חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פקקת ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף ריאתי (PE): שני אויבים עיקשים ומסוכנים, חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

בדיקות הדמיה לזיהוי DVT:
אם קיים חשש גבוה למצב של DVT, הבדיקה הראשונה המתבצעת היא בדיקת על-שמע
(אולטרה-סאונד) דו-צדדית של ורידי הרגליים לאחר הפעלת לחץ חיצוני על הרגל באזור
הכאוב, או הנפוח או בו יש חשש לווריד פגוע.
בדיקה זו ידועה כ-
VCUS או venous compression ultrasonography, שהפך להיות המבחן המקובל
לאבחון
DVT כיוון שהוא בלתי חודרני,
בטוח, ואף אינו יקר. בנשים לא הרות, הרגישות  של מבחן אולטרה-סאונד זה לגילוי
DVT בגפיים התחתונות, היא של 89 עד 96%,
והסגוליות שלו  היא של 94 עד 99%. שיטת הדמיה זו באה במקום שיטת
contrast venography לזיהוי DVT.
שיטת
contrast venography היא למעשה צילום X של הוורידים אליהם מוזרק על ידי
צנתר המוחדר דרך המפשעה צבע ניגוד, אלא ששיטה זו ירדה באופן בולט מתדירות
השימוש בה בעבר הן בשל היותה בדיקה חודרנית, והן בשל מחירה היקר. בדיקת אולטרה-סאונד
בדחיסה נעשית בשתי גישות:

אולטרה-סונוגרפיה של כל הרגל בדחיסה יכולה
להעריך את כל המערכת הוורידית ברגל מהמפשעה עד לחלק הרגל האחורי שבין הברך לקרסול.
בעבר אבחון של
DVT דרש פרוצדורה של venogram, על ידי הזרקת צבע ניגוד לווריד הרגל, כאשר קרני
X עקבו אחר הצבע בדרכו דרך הוורידים לכיוון
הלב.
מחסומים בוורידים יכולים להתגלות, אך גישה חודרנית זו מכאיבה, גוזלת זמן ואף עלולה
לגרום לדלקת. בשנים האחרונות, טכניקת ה-
ultrasound
compression עברה תיקוף כשיטה מהירה, בטוחה, נטולת כאבים
אמינה ובלתי חודרנית לאבחון
DVT.
לביצוע הבדיקה, המתמר של מכשיר ה-
US
ממוקם בנקודה על פני העור מעל הווריד 
החשוד ל-
DVT תוך כדי הפעלת לחץ.
אם אמנם יש מפגע של
DVT, נוכחות קריש הדם מקשה על
הלחץ שניתן להפעיל על הווריד הפגוע. כאשר הווריד אינו ניתן לדחיסה, זהו סממן אמין
להתרחשות
DVT.

טכניקת ה-US יכולה לשמש גם לגלות את הפקקת עצמה, ולנסות
לבחון האם החסימה אמנם מפריעה לזרימת הדם בווריד. בבדיקה אופיינית לאבחון
DVT, הדחיסוּת של הווריד נבחנת בשתי נקודות
ספציפיות, הוריד הפמוראלי באזור המפשעה, והווריד הפופליטאלי מאחורי הברך.
מחקרים הראו שבחינת שני האזורים האמורים בשיטת ה-
compression ultrasound עשויה לאבחן במדויק 90%
מהמקרים. ממומלץ לחשור על הבדיקה לאחר שבוע כדי לבחון שמא הפקקת הרחיקנית שמתחת
לברך, לא התפשטה צפונה לאזור הקריבני (
Bates
וחב’ ב-
Chest משנת 2012).
גם הגישה השנייה של אולטרה-סאונד של הרגל כולה עם לחץ מופחת של המתמר נמצאה אחראית
לפחות מ-1% של ממצאים חיוביים-כזובים (
false positive) על פי Johnson וחב’ ב-JAMA משנת 2010.

בדיקות הדמיה לזיהוי PE:
מטופלים שהוגדרו כבעלי סבירות גבוהה ל-PE על פי מדרג Wells או על פי מדרג Geneva המעודכן, כמו גם בעלי תוצאת D-dimer מעל סף הנורמה, מומלצים לעבור בדיקת
הדמיה. כיום בדיקת הקו הראשון היא
CTPA
או
CT pulmonary
angiography
,
כאשר לסורקים (
scanners) הקיימים כיום יש רגישות
גבוהה לגילוי
PE, כבדיקה יחידנית (Van Beek וחב’ ב-Clinical Radiology משנת 2001, ו-Moores וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2004).
לדוגמה, ב-2 מחקרים גדולים של התנהלות עם
PE,
הסכנה להתרחשות
VTE במטופלים בהם הופסק
הטיפול בתכשירים נוגדי-קרישה תוך התבססות על ממצאי
CTPA תקינים, הייתה מינימאלית-0.5% ו-1.3% (על פי
Righini וחב’ ב-JAMA משנת 2014, ו-van Belle וחב’ ב-JAMA משנת 2006).
השימוש ב-
CTPA בדיקת הדמיה של הקו
הראשון, יכול להגדיל את יכולת הגילוי של תסחיפי ריאות קטנים, אם כי אלה יכולים
להיות בעלי משמעות קלינית מוגבלת (
Carrier
וחב’ ב-
Journal
of Thrombosis

&
Hemostasis משנת 2012). 

בדיקת מיפוי ריאות הידועה כ-Ventilation-Perfusion lung scan היא בדיקה בטיחותית כמו CTPA לאבחון PE והיא כרוכה בהיחשפות לפחות קרינה (Anderson וחב’ ב-JAMA משנת 2007), אך בדיקה זו אינה תמיד זמינה
ותוצאותיה אינן אבחוניות ב-30-40% מהנבדקים.  

מידת זרימת האוויר בריאות נקראת אוורור (ventilation) ומידת זרימת הדם בריאות נקראת זילוח (perfusion). 
פגיעה באוורור מתרחשת כאשר חלק מדרכי האוויר חסום על ידי הפרשות ואילו פגיעה
בזילוח יכולה לנבוע מבעיה בפעולת הלב או מתסחיף (קריש דם שנסחף) החוסם חלק מכלי
הדם בריאה. 
מיפוי ריאות היא בדיקה תפקודית שתפקידה לאתר אזורים בהם יש ירידה באוורור או
בזילוח. בדיקת האוורור מתבצעת ע”י שאיפת גז שסומן באופן רדיואקטיבי, ואילו
בדיקת הזילוח מתבצעת באמצעות הזרקת סמן רדיואקטיבי שמתרכז בריאות.  בשתי הבדיקות מצלמה
מיוחדת הרגישה לקרינה מצלמת את הריאות ויכולה לאתר אזורי ריאה עם ירידה באוורור או
בזילוח.
החומרים הרדיואקטיביים פולטים כמות מועטה מאוד של קרינה, ולכן אין בה סכנה. בדיקה
זו אינה מומלצת לנשים הרות או מניקות, ואין לבצעה אם ב-4 הימים קודם לבדיקה נעשתה
בדיקה עם חוקן בריום, או ניטלו תרופות נגד כאבי בטן המכילות ביסמוט.

פיענוח תוצאות הבדיקה: 
זילוח (פרפוזיה) תקין בנוכחות אוורור
(ונטילציה) לא תקין: יכול להופיע במחלות חסימתיות של הראיה כגון
COPD או אסתמה. זילוח (פרפוזיה) לא תקין
בנוכחות אוורור (ונטילציה) תקינה: יכול לרמז על תסחיף ריאה. 
זילוח ואוורור לא תקינים: יכול להיגרם ע”י מחלות ריאה רבות כגון דלקת ריאות,
תסחיף ריאה,
COPD ועוד.
בדיקת מיפוי ריאות מבוצעת לרוב על מנת להעריך את הסיכון לתסחיף ריאה.
בגלל אופייה הבלתי מדויק, לא ניתן למעשה להוכיח או לשלול במקרים מסוימים בוודאות
קיומו של תסחיף, במיוחד אם קיימות ברקע מחלות ריאה נוספות.

בשנים האחרונות, עם התפשטות מכשירי ה-CT ועליית זמינותם, פוחת השימוש
בבדיקת מיפוי ריאות, ובמקומה רופאים רבים נוהגים להיעזר ב-
CT כאשר עולה חשד לתסחיף ריאה.

בדיקת Ventilation-Perfusion lung scan מתבצעת כאשר לא מתאפשרת בדיקת CTPA בגלל כליות פגועות, או אלרגיה לחומר הניגוד
המוזרק, וכן בנשים הרות ובנשים צעירות למנוע את נזקי קרינה לרקמת השד.
בנבדקים שאינם יציבים המודינמית אך חשודים ל-
PE, ונדרשת אבחנה מהירה שאינה מתקיימת ואינם
יכולים לעבור
CTPA, ניתן לבצע transthoracic echoradiography, לגילוי תפקוד לקוי של
החדר הימני.
בנבדקים עם חשד ל-
PE נשנה, CTPA
היא בדיקת ההדמיה המועדפת (
Ageno וחב’ ב-Journal of Thrombosis & Hemostasis
משנת 2013).


אלגוריתם אבחוני במקרים של חשד ל-
DVT
או ל-
PE. CUS
compression
ultrasonography
;
CTPA
computed
tomography pulmonary angiography
. 

הטיפול:
תרפיה נוגדת קרישה: תרפיה בנוגדי קרישה היא
היסוד לטיפול במקרי
VTE, והיא מתחלקת באופן קלאסי
ל-3 פאזות: הפאזה החריפה המתרחשת בדרך כלל 5-10 ימים לאחר אבחון
VTE, פאזת תִחזוק (maintenance) של 3-6 חודשים, ופאזה נוספת מעבר לכך (Wells וחב’ ב-JAMA משנת 2014).
במהלך הפאזה החריפה הקצרה, חלופות הטיפול כוללות הזרקה תת-עורית של הפארין
קטן-מולקולארי או
fondaparinux, עירוי ורידי של הפארין
לא מקוטע, או מתן פומי של מעכבי פקטור קרישה
Xa, כגון rivaroxaban או apixaban. הטיפול בהפארין לא-מקוטע מחייב התאמה
מוקפדת של מינון התכשיר על ידי מדידת
APTT
או
activated partial
thromboplastin time
,
בעוד שהטיפול בהפארין קטן-מולקולארי יכול להינתן במינון קבוע ללא ניטור.
הטיפול בהפארין קטן מולקולארי מועדף בעת הזו על פני טיפול בהפארין לא מקוטע הן בשל
יעילותו העדיפה כמו גם בשל בטיחותו (
Erkens ו-Prins
ב-
Cochrane Database
System Review

משנת 2010, ו-
Castellucci וחב’ ב-JAMA משנת 2014).

יחד עם זאת, הפארין בלתי מקוטע אמור לשמש
בטיפול במקרים של אלה העוברים תרומבוליזה בגלל זמן מחצית החיים הקצר יותר שלו,
קלות הניטור והאפשרות להפוך במהירות את ההשפעה נוגדת הקרישה עם
protamine. הפארין בלתי מקוטע מועדף גם כן באנשים עם
תפקוד ירוד של הכליות (פינוי קראטינין של פחות מ-30 מ”ל בדקה), שכן באלה
צפויה הצטברות של הפארין לא מקוטע כמו גם של
fondaparinux, כיוון ששני תכשירים אלה אמורים להיות
מפונים מהגוף דרך הכליות. במטופלים בהם יש חשד או הוכחה של תרומבוציטופניה מושרית
על ידי הפארין, יש להפסיק מיד את הטיפול בהפארין ויש להמשיכו עם תכשירים לא פומיים
כגון
fondaparinux, argatroban או lepirudin (על פי Linkins ב-Chest
משנת 2012).

לאחר לפחות 5 ימים של חפיפה עם תכשירים
אנטגוניסטים של ויטמין
K כגון קומאדין, ניתן
להפסיק את הטיפול בהפארין או ב-
fondaparinux
זאת לאחר שה-
INR נמדד באופן עקבי מעל ערך
2.0.
לאנטגוניסטים של ויטמין
K יש חלון תרפויטי צר
מאוד כתוצאה מאינטראקציות מרובות עם תרופות אחרות או עם המזון, ולכן יש לנטר את
פעילות התרופה לעתים קרובות ובזמנים קבועים על ידי
בדיקת דם המודדת את קצב
קרישת הדם, יש להתאים את מינון התרופה. הבדיקה הנפוצה היא של
PT – prothrombin time או בקביעת INR, שמומלץ להימצא בתחום שבין 2.0-3.0.

בעשור האחרון, הוכנסו לשימוש במקרים של VTE נוגדי-קרישה פומיים כגון dabigatran etexilate המעכב תרומבין, ומעכבי פקטור קרישה Xa כגון rivaroxaban, apixaban ו-edoxaban. תכשירים אלה הם בעלי יתרון על אנטגוניסטים
של ויטמין
K, בכך שיש להם אינטראקציה
מוגבלת עם תרופות אחרות או עם מזון, ויכולים להינתן במינונים קבועים ללא ניטור
שגרתי.
השימוש בעת ובעונה אחת עם מעכבים של
P-glycoprotein
או של ציטוכרום
P450 3A4 צריך להימנע שכן אלה
יכולים להשפיע על החשיפה לנוגדי-קרישה פומיים (
Heidbuchel וחב’ ב-Europace משנת 2015).
לנוגדי קרישה פומיים ישירים, יש השפעה מהירה בהגיעם לרמת שיא בדם תוך 2-4 שעות,
והם בעלי תקופת מחצית החיים של 12 שעות בערך, שהיא קצרה בהרבה מזו של אנטגוניסטים
של ויטמין
K.

בעוד שאנטגוניסטים של ויטמין K עוברים רק פינוי מינימאלי על ידי הכליות,
הפינוי הכלייתי של נוגדי-קרישה ישירים פומיים נע בין 27-80%. בעוד ש-
dagibatran  ו-edoxaban דורשים תקופת הקדמה של 5 ימים עם הפארין
קטן-מולקולארי, בה בשעה ש-
rivaroxaban
ו-
apixaban עברו הערכה כתרופות
יחידניות ללא שימוש מוקדם בהפארין, ועם 2 תכשירים אלה נדרשים מינונים גבוהים יותר
בתקופה של 3 שבועות ו-7 ימים, בהתאמה.

היעילות והבטיחות של ארבעה נוגדי-קרישה ישירים פומיים לטיפול בDVT ו-PE
הושוו עם אנטגוניסטים של ויטמין
K
בששה ניסויי
phase III גדולים (Agnelli וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2013, Büller וחב’ באותו כתב-עת משנת 2012, Bauersachs וחב’ באותו כתב עת משנת 2010, Büller וחב’ באותו כתב עת משנת 2013, Schulman וחב’ באותו כתב עת משנת 2009 ו- Schulmanוחב’ ב-Circulation משנת 2014).
ניסויים אלה הראו באופן עקבי את היעילות של תכשירים נוגדי-קרישה ישירים פומיים
בתרחישים נשנים של
VTE, עם סיכון נמוך יותר
ב-39% של דימומים משמעותיים (
van Es
וחב’ ב-
Blood משנת 2014).
ממצאים אלה היו נכונים בקרב תת-קבוצות שונות של מטופלים כולל אלה עם
PE, בני 75 שנה ומעלה, בעלי משקל של מעל 100
ק”ג וכן אלה עם אי-ספיקה כלייתית מתונה (פינוי קראטינין של 30-50 מ”ל
לדקה).
בהתחשב בכל הנתונים שלמעלה, נראה מעכבי-קרישה ישירים פומיים צריכים להילקח בחשבון
לטיפול נוגד קרישה של הקו הראשון, בתרחישי
VTE.

נמשיך ונדון בפקקת ורידים עמוקים ובתסחיף
ריאתי במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים