פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
פסוריאזיס היא מחלת עור כרונית אוטו-אימונית התקפית, הפוגעת בערך ב-3% מהאוכלוסייה בארה"ב, ובערך ב-125 מיליון אנשים בעולם כולו (Michalek וחב' ב-Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology משנת 2017, ו-Rachakonda וחב' ב-American Journal of Academy of dermatology משנת 2014).
ספחת רובדית ((plaque psoriasis היא הווריאנט השכיח ביותר ומהווה כ-80% מכלל המקרים, והיא מאופיינת על ידי רבדים אדומים בגודל ועובי שונים המכוסים בקשקשת כסופה. בצורת פסוריאזיס זו הפריחה מופיעה בעיקר בקרקפת, בגפיים, כפות הידיים והרגליים, ברכיים ומרפקים, וכן בטבור ובגב התחתון.
גם בציפורנים מופיעים כתמים בגוון חום, כעין שקערוריות זעירות ולעתים התעבויות מה שידוע כ-hyperkeratosis, בדומה לפטרת הציפורן.
ספחת מופיעה באופן שווה בשני המינים, והיא פוגעת במבוגרים יותר מאשר בילדים (Paller וחב' ב-Journal of Drugs Dermatology משנת 2018). בפתוגניות של ספחת רובדית יש מעורבות דלקתית במסלול של תאי T-helper type 17 (להלן TH17).
גם לגורמים גנטיים יש תפקיד בהתפתחות ספחת, אך גם גורמים סביבתיים עלולים להחמיר את מהלך המחלה. וריאנטים מורפולוגיים נוספים של ספחת כוללים ספחת טיפתית (Guttate psoriasis), עם נגעים קטנים מפוזרים על פני השטח כטיפות, ואופיינית יותר בצעירים במיוחד לאחר זיהומים עם סטרפטוקוקוס, וכן פסוריאזיס אריתרודרמית המופיעה כאודם וקשקשת על פני מרבית שטח הגוף. שתי צורות נוספות של ספחת הן Psoriasis inversa המופיעה באזורי הקיפולים כבתי שחי, מפשעות, קפל העכוז ודומיהם), וכן פסוריאזיס פוסטולרית שיכולה להופיע במספר צורות המופיעה במספר סוגים:
א) מחלה על שם Von Zumbusch, שהיא חריפה ומופיעה בעיקר בחולים עם פסוריאזיס ידועה או באלה עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. צורה זו מאופיינת על ידי אודם דיפוזי בעור ומוקדי מוגלה עם גרד ותחושת צריבה. לחולה תחושה רעה עם חום וצמרמורת, ועלולים להופיע סיבוכים סיסטמיים כדלקת ריאות ולעתים כשל נשימתי חריף, אי ספיקת לב ועוד.
ב) Palmo-plantar pustulosis בה יש אודם בעור עם פּוסטולות זעירות בעיקר בכפות הידיים והרגליים ולעתים עם מוקדי מוגלה. פּוסטולות אלו מתייבשות לאחר כ-10 ימים ומותירות גלדים הנושרים בהמשך עם הופעה של פּוסטולות חדשות. לצורה פּוסטולרית זו מהלך התקפי. בציפורניים המאבדות את הברק יש עיוותים ומופיעים לרוב חריצים.
ג) Impetigo herpetiformis המופיעה בנשים הרות ומלווה בהיפוקלצמיה (Hypocalcemia), שעלולה לסכן את האם והעובר.
הפתוגנזה של פסוריאזיס:
המנגנון הפתוגני של ספחת מורכב מאוד ועדיין לא הגיע להבנה מלאה, אך מוסכם שחלקים ממערכת החיסון הנרכש הם מרכיבים מרכזיים בהתפתחות ספחת (Nestle וחב' ב- New England Journal of Medicineמשנת 2002). בשלבי המחלה הראשונים מגוון של סוגי תאים הכוללים תאים דנדריטיים, קרטינוציטים, תאי natural killer T ומקרופאגים, מפרישים ציטוקינים המשפעלים תאים דנדריטים מייאלואידיים. לדוגמה, קומפלקסים של DNA עם LL37 מגרים תאים דנדריטים פלזמה-ציטואידיים להפרשה של אינטרפרון α, וזה משפעל תאים דנדריטים מיילואידיים, המפרישים כתגובה את הציטוקינים IL-12 ו-IL-23.
הציטוקין IL-12 משרה התמיינות (דיפרנציאציה) של תאי T (native), והפיכתם לתאי TH1. לעומתו הציטוקין IL-23 אחראי להישרדות וליכולת השגשוג של תאי TH17 ו-TH22. תאי TH1 מפרישים אינטרפרון-γ ואינטרפרון-α; תאי TH22 מפרישים את הציטוקין IL-22; תאי TH17 מפרישים את הציטוקינים IL-17, IL-22 ו-TNF-α (Alwan ו-Nestle ב-Clinical & Experimental Rheumatology משנת 2015).
בין כל הציטוקינים המופרשים, נראה שהדומיננטי הוא IL-23 המשפעל את המסלול של TH17. האיתות של IL-23 מתווך בתוך התא דרך Tyk2-Jak2 וכן דרך STAT3, מה שמוליך לשעתוק של תווכים דלקתיים חשובים. פעילות ציטוקינים אלה מובילה לשגשוג של קרטינוציטים, ולהגברת הפעילות האנגיוגנית וזו של מולקולות ספיחה אנדותליאליות, ובסופו של תהליך לנדידה של תאי חיסון לאזורי הנגעים בעור.
אפידמיולוגיה: בארה"ב פוגעת פסוריאזיס בערך ב-3.2% מהמבוגרים, וב-0.13% מהילדים, כאשר התרחשות המפגע היא בערך 80 מקרים חדשים לכל 100,000 שנות חיים (Parisi וחב' ב- Journal of Investigative Dermatologyמשנת 2013). בעולם כולו סובלים מפסוריאזיס כ-125 מיליון בני-אדם אם כי המחלה פוגעת באופן שונה באזורים שונים, כאשר באסיה אחוז החולים רק 0.5%, ואילו בנורווגיה המחלה פוגעת ב-8% מהאנשים (Tsai וחב' ב-Journal of Dermatological Science משנת 2011). פסוריאזיס מכה בכל גיל אך קיים מודל דו-שיאי כאשר התקופה הראשונה של מעורבות מוגברת של המחלה היא בין הגילים 18-39 שנה, ותקופה שיא התחלואה השנייה היא בין הגילים 50-69 שנה.
ההתבטאות הקלינית של פסוריאזיס:
רוב הוריאנטים של פסוריאזיס חולקים ביניהם שלושה מפגעים עיקריים שהם אדמומיות (Erythema), עיבוי העור במקום הנגע וקשקשת. כיוון שספחת רובדית מהווה 80-90% מכל מקרי המחלה, הדיון להבא יתמקד בעיקר בסוג זה. פסוריאזיס רובדית מהווה בערך 80-90% מכלל מקרי פסוריאזיס, והיא מתאפיינת כאמור באזורי רבדים מותחמים, אדמומיים וקשקשיים שיכולים להופיע בכל שטחי העור, אך בעיקר בקרקפת, בחזה-בטן, במפרקים ובברכיים, וכן באזורי הבושת.
הרובדים בפסוריאזיס רובדית יכולים להיות קטנים בשטחם אדמומיים וקשקשיים, עד לנגעים גדולים ומעובים. הופעת הנגעים היא בדרך כלל סימטרית, כאשר נגעים חדשים עלולים להופיע באזורי טראומה בעור כגון אלה הנגרמים מחתכים, גירוד או עקה מסוג אחר. כאשר הקשקשת מוסרת מעל פני הרובד הפסוריאטי עלול להופיע דימום נקודתי, ואכן גרד עז ומטריד עלול להופיע בצורות היותר חמורות של פסוריאזיס רובדי.
המחלה עלולה לפגוע משמעותית באיכות החיים, בפרט כאשר היא מופיעה בפנים, בכפות הידיים והרגליים ובציפורניים, ובאזורי הבושת, כאשר נגעים באזורים האינטימיים מופיעים בערך בשליש מהלוקים בפסוריאזיס.
כאשר הנגעים מופיעים בכפות הידיים והרגליים, הם נוטים להיות מעובים, קשקשיים ומכאיבים באופן הפוגע בתפקוד ידני או אף בהליכה. כאשר פסוריאזיס פוגעת בציפורניים, עלולים להופיע בהן גומות קטנות (pits), או אף היפרדות מבסיס הציפורן (onycholysis) (על פי Nestle וחב' ב-New england Journal of Medicine משנת 2009, ו-Alwan ו-Nestle ב-Clinical & Experimental Rheumatology משנת 2015, ו-Parisi וחב' ב-Journal of Investigational Dermatology משנת 2013).
גורמי סיכון:
פסוריאזיס עלולה להיות מושפעת מגורמי-סיכון גנטיים, סביבתיים או אף התנהגותיים, כאשר הגורם הגנטי הוא המשפיע ביותר (Tsoi וחב' ב-Nature Communication משנת 2017). התקדמות משמעותית הושגה בהבנת הבסיס הגנטי של פסוריאזיס, שהיא מפגע פוליגנטי בו זוהו מספר אללים (HLA-Cw6, HLADQ*02:01, CCHCR1 ו-CYP1A1), וכן מספר אתרים (loci) כגון PSORS1 עד PSORS9 ו-PSORSASI (על פי Liu וחב' ב-PLos Genetics משנת 2008). מחקר אחד באירופה מצא שהסיכון לפסוריאזיס הוא בערך 40% אם שני ההורים נגועים, 14% אם רק אחד מההורים נגוע ו-6% אם אחד מהאחאים נגוע (Anderssen ו-Henseler ב-Hautarzt משנת 1982). בפסוריאזיס עם בסיס גנטי, יכולה להופיע החמרה במחלה על ידי מספר גורמים סביבתיים והתנהגותיים כגון טראומה לעור, זיהומי עור (בעיקר של סטרפטוקוקים), עישון, תרופות מסוימות כגון ליתיום או אינטרפרון, וכן כנראה גם מצבי עקה (stress) נפשיים (Armstrong ב-JAMA Dermatology משנת 2014).
תחלואות נלוות הכרוכות בפסוריאזיס:
התקדמות ניכרת ב-20 השנים האחרונות ניכרה בהבנת תחלואות הכרוכות או מושפעות מפסוריאזיס. בערך שליש מכלל החולים במחלת עור זו, מפתחים psoriatic arthritis במהלך חייהם (Yeung וחב' ב-JAMA Dermatology משנת 2013, ו-Mease ו-Goffe ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2005). בערך ב-85% מאלה עם psoriatic arthritis, תסמיני פסוריאזיס מופיעים קודם או בד בבד עם תסמיני psoriatic arthritis כאשר בתסמונת האחרונה מופיעים קשיחות, כאב ונפיחות במפרקים, שעלולים להתדרדר עד כדי הרס המפרק. בערך ב-80 עד 90% מאלה עם psoriatic arthritis, מופיעות גומות קטנות (pits) בציפורניים, וכן לעתים יש היפרדות הציפורן מבסיסה (onycholysis).
בדיקות סקר לאבחון psoriatic arthritis יכולות להתבצע על ידי שימוש בשאלונים אישיים שונים (Tom וחב' ב-Journal of Rheumatology משנת 2015, ו-Husni וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2007).
השאלון המקובל ביותר הוא Psoriasis Epidemiology Screening Tool (עם רגישות של 77%, ספציפיות של 37%, ושטח מתחת לעקומת ROC של 0.61) (על פי Coates וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2013). אך הקריטריונים המדויקים ביותר לאבחון psoriatic arthritis כלולים במדרג CASPAR או Classification of Psoriatic Arthritis) עם רגישות של 99.7% וספציפיות של 99.1% (על פי Tillett וחב' ב-Journal of Rheumatology משנת 2012).
שיטת CASPAR מדרגת נבדקים עם דלקת מפרקים כאלה עם psoriatic arthritis, על בסיס נוכחות של פסוריאזיס ו/או נגעים בציפורניים, בדיקה שלילית של rheumatoid factor, וכן dactylitis שביטויה הקליני הוא בנפיחות של כל האצבע ומשקפת מעורבות של כל המפרקים באצבע עם דלקת בגידי האצבע. חשוב להבדיל בין psoriatic arthritis לבין מחלות מפרקים אחרות במטופלים עם פסוריאזיס, כיוון שרק 56% מחולי פסוריאזיס עם תסמינים מפרקיים סובלים מ-psoriatic arthritis (על פי Mody וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2007).
מטופלים עם פסוריאזיס חמורה או אלה בהם התפתחה פסוריאזיס בגיל צעיר, נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואות נלוות קרדיו-מטבוליות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (Mansouri וחב' ב-JAMA Dermatology משנת 2016, Lerman וחב' ב-Circulation משנת 2017, Armstrong וחב' ב-American Journal of Cardiology משנת 2012, Dey וחב' ב-JAMA Cardiology משנת 2017, ו-Armstrong וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2012).
פסוריאזיס כרוכה בדלקת וסקולרית וסיכון גבוה לרבדים טרשתיים בעורקים הכליליים.
באופן ספציפי השיעור של חולי פסוריאזיס עם מחלה הסתיידות כלילית מתונה עד חמורה, דומה לזה שמוצאים בחולי סוכרת type 2 (עם 18.6% לעומת 20.9%). יתרה מכך, פסוריאזיס כרוכה בשכיחות גבוהה (34%) של רבדים טרשתיים כליליים, בדומה לשיעור הופעת רבדים אלה במטופלים עם היפר-ליפידמיה (38%). פסוריאזיס חמורה כרוכה בסיכון מוגבר ב-70% לאוטם שריר הלב, בסיכון מוגבר ב-56% ללקות בשבץ מוחי, או בסיכון המוגבר ב-39% למות ממחלה קרדיו-וסקולרית.
(על פי Lin וחב' ב-J American Acad Dermatol משנת 2011, Gelfand וחב' ב-Journal of Investigational Dermatology משנת 2009, Ahlehoff וחב' ב-European Heart Journal משנת 2012, Armstrong וחב' ב-Journal of the American Heart Association משנת 2013 ו-Stern ו-Huibregtse ב-Dermatology Journal of Investigational משנת 2011).
לאחר התאמה של גורמי הסיכון המסורתיים של מחלה קרדיו-וסקולרית, פסוריאזיס ממשיך להיוותר כגורם סיכון בלתי-תלוי לאירועים קרדיו-וסקולריים (Mehta וחב' ב-European Heart Journal משנת 2010).
חולים עם פסוריאזיס מצויים גם בסיכון מוגבר לתחלואות נלוות כגון דיכאון, דאגנות ואף מחשבות אובדניות (Singh וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2017, Dowlatshahi וחב' ב-Journal of Investigational Dermatology משנת 2014, ו-Dalgard וחב' באותו כתב-עת משנת 2015).
בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, חולי פסוריאזיס הם בסיכון מוגבר ב-57% לדיכאון, סיכון מוגבר ב-191% לדאגנות, וסיכון מוגבר ב-105% למחשבות אובדניות. בנוסף, פסוריאזיס כרוכה בשכיחות גדולה פי-4 למחלת מעי דלקתית לעומת האוכלוסייה הכללית (1.6% לעומת 0.4%) על פי Eppinga וחב' ב-Inflammatory Bowel Diseases משנת 2017.
פסוריאזיס ומחלת קרוהן משותפים באותו אתר הקובע רגישות למחלה על פני כרומוזום 16q, מה שעשוי להסביר קשר בין השניים (Karason וחב' ב-American Journal of Human Genetics משנת 2003).
אבחון מבדיל בין פסוריאזיס ותחלואות אחרות:
אבחונים מבדילים של פסוריאזיס ממפגעים אחרים כמו דלקות, זיהומים וממאירויות, כולל ספציפית מצבים כגון atopic dermatitis (אקזמה), seborrheic dermatitis (דלקת עור חֵלבית או דהנת), pityriasis rosea שהוא נגע המופיע בגוון וורוד ובקוטר של 2-3 ס”מ במרכז הגוף (חזה או גב), ומלווה לאחר מספר ימים בנגעים רבים דומים קטנים יותר המפוזרים על כל הגב והחזה), עגבת, ולימפומה עורית של תאי T.
לדוגמה, atopic dermatitis יכולה להופיע עם תסמינים הדומים לאלה המופיעים בפסוריאזיס רובדית, דוגמת טלאים (patches) אדמומיים ומגרדים, ורבדים העלולים להיות קשקשיים. יחד עם זאת, נגעים של atopic dermatitis גורמים לגרד יותר רציף ועקבי, והם אינם מאופיינים על ידי התיחום הבהיר בשולי הנגע שמוצאים בפסוריאזיס רובדי.
המאמץ האבחוני של פסוריאזיס כולל היסטוריה של המשפחה של מחלות פסוריאטיות, ובחינה מוקפדת של עור הגוף והציפורניים, הכוללת את הערכת המורפולוגיה והפיזור של הנגעים החשודים. ברוב הנבדקים פסוריאזיס יכולה להיות מאובחנת באופן קליני. יחד עם זאת, ייתכן הצורך בנטילת ביופסיה באותם מקרים בהם ניראוּת הנגעים אינה ברורה.
טיפולים במקרים של פסוריאזיס מתונה:
ההגדרה של פסוריאזיס מתונה עשויה להשתנות, אך היא בדרך כלל פוגעת בפחות מ-3-5% משטח פני הגוף. הגישה הטיפולית הכוללנית במקרי פסוריאזיס, מתחילה עם הערכה של psoriatic arthritis, כיוון שללא כל קשר לדרגת הפסוריאזיס, הנוכחות של psoriatic arthritis פעילה, עשויה לשנות את החלופות הטיפוליות לכאלה שהן יעילות הן לפסוריאזיס כמו גם ל-psoriatic arthritis (על פי Singh וחב' ב-Arthritis & Rheumatology משנת 2019). באשר למטופלים עם פסוריאזיס מתונה, החלופות הטיפוליות כוללות מריחת משחה קורטיקו-סטרואידית, אנלוגים של ויטמין D, מעכבים של calcineurin, תכשירים קרטוליטיים הגורמים להפרדה והתרופפות של שכבת העור החיצונית (השכבה הקרנית), ופוטו-תרפיה ממוקדת (Menter וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2009, Soleymani וחב' ב-Int Journal of Dermatology משנת 2015, Oranje וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 1997, Weinstein וחב' באותו כתב עת מאותה שנה, Gribetz וחב' באותו כתב עת משנת 2004, Liao וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2007, Leonardi וחב' ב-Journal of drug in Dermatology משנת 2015, Gold וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2018, Lebwohl וחב' באותו כתב עת משנת 2019, ו-Griffiths וחב' ב-Lancet משנת 2015).
נמשיך ונדון בפסוריאזיס במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
11/10/2020
