פקקת ורידים, ההתנהלות באירועי DVT ומניעת אירוע פוסט-תרומבוטי, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

לקריאת חלק א' לחץ כאן

החשיבות בטיפול נמרץ וללא שהות באירועי DVT היא בעיקר בניסיון למנוע תסחיף ריאתי (PE), שכן במקרים של DVT שאינו מאובחן או שאינו מטופל כראוי, כמחצית המקרים עלולים לפתח PE, תרחיש העלול להיות קטלני בכ-10% מהמקרים תוך שעה מהתרחשותו.

אך מעבר לסכנה המיידית של תסחיף לריאות, על פי הערכות רבות בין 43-47% מהמקרים של DVT עלולים לפתח תסמונת פוסט-תרומבוטית תוך שנתיים מהאירוע הראשוני, ויש אף כמו Kahn וחבריו בסקירתם משנת 2008 ב-Archives of Internal Medicine , מחמירים בהערכה וסבורים שמעל 60% מהמקרים של אירוע DVT עלולים להתפתח לתסמונת זו.

תסמונת פוסט-תרומבוטית (להלן תפ"ת) הוא מצב כרוני מייסר ומגביל הנגרם על ידי יתר לחץ-דם ורידי כתוצאה מחסימה עיקשת של זרימת דם בווריד וכתוצאה מכך אי-ספיקה ורידית.  

 Kahn במאמר משנת 2008 ב-Journal of Thrombosis & Hemostasis, מוצא שהדעיכה החמורה באיכות החיים הנגרמת בתפ"ת, דומה לזו הנגרמת לאלה הסובלים ממחלות כסוכרת, מחלת ריאות חסימתית (COPD) או אי-ספיקת לב גדושה (CHF).

אלה עם תפ"ת סובלים מכאב מתמיד ברגל הפגועה, כולל התכווצויות, חישות מדומות, וגרד בלתי נסבל לעתים בגפה הפגועה. הרגל עלולה להיראות בצקתית, עם ורידים בולטים, או עם פיגמנטציה בולטת של העור שעלול להיות אטרופי ובוהק.

בשנת 1994 התפרסמה בכתב העת Hemostasis הסקאלה של Villalta, או המדרג לאבחן ולהעריך את חומרת התסמונת הפוסט-תרומבוטית.

מדרג זה מתבסס על תסמינים תחושתיים (כאב, התכווצויות, תחושת כבדות, חישות מדומות ברגל (פרסטזיות) וגרד, וכן על סימנים פיזיים אובייקטיביים (בצקת של הרגל, היפרפיגמנטציה, בּלטוּת או ectasia של הורידים, אדמומיות, נפיחות וקשיות (אינדורציה) של העור, תחושת כאב בהפעלת לחץ על השוק.

על פי מדרג Villalta כל אחד מהתסמינים שלמעלה מקבל ניקוד בהתאם לדרגת החומרה של אותו תסמין, החל מ-0 נק' בהעדר התסמין, נקודה אחת בתסמין קל, 2 נק' בתסמין מתון, ו-3 נק' התסמין חמור.

על פי סך הנקודות הנצברות מגיעים לסיכום הבא: סך של 0-4 נקודות אין מדובר בתפ"ת; סך של 5-9 נקודות מצביע על תפ"ת קלה; סך של 10-14 נקודות משמעותה תפ"ת מתונה; סך של מעל 15 נקודות פירושה תפ"ת חמורה. 

מחקר רטרוספקטיבי העריך ש-30% מבין אלה עם DVT ייפתחו בדיעבד תפ"ת קלה, 10% מהם ייפתחו תפ"ת מתונה, וב-3% ממקרי DVT תתפתח בהמשך תפ"ת חמורה.

כמו כן נמצא שתפ"ת יותר חמורה המופיע כבר תוך חודש לאחר אירוע DVT, כמו גם DVT חמור יותר בווריד האילאו-פמוראלי, מסת גוף (BMI) גבוהה, גיל מתקדם, אירוע DVT קודם ברגל השנייה, ומין נקבי כל אלה מנבאים חומרה מתמשכת של תסמונת פוסט-תרומבוטית.

אחת הסכנות בתפ"ת היא התפתחות כיב בגפה הפגועה ב-3-5% מהמקרים, שהוא תסמין מכאיב מאוד, עמיד בדרך כלל לטיפול, ונוטה להישנות, ומהווה פגיעה קשה באיכות החיים.

מהו הטיפול הסטנדרטי המקובל כיום במקרי DVT ?

כיום הטיפול הסטנדרטי במקרי DVT הוא טיפול אנטי-קואגולנטי מיידי בהזרקה תת-עורית של הפארין-קטן-מולקולארי (LMWH) במהלך השבוע הראשון, וטיפול זה נמשך במתן פומי של קומאדין (או מעכבים אחרים של ויטמין K) למשך 3-6 חודשים.

במסגרת הטיפול השמרני המקובל, שימוש בגרביונים אלסטיים להפעלת לחץ על הגפה, וניוד (אמבולציה) כבר בשלב מוקדם הם חלק מהטיפול.

האיגוד האמריקני של רופאי בית החזה (ACCP) פרסמו ב-2008 בכתב בעת Chest הנחיות והמלצות המבוססות על ראיות בדרגה הגבוהה של 1A, הנובעות מסדרת ניסויים קליניים ברמת ביצוע גבוהה.

על פי ה-ACCP, ההמלצה היא על מתן תת-עורי מיידי של תרופה אנטיקואגולנטית (הפארין קטן מולקולארי) לתקופה של 5 ימים לפחות, ושהמטופל יקבל בו-זמנית באופן פומי קומאדין לתקופה של 3 חודשים לפחות.

משך הטיפול הפומי בקומאדין תלוי בסיבה הראשונית ל-DVT, וכן ליעילות הטיפול.

למרות שמועדף הטיפול בהפארין קטן מולקולארי, הפארין שלם ניתן כטיפול באלה עם DVT בהם לא מומלץ הפארין קטן- מולקולארי (כגון במקרים של אי-ספיקת כליות, או במקרים בהם צפוי ניתוח או פרוצדורה חודרנית אחרת בטווח זמן קרוב).

במטופלים בהם היו שני אירועים של DVT ומעלה, כלומר באלה הסובלים מ-DVT חוזר, הטיפול בנוגדי הקרישה יכול להימשך כל החיים. 

על פי המלצות ה-ACCP יש להתחיל מייד ובמקביל לטיפול התרופתי בשימוש בגרביוני אלסטיים, הידועים גם כגרביוני לחץ, כאשר הלחץ שהם מייצרים על הגפה הוא של 30-40 מ"מ כספית.

יש להשתמש בגרביונים אלה לפחות שנתיים. טיפול אחרון זה אינו מפחית ביעילות משמעותית את הסיכון להתרחשות תסחיף לריאות, או חזרה של אירוע DVT, אך נמצא ששימוש בגרביונים אלה מפחית אירוע פוסט-תרומבוטי ב-50% לפחות במרוצת השנתיים הראשונות לאחר אירוע DVT.

מומלץ גם על ניוד מהיר (אמבולציה) של המטופל, שכן תנועה מוגברת בניגוד לנייחות היא לבטח אמצעי הנוגד יצירת קרישי דם בעיקרון.   

למרות שהטיפול הסטנדרטי מפחית את הסיכון להתרחשות של PE, של DVT חוזר, או של תפ"ת, המטופלים עדיין מצויים בסיכון מוגבר של 30% לאירוע DVT חוזר במרוצת 5 השנים הקרובות, סיכון מוגבר ב-43% לתפ"ת במרוצת השנתיים הקרובות.

כמובן שטיפול אנטי-קואגולנטי ממושך מחייב ניטור מתמיד של INR כדי להימנע ממצב של דילול דם קיצוני וסכנת דימום ואף שטף-דם מוחי. כל אלה הביאו להגברת המאמצים למצוא טיפול חלופי ל-DVT.

לאחרונה מנסים לבחון גישה יותר אגרסיבית של המסה פרמאקו-מכנית של הקריש במקום עגינתו, בפרט במקרים קריש דם באירוע DVT אילאו-פמוראלי המהווה סכנה גבוהה משמעותית לתסחיף ריאתי בהשוואה לאירועי DVT בווריד נמוך יותר בגפה התחתונה.

בשנת 2010 התפרסמו בכתב העת Journal Vascular Surgery מסקנות מחקר שנערך במרכז לרפואה וסקולארית בטולדו, אוהיו, מחקר בו נבחנה השפחה המסה ישירה על ידי צנתר (catheter) של קריש אילאו-פמוראלי בדרגות שונות של המסת הקריש, על התרחשות פוסט-תרומבוטית.

בניסוי השתתפו 42 מטופלים, כאשר חלקם עברו המסת קריש בשיעור ממוצע של -84% מגודלו המקורי, ואילו חלקם טופלו בהמסת של 42% בממוצע, מגודל הקריש המקורי.

המטופלים היו במעקב 14 חודשים לאחר תהליך המסת הקריש ואז נעשתה הערכה הן של עוצמת התהליך הפוסט-תרומבוטי (CEAP), הן על פי סקאלת Villalta והן על פי הערכת איכות החיים (QOL או Quality of life) על ידי סקירת שאלונים למילוי על ידי המטופלים.

כדאי לפרט שמדד ה-CEAP הכולל בתוכו את ההתבטאות הקלינית (Clinical manifestation), גורמים אטיולוגיים לתופעת ה-DVT (Etiologic factors), הפיזור האנאטומי של הקריש (Anatomic distribution), והפגיעה התפקודית (Pathophysiologic dysfunction), הוא מדד כוללני ביותר שאומץ על ידי גופים קליניים מובילים בתחום הוסקולארי.

תוצאות ניסוי זה הן כדלקמן: בקבוצת ההמסה האגרסיבית יותר של קריש הדם, התוצאה הממוצעת של מדד CEAP הייתה 0.85 לעומת מדד CEAP  של 3.13 בקבוצת ההמסה הנמוכה יותר ;הערכת עוצמת התפ"ת בסולם Villalta נתנה תוצאה של 2.38 בממוצע במטופלים טיפול אגרסיבי יותר להמסת הקריש לעומת 6.25 באלה עם המסה צנועה יותר של הקריש. גם על פי ניתוח השאלונים להערכת איכות החיים (QOL), נראה שמסה מקומית אגרסיבית של הקריש, הביאה לשיפור משמעותי במדדים אחדים של איכות חיים, בהשוואה להמסה חלקית יותר של הקריש: מדדים כמו תפקוד גופני, בריאות כללית, חיוניות, ותפקוד חברתי היו טובים יותר באופן משמעותי מבחינה סטטיסטית בקבוצה הראשונה, כאשר גם הסעיפים של כאבים, תפקוד אמוציונאלי ובריאות הנפש, היו משופרים יותר בקבוצה הראשונה אם כי ההבדלים כאן בין 2 הקבוצות לא השיגו מובהקות סטטיסטית.

ניתוח של מספר מחקרים שהשוו המסה של קריש בעזרת צנתר לשיטות סטנדרטיות של אנטי-קואגולציה, הראו באופן מובהק שהמסת הקריש בעזרת צנתר במקביל לטיפול תרופתי מקובל אנטי-קואגולנטי, עשויה להפחית את ההתרחשות של התסמונת הפוסט-תרומבוטית, בהשוואה לחולים שטופלו בעזרת אנטיקואגולציה בלבד.

הפחתה זו הייתה מ-78% ל-27%, כאשר התופעה השלילית היחידה שהייתה אופיינית לטיפול התרומבוליטי בעזרת צנתר הייתה כרוכה בדימוים קלים ב-8% מהמטופלים בעזרת צנתר.

בימים אלה של שלהי שנת 2011, מתקיימים שלושה ניסויים קליניים גדולי היקף, אקראיים ומושווי ביקורת, לחקור ולהעריך את היעילות והבטיחות של תרומבוליזה המכוונת על ידי צנתר.

בנורווגיה מתנהל ניסוי CAvent, בהונלד ניסוי CAVA ובצפון אמריקה ניסוי ATTRACT, ותוצאות ניסויים אלה הצפויים ב-2012-13 מסקרנים רופאים רבים בתחום הסקולארי החשוב הזה.

כיון שתסחיפי ריאות של קרישי דם מהגפיים התחתונות מתנקזים ועושים דרכם כלפי מעלה דרך הווריד הנבוב התחתון (inferior vena cava), נבחנת שיטה למניעת PE על ידי השתלת מסנן (פילטר) בווריד הנבוב התחתון שימנע מעבר פיזי של תסחיף ורידי כלפי מעלה באותם מטופלים שאינן ראויים לטיפול אנטי-קואגולנטי בשל רקע של שטף דם מוחי, או באלה שטיפול אנטי קואגולנטי לא מנע אצלם אירוע של PE.

המסנן האמור ידוע כ-Greenfield Filter, אך כמובן שפרוצדורה זו עדיין נבחנת שכן פילטרים כמו תומכנים (stents) הם גופים זרים שעלולים בעצמם להוות פוטנציאל סיכוני להופעת קרישי דם או היצרות לא רצויה. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע