עלולים להזיק לעובר. החלטה לא מוצדקת, כתוצאה מדאגה לא מוצדקת, שהיא כשלעצמה סיבה לדאגה.

הטיפול באישה ההרה בנושא חסר פעילות התירואיד שלה מבוסס על הדאגה לשלום העובר בהקשר של התפתחות המוח, ולשאיפה למנוע לידת תינוק שטיפול בהורמוני הטירואיד מייד לאחר הלידה שעלול כבר להיות מאוחר ובלתי יעיל. אך יש אולי סיבה עוד יותר משמעותית לאיזון פעילות בלוטת התריס בהריון.
חשוב לצטט מחקר שנערך במדינת Maine בארה"ב בכ- 9400 נשים הרות, ואשר התפרסם בשנת 2000 בכתב העת Journal of Medical Screening, ובו דווח שתמותת העוברים בנשים עם תת-פעילות של בלוטת התריס במהלך הריונן הגיע ל- 3.8%. לעומת זאת, אותו סקר מצא תמותה של 0.9% בלבד בעוברים של נשים בריאות, כלומר הסיכון להריון המופסק בשל מות העובר בגין תת-תריסיות בלתי מטופלת ומאוזנת גדל פי 4.4, בפרוש סיכון שניתן למנעו בטיפול פשוט ויעיל.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע