חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פקקת ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף ריאתי (PE): שני אויבים עיקשים ומסוכנים, חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת
תל-אביב.

פקקת ורידים עמוקים (deep venous thrombosis להלן DVT) ותסחיף ריאתי (pulmonary embolism להלן PE), הם מתרחישי מערכת הקרישה הלקויה החמורים
ביותר. למרות ש-
DVT מתפתחת לרוב ברגליים, גם
הוורידים בזרועות ובמוח עלולים להיפגע.

אפידמיולוגיה:
מדי שנה מתגלים בעולם 10 מיליון מקרים
חדשים תסחיפים פקקתיים ורידיים (
VTE)
ובכך הם מייצגים את מחלת כלי הדם השלישית בהיקפה, לאחר התקפי-לב ושבץ-מוחי. ואם
להתקרב מעט יותר לאזור בו אנו חיים, מדי שנה מתרחשים כמעט חצי מיליון מקרים חדשים
של
DVT ועוד 300 אלף מקרים חדשים
של
PE ב-6 מדינות באירופה בהם
חיים כ-300 מיליון אנשים (
Cohen
וחב’ ב-
Thromb
Hemostst
 משנת 2007). מספר המקרים הללו נמצא בקו-עלייה
כיוון שהאוכלוסייה הולכת ומזדקנת, הולכת ומשמינה, והרגישות של טכניקות ההדמיה
לגילוי מפקעים אלה הולכת ומשתפרת. בארה”ב בלבד העלות השנתית להתמודד עם כל
ההיבטים של
VTE מגיעה כדי 7-10 מיליארדי
דולרים.

ההיארעות השנתית הממוצעת של VTE גדלה באופן אקספוננציאלי עם הגיל המתקדם עד
לשיעור של מקרה אחד לכל 100 קשישים בני 80 שנה ומעלה (
Heit ב-Nature Reviews in Cardiology משנת 2015). מגיל 45 שנה
ומעלה הסיכון להיפגע במהלך השנים שנותרו מ-
VTE
הוא של 8% (על פי
Bell וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2016).
בהשוואה לאוכלוסייה הלבנה שכיחות
VTE
גבוהה יותר בקרב שחורים אך נמוכה יותר בקרב אסייתיים. אירועי
VTE שכיחים יותר פי-2 בגברים מאשר בנשים, אם כי
השכיחות הכרוכה בהריונות או בנטילת טיפול משלים באסטרוגנים בקרב נשים מגבירים בהן
את ההתרחשות הזו (
Roach וחב’ ב-Circulation משנת 2014).
אירועי
VTE מכבידים ביותר על מהלך
החיים, ועלולים אף באחוז לא מבוטל של המקרים לגרום ישירות למוות.
למרות ששיעורי הפטירה בתחום של 30 יום מאירוע
 VTEפוחתים (Sogaard וחב’ בCirculation  משנת
2014, ו-
Stein וחב’ ב-Thrombosis Research משנת (2012, כ-20% מאלה עם PE, מתים עוד לפני השלמת האבחון, או מיד אחריו,
וזאת כיוון שהתסחיף קשור לאי-יציבות המודינאמית (
Goldhaber וחב’ ב-Lancet משנת 1999).
ל-
VTE יש נטייה להישנות, ואכן
ב-30% מהמטופלים עם
VTE יתרחש אירוע חוזר תוך 10
שנים (
Kearon ב-Circulation  משנת
2003).

למרות שהידע שלנו בדבר גורמי הסיכון גדל
באופן בולט בעשורים האחרונים, כשליש עד מחצית ממקרי
VTE מתרחשים ללא גורם מגרה מזוהה הגורם אצלם
לאירוע. שאר התרחישים נגרמים על ידי גורמים קבועים או חולפים, המגבירים את
הקרישתיות או גורמים נזקים לשכבת האנדותל של דופן הווריד (
Rosendaal ב-Lancet משנת 1999). גורמי סיכון בולטים ל-VTE כוללים ניתוח או פעילות חודרנית אחרת,
אי-תנועתיות, וסרטן. הסיכון הגבוה ביותר נגרם כתוצאה מניתוחים אורתופדיים, כאשר
אירועים אלה פוקדים 1% מהמנותחים זאת למרות נקיטת טיפולים פרמקולוגיים למניעת
אירועים אלה (
Januel וחב’ ב- JAMAמשנת 2012). כ-20% ממקרי VTE קשורים לתחלואה בסרטן, כאשר 15% מכלל המקרים
נגרמים מניתוחים ואי-תנועתיות. גורמי הסיכון התורשתיים השכיחים ביותר הם פקטור
V
Leiden, ומוטציות בגן של פרותרומבין, ששכיחותם
באוכלוסייה האירופית היא 3-7% ו-1-2%, בהתאמה (
McCallum וחב’ ב-British Medical Journal  משנת 2014).

אבחון:
ההסתמנות הקלינית של
DVT ברגליים, כוללת נפיחות ובצקת גומתית או pitting edema דהיינו בצקת שכאשר לוחצים עליה עם
האצבע, 
נותרת שקערורית או גומה לזמן ממושך. בבצקת גומתית יש הצטברות נוזלים
בחלל הבין-רקמתי. היא נגרמת בדרך כלל מאי-ספיקת לב ימנית,
משחמת הכבד, או מפרוטאינוריה כלייתית.

כמו כן לרגל עם DVT יש גוון אדמדם, רגישות למגע, והתבלטות משני
צדי הרגל של ורידים שטחיים. 


תסמינים של
PE הם קוצר נשימה פתאומי,
כאב בחזה, עילפון או תחושת טשטוש כתוצאה מלחץ-דם נמוך או מהלם הנגרמים מקצב לב
מוחש, נשימה מוחשת ומהמופטיזיס (
Hemoptysis
) שהוא שיעול דמי שמקורו ממערכת הנשימה.
אי סדירויות בצילום חזה, בבדיקת
ECG ואנליזה
של גזים בדם, אינם ספציפיים ל-
PE,
אך עשויים להועיל לאבחון מבדיל. כמעט 70% מאלה עם
PE תסמיני סובלים בעת ובעונה אחת מ-DVT, שיכול להיות תסמיני עד 25% מהמקרים.
והיפוכו של דבר, אירוע “שקט” של
PE, נמצא
בלפחות שליש מהמטופלים עם
DVT
תסמיני (
Stein וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2010). 

האבחון של VTE על סמך תסמינים קליניים בלבד אינו אמין בגלל
הספציפיות הדלה של תסמינים וסימנים אלו (
Pollack וחב’ ב-Journal of American College of Cardiology משנת 2011). לכן בדיקות
הדמיה חיוניות לאשש או לשלול אבחון זה.
יחד עם זאת, במטופלים עם חשד קליני להתרחשות של
DVT או PE,
ההיארעות האמיתית של תרחישים אלה היא רק ב-20% מהמקרים, כאשר במדינות שונות השונות
יכולה לנוע בין 4-44% על פי
Geersing
וחב’ ב-
British
Medical Journal

משנת 2014.
לכן יש להימנע מהחלטה פזיזה לביצוע של בדיקת הדמיה, הן בגלל נזקי הקרינה, הנזק
הטוקסי לכליות מחומרי הניגוד המשמשים בחלק מטכניקות ההדמיה, וכן בשל הוצאות כספיות
משמעותיות. לכן נוצר אלגוריתם דיאגנוסטי כדי לקבוע מי מהנבדקים ראוי לבדיקת הדמיה,
המבוסס על הסתברות קלינית ובדיקת
D-dimer

נמנה ראשית כל את מכלול גורמי הסיכון ל-VTE:
גורמי סיכון קליניים וסביבתיים:

קרישיות יתר בגין גיל מתקדם, מחלה סרטנית
פעילה, תסמונת אנטי-פוספוליפידית, טיפול או שימוש באסטרוגנים, פרק הזמן של 6
שבועות לאחר הלידה, השמנת-יתר, היסטוריה אישית או משפחתית של
VTE, מחלות אוטו-אימוניות או דלקתיות כרוניות
(דוגמת מחלת מעי דלקתית-
IBD), תרובוציטופניה מושרית
על ידי הפארין.
נזק וסקולארי כתוצאה מניתוח, טראומה או שבר, החדרה של צנתר או של קוצב לב. עימדון
(
stasis) ורידי או אי-תנועתיות (immobilization) כתוצאה מאשפוז ממושך לרגל מחלה חריפה, שהיה
בבית-אבות או בדיור מוגן, נסיעה או טיסה ארוכה וריתוק למושב מעל 4 שעות רצופות,
שיתוק מלא או חלקי.

גורמי סיכון גנטיים מוּרָשים כגון פקטור V ליידן,  מוטציית G20210A בפרותרומבין, חסר בחלבון antithrombin III, חסר בפרוטאין C, חסר בפרוטאין S, קבוצת דם שאינה O

הערכת הסתברות קלינית ומבחן D-dimer:  
כדי להעריך באופן מדויק יותר את
ההסתברות של תרחיש
DVT, נעשה שימוש במדרג של Wells המורכב מ-10 נתונים והוא המקובל ביותר כיום
בשיקולי ההתנהלות עם
DVT (על פי Wells וחב’ ב-Lancet משנת 1997).
במדרג זה מוענקת נקודה אחת לתשעה מאפיינים הקליניים לפי הפירוט להלן:
סרטן פעיל, שיתוק מלא או חלקי או גבס לזמן ממושך על הרגליים, ריתוק למיטה של מעל 3
ימים כתוצאה מניתוח משמעותי בתקופת 4 השבועות האחרונים, רגישות ממוקדת במערכת
הוורידים העמוקים, התנפחות של כל הרגל, התנפחות של הסובך (הבשר העבה שבשוק) של
למעלה מ-3 ס”מ בהשוואה לרגל הלא תסמינית, בצקת גומתית חד-צדדית, ורידים
שטחיים דו-צדדיים, אירוע מתועד קודם של
DVT.

לפרמטר אחד מעניק מדרג
Wells 2 נקודות שליליות, והכוונה
לאבחון חלופי שיש לו דמיון רב ל-
DVT.

גם ל-PE קיים מדרג Wells המקובל כיום (Wells וחב’ ב-Thromb Hemost משנת 2000), והוא מתבסס על 7 תרחישים
קליניים: שיעול דמי (נקודה אחת); סרטן פעיל (נקודה אחת); אי-תנועתיות כתוצאה
מניתוח במהלך 4 בשבועות האחרונים (נקודה וחצי); אירוע קודם של
DVT או PE (
נקודה וחצי); קצב לב של למעלה מ- 100פעימות בדקה (נקודה וחצי); סימנים
קליניים של
DVT (שלוש נקודות); חלופה
אבחונית פחות סבירה של
PE (שלוש נקודות).

למדרג Wells יש כעת חלופה הידועה כ-מדרג Geneva המעודכן (Le Gal וחב’ ב-Annals of Medicine משנת 2006). מדרג Geneva מתבסס על תשעה תרחישים: גיל מעל 65 שנה
(נקודה אחת); ניתוח או שבר במהלך 4 השבועות האחרונים (2 נקודות); שיעול דמי
(2 נקודות); תהליך סרטני פעיל (2 נקודות); אירוע קודם של
DVT או PE
(שלוש נקודות); כאבים ברגל אחת (3 נקודות); בצקת חד צדדית וכאבים עזים במישוש של
ורידים עמוקים ברגל (4 נקודות); קצב לב שבין 75-94 פעימות לדקה (3 נקודות); קצב לב
שמעל 95 פעימות בדקה (4 נקודות).
כיום נעזרים הרופאים רבות ב-2 מדרגים אלה לשלילה או אישוש
VTE (על פי van Belle וחב’ ב-JAMA משנת 2006). 

אך נראה שמעבר להסתמכות על מדרגי סיכון
שונים, לא ניתן להימנע מבדיקת
D-dimer.
לגבי מטופלים שדווקא לא נחשדים כלוקים בעת הבדיקות ב-
VTE, אמנם לשלול תרחיש זה ובכך ניתן לחסוך בערך
בשליש מהמטופלים בדיקת הדמיה מיותרת. הניסיון עם תוצאה נורמאלית של בדיקת
D-dimer מראה שבפחות מ-1% מקבוצת הנבדקים
האחרונה יאובחנו בדיעבד עם
VTE
במהלך 3 החודשים הבאים.

משמעות תוצאות בדיקת D-dimer:
בדיקה כמותית של
D-dimer, היא בעלת רגישות גבוהה יותר אך בעלת
ספציפיות נמוכה יותר בהשוואה לבדיקת
D-dimer איכותית, בה יש פחות תוצאות שליליות-כזובות
(
false negative), אך גורמת לכך שיותר
נבדקים יופנו לבדיקות הדמיה (
Di Nisio
וחב’ ב-
Journal
of Thrombosis & Hemostasis

משנת 2007). בדיקת
D-dimer ליד מיטת החולה במחלקה לרפואה דחופה או אף
במשרדו של רופא המשפחה, מספקת תשובה תוך 10-15 דקות, ויכולה לשלול בבטחה 
VTE בשילוב עם המדרגים שתוארו (Geersing וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2009, ו-Buller וחב’ ב-Annals of Internal Medicine מאותה שנה).

אך מסתבר שבמטופלים עם מחלה סרטנית או
במטופלים מאושפזים תוצאת בדיקת
D-dimer
נראית פחות בטוחה או יעילה, ולכן יש נטייה גדולה בקרב הרופא המטפל להפנות את
המטופל לבדיקת הדמיה (
van Es וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2016). רמות D-dimer עולות באופן טבעי עם הגיל, ולכן מדד זה
מניב תוצאה פחות ספציפית במטופלים מבוגרים יותר. כדי להגביר את השימושיות של בדיקת
D-dimer במטופלים מעל גיל 50 שנה, יצרו סף של רמת D-dimer המותאמת לגיל והיא מוגרת כמכפלה של גיל
הנבדק המבוגר כפול 10 מיקרוגרם/ליטר.
בהשוואה לרמת הסף הקונבנציונאלית של
D-dimer
שהיא 500 מיקרוגרם/ליטר, לרמת הסף המותאמת לגיל היא בעלת ספציפיות גבוהה יותר
וגישות דומה בגילים שמעל 50 שנה, ולכן מגבירה את אחוז המטופלים שניתן להימנע אצלם
מבדיקות הדמיה (
Schouten וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2013, ו-Penaloza וחב’ ב- of Thrombosis & Hemostasis of   Journalמשנת 2012). 
הבטיחות של בדיקת
D-dimer המותאמת לגיל עברה
לאחרונה תיקוף (
validation) בניסוי פרוספקטיבי גדול
בקרב 3,346 מטופלים עם חשד ל-
PE
(על פי
Righini וחב’ ב-JAMA משנת 2014). כעת נבדקת היעילות של D-dimer מתואם לגיל במטופלים חשודים ל-DVT

נמשיך לדון בנושא של פקקת ורידים עמוקים
ותסחיף ריאתי במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים