חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פקקת ורידים – ההתנהלות באירועי DVT ומניעת אירוע פוסט-תרומבוטי, חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלעמנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב


                     


השכיחות השנתית של אירועי פקקת ורידים עמוקים (DVT) מוערכת כיום ב-1.6 מקרים ל-1,000 איש, ומשמעות נתון זה היא שבישראל מדי יום לוקים כ-30 איש באירוע DVT


באופן קלאסי, התרחשות DVT בגפה התחתונה מתחילה בווריד עמוק של הסובך (שוק), באשר התסמינים כוללים נפיחות, כאב, תחושת אי-נוחות של שריר מכווץ או נוקשות ואדמומיות באזור הפגוע ברגל. 


יחד עם זאת בערך במחצית מהמקרים של DVT לא יופיע אף לא אחד מכל התסמינים הללו. מלבד 85-90% מכלל מקרי הפקקת המתרחשים כאמור ברגליים, מיעוטם של מקרי DVT יופיעו בוורידי הידיים, או אפילו בוורידי הכבד או המעי.


על החומרה של אירוע DVT תעיד העובדה שמוערך שמדי שנה יש בין 350 ל-600 אלף אמריקנים סובלים מאירוע של DVT ותסחיפים לריאות-PE, וההערכה היא שלפחות 100 אלף מקרי מוות מתרחשים שם מדי שנה שכרוכים באופן ישיר או עקיף לאירועי פקקת אלה.  


 


בניגוד לעורק שהדופן שלו עבה יחסית ומכיל שרירים, הדופן של הווריד דק והוא אף נטול סיבי שריר, ולכן אין לווריד יכולת התכווצות או התרחבות. אך ורידי הגוף המכילים בתוכם בכל זמן נתון כשני שליש מכלל נפח הדם בגוף, מניעים את הדם קדימה מהאיברים ההיקפיים בחזרה לכיוון הלב בעזרת שרירים המקיפים את הוורידים, וכך מתקדם הדם הוורידי גם בעזרת שסתומים חד-כיווניים הנמצאים בוורידים המונעים זרימת הדם לאחור.  


 


כאמור ב-40% מהמקרים מוקד הפגיעה יהיה הוריד הדיסטאלי בסובך (שוק),


ב-20% מהמקרים יהיה זה וריד המפשעה (femoral), ב-20% מהמקרים יהיה זה וריד המפשעה המשותף, ב-16% יהיה זה הוריד הפופליטאלי (מאחורי הברך),


וב-4% בלבד הפקקת תופיע בווריד האיליאק (iliac) המתנקז לווריד הנבוב התחתון.


פקקת ורידים עמוקים נדירה ביותר בצעירים ובילדים, אך בקרב בני 65 שנה ומעלה היא עלולה להתרחש ב-1 מ-100 איש.


 


אך כמעט ללא קשר מיידי למיקום המדויק של ה-DVT, אלה בהם מתרחש אירוע זה הם בסכנה מיידית לאירוע החמור של תסחיף לריאות (PE או pulmonary embolism), שעלול להתבטא בכאב או אי-נוחות  בחזה, העלולים להחמיר בניסיונות לנשום עמוק, בקוצר נשימה, לעתים הופעת שיעול דמי,  ותחושת סחרחורת או עילפון. דרגת הסיכון של PE תלויה בגודל קריש הדם המגיע לריאות, כאשר תסחיף גדול עלול לגרום לכשל-לב ולמוות מיידי. בערך 4% מהחולים, עלול תסחיף ריאתי לגרום להתפתחות יתר-לחץ-דם ריאתי כרוני.


 


עד כמה שהטיפול השמרני בתכשירים נוגדי-קרישה ואף בחבישת גרביים אלסטיות להפחתת הצטברות דם בוורידי הרגליים הפגועות התקדם בשנים האחרונות, עדיין אחד מכל עשרה אנשים העוברים אירוע DVT, ייפתח תוך שנה תסמונת פוסט-תרומבוטית, ובאחד מכל שלושה יופיע אירוע נוסף של DVT תוך 5 שנים.


התסמונת הפוסט-תרומבוטית היא סיבוך משמעותי, שמהותו פגיעה כרונית הנגרמת מיצירת הפקקת בווריד. כיוון שהקריש אינו מתמוסס תמיד במלואו, עלולה להיווצר הפרעה בזרימת הדם בווריד הפגוע, שמגבירה באופן משמעותי את הסיכון לפקקת חוזרת באותו וריד לאחר שמפסיקים את הטיפול התרופתי.


הנזק הכרוני לווריד גורם האטה בקצב הפינוי של הדם מהרגל הפגועה, מה שגורם לכאבים, לבצקת ואף פגיעה כרונית חיצונית בעור בסמוך למקום ההתרחשות של הפקקת, ואף להיווצרות כיבים נמקיים (גנגרנה) ברגליים בתרחיש DVT חריף ביותר הידוע כ-Phlegmasia cerulea dolens.


 


אלה המאובחנים עם תסמונת פוסט-תרומבוטית הם בעלי איכות חיים שנפגעת משמעותית. בשנים האחרונות נעשה מאמץ מחקרי נמרץ לנסות ולמזער את הנזקים העתידיים והכרוניים של DVT על ידי אימוץ גישה יותר אגרסיבית של הרחקה מוקדמת ויעילה יותר של גודש הקריש שנוצר, כמו לדוגמה על ידי שימוש בצנתר (catheter) דרכו מחדירים את התכשירים להמסת הקריש, וזאת בהשוואה לגישה הקונבנציונאלית הנהוגה בטיפול אנטי-קואגולנטי עם הפארין, קומאדין ודומיהם.


במספר מרכזים רפואיים בהולנד מתנהל מחקר CAVA או CAtheter Versus Anticuagulation , הנועד לבחון גישה זו.


 


אכן, גישות יותר אגרסיביות אלה נכנסות לשגרה הטיפולית בהדרגה. כאשר מדובר בפקקת גדולה יחסית, לדוגמה בווריד האילאו-פמוראלי, לנסות ולהמיסו בגישה פרמאקו-מכנית, ואמנם האיגוד האמריקני של רופאי החזה יצא בשנת 2008 בהוראות והמלצות של יישום גישה זו. זאת כמובן בנוסף לגישה של הרחקה מכנית ניתוחית של הקריש הגדול,  מה שידוע כ-thrombectomy.


 


אך בדרך להבנת כל מה שקשור לתסמונת הפוסט-תרומבוטית ומניעתה, כדאי שוב לשנן את הגורמים לחטא הקדמון של יצירת DVT.


היווצרות DVT תלויה באופן קלאסי בהתרחשות של אחד או יותר משלושת המרכיבים של הטריאדה של Virchow הפתולוג הגרמני הדגול. Virchow קבע שירידה בקצב זרימת הדם בווריד (שהביטויים המקובלים עבורה הם עימדון דם, סטגנציה או stasis), נזק לדופן הווריד, ונטיית יתר של הדם להיקרש (היפר-קואגולציה), הם שלושת הגורמים העיקריים להתרחשות DVT.


אגב, Virchow היה גם זה שעשה את התצפית המקורית לעובדה ש-DVT שכיח יותר ברגל שמאל מאשר ברגל ימין.


 


למרות שחלפו למעלה מ-150 שנה מפרסום התחזית של Virchow העקרונות שלו עדיין תקפים, אם כי מגוון דגול מאוד של סיבות או תרחישים עלול לגרום להתרחשות של כל אחד משלושת “התנאים של וירשוב”. כך ניתן למנות בין גורמי הסיכון גיל מתקדם, חוסר תנועתיות כתוצאה מאשפוז ממושך בבית חולים, או מוגבלות תנועה לאחר גיבוס גפיים תחתונות, או ישיבה ממושת בנוחה קבועה כמו בטיסות ארוכות או בהתמסרות לצג המחשב.


טראומה מסוגים שונים או אף ניתוחים או ביצוע צנתור העלולים לפגוע בדופן הווריד, הפעלת לחץ מוגזם או ממושך על הווריד, או אלה הסובלים מדליות של ורידי הרגליים (varicose veins).


כמובן שאנשים עם סיפור משפחתי של DVT  או אלה שחוו בעצמם אירוע כזה, הם סיכון מוגבר לתרחיש, כמו גם גם אנשים שמנים במיוחד, מעשנים, או סובלים ממחלות ממאירות מסוימות המגבירות כשלעצמן את הסיכון ל-DVT, כמו גם הטיפול הכימותרפי או ההורמונאלי שהם עוברים.


 


מחלות דלקתיות כרוניות, הידבקויות חריפות בפתוגנים שונים, ומצבים כשבץ מוחי, אי-ספיקת לב, תסמונת נפרוטית, הריון בשל הלחץ של הרחם על ורידים, ובייחוד התקופה המיידית שלאחר הלידה, ונטילת גלולות למניעת הריון, או נטילת תחליפים הורמונאליים בנשים בגיל המעבר, כאשר עלייה ברמת האסטרוגנים עלולה להגביר קרישתיות.


אנשים הסובלים מנוגדנים לפוספוליפידים ולקרדיוליפין (תסמונת APLA) עלולים להגיב ביתר קרישתיות, וכמובן עם מפגעים מולדים של תרומבופיליה כמו באלה עם חסר פקטור V ליידן, חסר באנטיתרומבין III, בפרוטאין C או פרוטאין S, אלה עם פקטור 8 מוגבר, הומוציסטאינמיה או מוטציה A20210 בפרותרומבין.


 


כיוון שרשימת גורמי הסיכון הללו מרשימה באורכה, ולא לכל אחד מגורמי הסיכון המפורטים בה יש משקל וחשיבות זהה,  נבנו מספר מדרגים (scales) להערכה משוקללת של הסיכון לפתח DVT, כאשר המדרג המקובל ביותר הוא זה של Wells, שהתפרסם בצורתו המעודכנת ב-2006. סקאלה זו בנקודות נעה בין  מינוס 2 נקודות ועולה עד מקסימום אפשרי של 9 נקודות, כאשר כל תוצאה של 2 נקודות ומעלה, מעידה על סבירות גבוה להתרחשות של DVT, וכל תוצאה של מינוס 2 נקודות מעידה על אפשרות זניחה של DVT, ונהוג בעקבותיה לבצע בדיקת d-dimer לשלול סופית DVT.  


 


להלן סקאלת Wells: 


מחלת סרטן פעילה עם טיפול כימותרפי או תומך במהלך 6 חודשים אחרונים- + נקודה אחת.


נפיחות השוק ביותר מ-3 ס”מ, בנקודה הנמדדת שנקבעה כ-10 ס”מ מתחת לבליטה שבקדמת הברך בהשוואה לרגל הא-תסמינית – + נקודה אחת.


נפיחות של כל הרגל-+ נקודה אחת.


בצקת שקערורתית ברגל התסמינית- + נקודה אחת.


אירוע מתועד קודם של DVT – + נקודה אחת.


שיתוק, קשיי הליכה (פּרזיס) או גיבוס של הגפיים מהתקופה האחרונה – + נקודה אחת.


ריתוק למיטה ב-4 שבועות האחרונים של למעלה מ-3 ימים, או ניתוח מורכב שחייב הרדמה מלאה – + נקודה מלאה.  


ורידים בולטים בצידי רגל התסמינית (שאינם מוגדרים כדליות) – + נקודה אחת.


רגישות או כאב לאורך המסלול של הוורידים העמוקים בגפה – + נקודה אחת.


אבחון חלופי אחר בדרגת סבירות גבוהה – מינוס 2 נקודות.


 


בדיקת d-dimer נותנת אינדיקציה לנוכחות של תוצרי פרוק של קרישי דם. לבדיקה זו יש רגישות של 95.3%, וסגוליות של 44.7% בלבד לאבחון של DVT. יחד עם זאת לבדיקה יש “ערך ניבוי שלילי” של 97.7% כאשר היא מתקבלת שלילית. לכן ניתן להשתמש במדד d-dimer ובתוצאה הנמוכה מ-2 בסקאלת Wells לשלילת DVT, ללא צורך לבצע בדיקת על-שמע דופלר.


 


במטופלים עם סימנים קליניים המתאימים ל-DVT, ותוצאה הגבוהה מ-+2 בסקאלת Wells, וכן תוצאת d-dimer חיובית, יש להשתמש באמצעי הדמיה לאישוש האבחון של DVT. הבדיקה הוותיקה הנחשבת עדיין ל”סטנדרט הזהב” היא ביצוע וֶנגרפיה תוך ורידית (IV venography), המחייבת הזרקת חומר ניגוד  לווריד היקפי וביצוע בדיקת רנטגן לבחון שמא הוריד חסום. אלך בדיקה זו אינה בשימוש כמעט באופן מוחלט בגלל התהליך הפולשני הכרוך בביצועה. בדיקה מקובלת ביותר לאבחון פקקת ורידים עמוקה היא אולטרסאונד דופלקס של ורידי הרגליים. ניתן לבצע גם בדיקות לאבחון תסחיף ריאתי, ובעיקר CT של כלי הדם הריאתיים (CT angiography). לבדיקת דופלקס US יש רגישות של 98.7% וסגוליות של 100% לאישוש או שלילת קריש מעל הברך, ורגישות של 85.2% וסגוליות של 98.2% להערכת DVT מתחת לברך.


 


נמשיך ונדון בגישה המודרנית למניעת תסמונת פוסט-תרומבוטית במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים