חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פעילות יתר ראשונית של יותרת בלוטת המגן hyperparathyroidism Primary

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


האדם לומד את צפונות גופו כבר אלפי שנים. אך אם הסודות הגנטיים-ביוכימיים-מנגנוניים של מכונת גופנו עדיין רחוקים מהבנה מלאה, נראה שלפחות כל מרכיביו האנטומיים כבר מוכרים לנו, שהרי זהו החלק המורפולוגי, הפשוט יחסית לכאורה, הניתן לזיהוי בעין בלתי-מזוינת בניתוח כירורגי של כל חלקי הגוף.


מעניין לברר מהו המרכיב האנטומי האחרון שהתגלה ממש בסוף תהליך לימוד גוף האדם, מאוחר יותר מכל מרכיב אחר בגופנו? מתברר שדווקא 4 הבלוטות הזעירות המהוות את יותרת בלוטת המגן (parathyroid), שגודלה של כל אחת מהן כגרגר אורז גדול או כאפון קטן, היו האחרונות שזוהו ונראה שמעמד “אחרוֹניוּת” זה יישמר להן לעולם.


היה זה סטודנט חד-עין לרפואה משוודיה, Ivar Sandström, שתיאר בשנת 1880 את הבלוטות הזעירות הללו, ומאז לא תואר אף מרכיב אנטומי נוסף, להשלמת מלאכת המרכבה של הגוף.


 


אכן, בלוטות זעירות בגודלן, אך לא בהכרח בחשיבותן. אנו מוּדעים בדרך כלל ליותרת בלוטת המגן רק כאשר היא פועלות יתר על המידה, והאבחון של מצב זה מתגלה לעתים כמעט באקראי, במהלך בדיקות דם המתבצעות במסגרת שגרה, ובחלק מהמקרים אף בלי שהיו תסמינים קליניים מובהקים.


אמנם כן, יש החשים לאורך זמן חולשה, לעתים גם עצירוּת, ולעתים כאבים במקומות לא ספציפיים בגוף, ואף לעתים קושי להתרכז, ולעתים מצב הרוח ירוד.


מצב ראשוני של פעילות-יתר של יותרת בלוטת המגן, מתגלה לרוב בנשים בגיל שלאחר חידלון הווסת, ואלה נוטות באופן טבעי לייחס את כל המצוקות שתוארו למעלה לגיל המעבר שאינו עושה עימן טוב.


מצב ראשוני של פעילות יתר זו, שונה מפעילות יתר משנית או שלישונית של יותרת בלוטת המגן, המתרחשת באלה הסובלים מאי-ספיקת כליות, ובעייתם באה לביטוי בכל 4 הבלוטות. בארה”ב, בערך באחת מכל 500 נשים בגיל 60 למעלה מתפתחת מדי שנה פעילות-יתר ראשונית זו של בלוטת יותרת המגן, כלומר הממצא בהחלט לא נדיר במיוחד, ובכל מקרה ראוי שכאשר מצב זה אמנם מתרחש, הוא יאובחן נכונה, ולא תתמדנה הסובלות ממנו לסבול לאורך זמן ללא טיפול, רק משום שיש נטייה טבעית להשלים עם מצוקות גוף “שאפשר לחיות איתן” שהרי זה טבעה של המנופאוזה הארורה.


 


בעבר, מצב זה של פעילות-יתר של בלוטות יותרת המגן, היה מזוהה רק כאשר הוא החמיר והתפתח לשלב בו החלו מופיעים תסמינים מובהקים כמו מחלת עצם ההולכת ונחלשת, הופעת אבנים בכליות, מפגעים במערכת העיכול וקשיים קוגניטיביים הולכים ומחמירים.


בימינו אלה, אין כבר צורך “להמתין” עד להופיע תסמינים מציקים אלה כדי להתחיל לתהות על מקורם. למעשה, בדור האחרון, כאשר לרבים מאיתנו מתבצעת מעשה שיגרה, בדיקת דם עם פרופיל רחב של כ-20 מדדים בדם, ניתן לזהות מאפיין חשוב של פעילות היתר האמורה, ומדובר בעלייה משמעותית ברמת הסידן (calcium) בדם, עוד לפני הופעת הכאבים, המועקות והתחושות הלא-טובות.


כאן מתעוררת השאלה מה צריך לעשות במקרים של מצב של פעילות-יתר של יותרת בלוטת המגן שאינה מלֻווה בתסמינים קליניים, שזהו המצב בערך ב-80% מהמקרים.


רוב האנשים עם מצב א-תסמיני זה, יכולים להמשיך באורח חייהם שנים רבות, אפילו כל ימי חייהם, במהלך שפיר ויציב. אך יש שמצב מינוֹרי זה אמנם מתפתח ומתקדם, ועלול להגיע לנקודה בה יש צורך לנתח בדחיפות כדי לתקן את המצב.


 


בשנות ה-90 התקיימו מספר כינוסים שדנו בראיות ובהמלצות כיצד להתנהל עם מצב של פעילות-יתר של יותרת בלוטת המגן, שאינה מלווה בתסמינים. חשוב להביא לידיעת הציבור הרחב את החלוּפוֹת, כדי שיבין את הסיכונים אך גם את היתרונות בטיפולים השונים כולל ניתוח.


הכול מכירים את בלוטת המגן או התריס (thyroid) הממוקמת במעלה קדמת הצוואר, והיא סימטרית ודו-אונתית הדומה לפרפר. בחלק האחורי של התירואיד, צמודים אליה באופן סימטרי 4 הבלוטות הזעירות של הפארא-תירואיד, שכל תפקידן הוא לייצר את ההורמון PTH (parathyroid hormone), המשפיע ישירות על פעולת הכליות ועל העצמות, בוויסות רמת הסידן בדם, וממילא משפיע על מידת הספיגה של סידן במעי.


לעתים נדירות בלוטות הפארא-תירואיד ממוקמות במיקום אחר בצוואר או אף במעלה בית החזה, וכמו כן לעתים נדירות יכולות להיות חמש בלוטות ולא ארבע.


 


ניתן להבדיל בקלות בין התירואיד לבין ארבע בלוטות הפארא-תירואיד הצמודות אליו, שכן לתירואיד יש הרכב דליל יחסית בגלל האופי הזקיקי (פוליקולארי) שלו, לעומת האופי הדחוס-סמיך של הפארא-תירואיד.


כאמור יותרת בלוטת המגן, ממונה על הקפדה על שמירת רמת הסידן בדם בתחום הצר שבין 8.5 עד 10.2 מיליגרם לדציליטר. כאשר רמת הסידן בדם יורדת מתחת לתחום האמור, הדבר מורגש על ידי קולטנים-חשים-בסידן הממוקמים ביותרת בלטת המגן, ואלה משופעלים על מנת להביא לשחרור ההורמון PTH, לדם.


הורמון קטן זה, המשתתף בפיקוח על רמות סידן ופוספט בדם, כמו גם בפיסיולוגיה של העצם. ההורמון PTH הוא בעל השפעות המנוגדות לאלה של ההורמון קלציטונין.


 


ההורמון PTH מגביר את רמת הסידן בדם, על ידי שהוא מעודד תאים הורסי-עצם (אוסטאוקלסטים) להרוס רקמת עצם, ובכך משתחרר סידן מרקמת העצם.


ההורמון PTH מגביר גם את ספיגת הסידן מהמזון במעי, על ידי שהוא משפעל את ויטמין D, ומעודד גם ספיגת סידן על ידי הכליות.


כאשר רמת הסידן בדם חוזרת לנורמה, ייצור והפרשת ההורמון PTH פוסקים.


במצב של יתר פעילות ראשונית של יותרת בלוטת המגן, אחת או יותר מ-4 הבלוטות הקטנות מייצרת PTH בכמות מוגזמת, באופן המגביר בדם את רמת הסידן מעל הרמה הנורמאלית המקובלת. בדרך כלל (85% מהמקרים) הגורם לכך הוא גידול שפיר או אדנומה של אחת הבלוטות, אם כי לעתים אדנומה מתפתחת ביותר מאחת מ-4 בלוטות יותרת בלוטת המגן.


במקרים אחרים, (10 עד 12%) יש הגדלה של כל 4 הבלוטות, כשמדובר בשגשוג של תאי בלוטת יותרת המגן (parathyroid hyperplasia).


במקרים נדירים (פחות מ-0.5% מכלל המקרים), הגידול בפארא-תיראיד הוא ממאיר.


בלוטות הפארא-תירואיד עלולות להפוך להיות פעילות ביֶתֶר כתוצאה מטיפול ממושך בליתיום קרבונאט באלה עם מניה-דיפרסיה, כתוצאה מטיפול בהקרנות בצוואר בעבר, או בשל פגיעה גנטית. בערך 3-5% מהמקרים, קשורים בתכונה גנטית מוּרשת.


 


כיצד מאובחן מצב של יתר פעילות של הפארא-תירואיד?


יש אנדוקרינולוגים העוסקים בתופעה זו, המתייחסים למושג “אסימפטומתי” בהקשר של התלונות על תסמינים רבים ובלתי קשורים זה לזה במצב יתר פעילות של הפארא-תירואיד, כאל מושג שגוי ומטעה. אלא שתסמינים לא ספציפיים אלה מסמלים באופן ברור את המצב המסוים הזה, אם כי רבים בציבור נוטים דווקא להתעלם משלל התסמינים השונים, בשל הנטייה הטבעית לא לראות את הצד הקשר ביניהם.


זהו מצב לא רצוי בו הפרט הסובל מתסמונת ברת-טיפול, נמנע מלפנות לרופא וממשיך “לחיות עם המצוקות הלא קריטיות”.


לעתים האבחון של יתר פעילות הפארא-תירואיד נעשה כאשר הרופא מבקש הסבר לצפיפות עצם נמוכה במיוחד, אך במספר גדול יותר של מקרים המצב מתגלה בעקבות היפרקלצמיה (רמת סידן גבוהה) המתגלה בבדיקת דם.


במקרה שרמת הדם הגבוהה חוזרת על עצמה במספר בדיקות בפרק זמן של מספר שבועות, תימדד בדם רמת ההורמון PTH, ואם גם זו נמצאת גבוהה, אלה ממצאים המצביעים על יתר-פעילות ראשונית של הפארא-תירואיד.


 


כיוון שגם טיפולים בחומרים מְשַתנים כ-thiazide, או בליתיום, עלולים לגרום להעלאת רמת הסידן בדם, אם רמת PTH גבוהה באלה המטופלים עם אחת משתי התרופות הללו, יש להפסיק אצלם במידת האפשר ובאופן זמני את הטיפול הזה, ויש לחזור על מדידת סידן ו-PTH בדם חודשיים שלושה מאוחר יותר, כדי להיווכח מהי הסיבה למצב של היפרקלצמיה.


גם מחלות אחרות דוגמת סרטן, עלולות להעלות את רמת הסידן בדם, אך רק מעט מפגעים כרוכים בעליה ברמת PTH.


מקרה יוצא דופן, הוא מצב תורשתי הידוע כ-FHH, או familial hypercalciuric hyperlcemia, בו התסמינים הקליניים דומים בחלקם לאלה של יתר-פעילות של הפארא-תירואיד, ומתאפיינת בנוסף לרמה גבוהה של סידן בדם גם להפרשה ניכרת של סידן בשתן.


מצב של FHH אינו דורש כל טיפול, ולכן מבצעים בדיקת שתן למדידת רמת הסידן, כדי לשלול מצב של FHH, ולמנוע ניתוח מיותר. כדי לאשש אבחנה של יתר-פעילות של הפארא-תירואיד, האנדוקרינולוג יכול להסתמך על מספר מבדקים, כמו אלה של רמות פוספור, ויטמין D, קריאטינין ומדדים של צפיפות עצם כמו גם מדידת ישירה של צפיפות העצם בשיטת DEXA (dual energy x-ray absorptiometry).


אמנם עיקר איבוד צפיפות העצם ביתר-פעילות של הפארא-תירואיד מתבטא יותר בזרוע מאשר בעמוד השדרה ובירך, אך מקובל לבחון את צפיפות העצם בשלושת העצמות שהוזכרו.


 


מה באשר לניתוח?


כאשר פעילות-יתר של הפארא-תירואיד היא כזאת הגורמת למחלת כליה או עצם או לתסמינים חמורים שהוזכרו, כמעט תמיד מתבקש להרחיק את הבלוטה המוגדלת הפעילה ביתר, או אם יש יותר מאחת, להרחיק גם אותה.


מנתח מיומן אמור לבצע ניתוח זה ללא כל סיבוכים, כאשר ניתוח מרפא 95-98% מהמקרים.


המומחים פחות משוכנעים באיזה צעדים יש לנקוט כאשר המצב הוא אסימפטומתי, שכן מצב אחרון זה עלול להתקדם למצב חמור יותר רק בשליש מהמקרים.


בהמלצות שהתפרסמו בפברואר 2009 בכתב העת The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, דווקא מומלץ לשקול בחיוב ניתוח גם במקרים אסימפטומתיים לכאורה, שכן ראיות ממחקרים עדכניים, מצביעים על כך שניתוח עשוי להפחית את הסיכונים להופעת שברים בהמשך, שכן ללא ניתוח צפיפות העצם תחמיר עד הופעת שברים תוך 8-10 שנים מהאבחון של יתר-פעילות של הפארא-תירואיד, ואילו ניתוח ישפר בהרבה את צפיפות העצם ואת איכות החיים.


 


ומה כרוך בניתוח?


בגישה הסטנדרטית, היו מבצעים בהרדמה כללית בשני צדי הצוואר חתכים באורך של 5 עד 10 ס”מ, תוך בחינה של כל ארבע הבלוטות הפארא-תירואידיות, והרחקה של אלה מהן הנראות מוגדלות. כיום, יש נטייה לבצע ניתוח מלעורי (minimally invasive) עם חתך קטן ככל האפשר של 2.5 עד 5 ס”מ, הנמשך פחות זמן, ודורש פחות הרדמה. ניתוח זה מתאפשר כאשר בדיקות ההדמיה טרם הניתוח מצביעות על בלוטה פארא-תירואידית אחת מוגדלת באופן מובהק.


שיטת ההדמיה המקובלת ביותר היא זו הידועה כ-Sestamibi scan: זו שיטת רפואה גרעינית חדשנית בה מצמידים חומר רדיו-פרמצבטי (methoxy-isobutyl-isonitrile) לאיזוטופ הרדיו-אקטיבי טקנציום99m. מחדירים חומר זה לווריד והוא נקלט בבלוטות הפארא-תירואיד.


ככל שהבלוטה פעילה יותר היא תקלוט את החומר הרדיו-אקטיבי באופן נמרץ יותר, בהשוואה לבלוטה נורמאלית. במצלמות קרינת הגאמא תיראה בלוטה פעילה במיוחד “בהירה וזוהרת” יותר.


מייד לאחר הסרת בלוטה פעילה בניתוח, נוטלים דם מהמנותח בהיותו עדיין בחדר הניתוח ומודדים את רמת ההורמון PTH, שאמורה לרדת תוך מספר דקות ביותר מ-50% לעומת רמתו טרם הניתוח. אם אמנם כך, הניתוח מסתיים. אך אם לא נמדדת ירידה ברמת PTH, המנתח ימשיך לחפש בלוטות פארא-תירואיד מוגדלות נוספות על מנת להרחיקן.


 


מה לגבי שיטות לא ניתוחיות?


אם מדובר במטופל אסימפטומתי עם יתר-פעילות ראשוני של יותרת בלוטת המגן, שאינו שוקל ניתוח, עליו לנטר באופן סדיר את המדדים הרלבנטיים בדם כמו סידן וקראטינין אחת לשנה וכן לבצע מדידת צפיפות עצם אחת לשנה או שנתיים.


כדי להפחית את הסיכון של איבוד עצם או בעיות בכליות כגון יצירת אבני כליות, מומלץ להרבות מאוד בשתיית מים (עד 2 ליטר ליום), מומלץ על פעילות גופנית סדירה לחיזוק עצמות השלד, וכן מומלץ על נטילה מתונה של  סידן (1,000 עד 1,200 מיליגרם ליום, וכן ויטמין D במינון של 400 עד 600 יחידות ליום.


כן מומלץ להימנע מתרופות משתנות ממשפחת התיאזיד או טיפול בליתיום, שכן שניהם עלולים לגרום להיפרקלצמיה.


 


אם כן, מי מאיתנו, נשים בפרט, המתחיל לחוש בתסמינים גופניים עיקשים של צימאון, חולשה כללית, כאבים במפרקים ובעצמות, נטייה לאוסטאופורוזיס, הופעת אבני כליות, השתנה מרובה (polyuria), ועצירות, יכול להיכלל בקטגוריה של חשוד ליתר פעילות ראשונית של יותרת בלוטת המגן.


ייתכנו גם תסמינים נוספים כגון דיכאון, כיב קיבה, דלקת הלבלב ויתר לחץ-דם, ואף אלה עלולים להחשיד את תפקוד היתר של יותרת בלוטת המגן, ומחייבת התייחסות רצינית, פנייה לרופא, וסדרת בדיקות לברור המצב. התסמונת המתוארת, אינה מטבעה זו שתזכה לכותרות בעשייה הרפואית, שכן היא כרוכה במפגע של  בלוטות זעירות המסתתרות מאחורי בלוטת המגן, אך חשיבותן לגבי משק הסידן בגוף חשובה וחיונית ביותר.           


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים