פנקראטיטיס כרונית: מפגע שיש לנהוג בו באופן זהיר ונחוש: בלוטת לבלב יש רק אחת. חלק א`

בטבלה למטה השוואה בין פנקראטיטיס אוטו-אימונית type 1 ו-type 2:

אפידמיולוגיה:  
בהשוואה למחקרים אפידמיולוגיים מוקדמים,
מחקרים עדכניים יותר מראים עלייה בשכיחות של מקרי פנקראטיטיס כרונית (Lévy וחב' ב-United European Gastroenterology Journal), כאשר דיווחים ממדינות
אירופיות נעים בין 4 מקרים לכל 100,000 בבריטניה עד ל-13.4 מקרים ל-100,000
בפינלנד (Johnson וחב' ב-Gut משנת 1991, ו-Jaakkola  ו-Nordcack באותו כתב עת משנת 1993).
מחקר שפורסם בשנת 2006 על ידי חוקרי Mayo Clinic
גילה במחוז Olmsted במינסוטה שם ממוקם בית
החולים, שיעור ממוצע של מקרי פנקראטיטיס כרונית בין השנים 1977 עד 2006 שעמד על
41.8 מקרים ל-100,000, עם שכיחות גדולה יותר בין גברים, שחורים ובעיקר בקרב
אלכוהוליסטים.

גורמי סיכון לפנקראטיטיס כרונית:
1) אלכוהול – באופן מסורתי נחשבה צריכה כרונית של אלכוהול כגורם הסיכון
השכיח ביותר למפגע האמור. סקרים בארה"ב הצביעו על אלכוהול כגורם ישיר למחלה
בערך ב-50% מהמאובחנים בה.
מחקר רב-מוסדי באיטליה שבחן 893 מאובחנים עם המפגע, מצא שב-43% מתוכם צריכת
אלכוהול הייתה הסיבה, או כשלעצמה ב-34% מהמקרים, או בשילוב עם חסימת צנרת הבלוטה
ב-9% מהמקרים (Frilloni וחב' ב-Digestive Liver Diseases משנת 2009).
אנליזה של מדגם שנכלל במחקר NAPS-2
או North American
Pancreatitis Study-2
מצא שאלכוהול גרם לדלקת הלבלב ב-59% מהגברים שלקו בה וב-28% מהנשים (Coté וחב' ב-Clinical Gastroenterology &
Hepatology
משנת 2011). לאחרונה, זוהה ואריאנט גנטי בגן CLDN2 כמשפיע על הסיכון לפנקראטיטיס הנגרמת על ידי
אלכוהול (Whitcomb וחב' ב-Nature Genetics משנת 2012). התדירות של הומוזיגוטיות של
ואריאנט גנטי זה נמצאה גבוהה יותר בדברים מאשר בנשים (0.26 לעומת 0.07), מה שמספק
הסבר אפשרי לעובדה שגברים הלוקים בפנקראטיטיס מושפעים יותר מנשים מאלכוהול כגורם
למחלה.

נראה שאלכוהול מגביר את הסיכון לפנקראטיטיס באופן
פרופורציוני לכמות הנצרכת. תוצאות של מחקר ושל מטה-אנליזה עדכניים, מצביעות על כך
שהסיכון של פנקראטיטיס מוכפל או אפילו גדל פי שלושה  כאשר צורכים 4-5 שתיות ביום (Irving וחב' ב-Archives of Internal Medicine ב-Journal of the Pancreas משנת 2009). הפתוגניות של
פנקראטיטיס הנגרמת על ידי אלכוהול אינה ברורה, אך יש סבורים שצריכה כרונית של
אלכוהול מרגשת תאים אצינריים, בהפיכתם ליותר רגישים לנזק על ידי כך שהוא מפריע
למנגנונים בתאים אצינריים המגנים על תאים אלה מפני עקה (stress) המושרית על ידי הרטיקולום האנדופלזמי (Pandol וחב' ב-Digestive Dseases משנת 2010).  

2) עישון – עישון סיגריות הוא גורם סיכון
בלתי-תלוי לפנראטיטיס כרונית. מטה-אנליזה של Andriuli וחב' ב-Pancreas משנת 2010, הראה שהסיכון לחלות המחלה זו
גדול בקרב מעשנים פי-2.5 מאשר בלא מעשנים.
בדומה לאלכוהול, התרומה של עישון למפגע האמור, גם היא נמצאת בתלות בדרגת העישון,
כאשר סיכון זה גדל פי-3.3 בקרב מעשנים חפיסת סיגריות אחת או יותר ליום, בהשוואה
לסיכון המוגבר פי-2.4 בקרב מעשנים פחות מחפיסה אחת ליום. באופן כללי, כל אלה
שעישנו מעודם מעשנים נמצאים בסיכון מוגבר 59% לפנקראטיטיס כרונית מאלה שלא עישנו
מעודם. מחקר דִני מצא שעישון הוא גורם הסיכון הבולט ביותר להתפתחות של פנקראטיטיס
מהשלב הכרוני לשלב החריף (Nøjgaard
וחב' ב-Pancreas משנת 2011).
מחקרים in vitro  הראו שניקוטין משרה עקה חמצונית בתאים אצינריים
של הפנקריאס בתרבית (Chowdhuri ו-Walker ב-Langenbecks Archives of Surgery משנת 2008).
נמצא שהמטבוליט של ניקוטין הידוע כ-NNK
מעורב כנראה בפתוגנזה של פנקראטיטיס הקשורה לעישון (Alexandre וחב' ב-American Journal of Physiology &
Gastrointestinal liver Physiology משנת 2012).

3) גורמים גנטיים – בשני העשורים האחרונים
מחקרים אחדים זיהו גנים ספציפיים הכרוכים עם פנקראטיטיס כרונית אם על ידי שפעול
טרם-עת של האנזים טריפסינוגן, או על ידי כישלון לבלום את פעילות טריפסין במצב של
דלקת. 
כבר בשנת
1996 Whitcomb וחב' דיווחו ב-Gastroenterology
על מוטציות בגן של טריפסין הידוע כ-PRRS1 הגורמות לשפעול מוקדם מדי
של טריפסינוגן, והציעו שמוטציות אלה אחראיות לפנקראטיטיס תורשתי.
במצב בריאותי תקין בא לביטוי בתאים אצינריים של בלוטת הלבלב הגן  SPINK1
המקודד למעכב של פרואטזות כגון טריפסין.
יש הרואים במוטציה בגן SPINK1 אחראית למעבר מפנקראטיטיס חריפה לפנקראטיטיס
כרונית (Aoun וחב' ב-PLoS one
משנת 2008). יתרה מכך, מוטציות בגן SPINK1 כרוכות באופן הדוק בסוג
של דלקת הלבלב הידוע כ-tropical calcific pancreatitis (או TCP)
שהיא צורת פנקראטיטיס המופיעה בגיל הילדות שמוצאים באופן כמעט בלעדי בארצות
מתפתחות באזורי עולם טרופיים, ומתאפיינת בשלישיית תסמינים קלאסית כגון כאבי בטן,
צואה שומנית (steatorrhoea) וסוכרת. 

מוטציות בגן נוסף, CFTR,
גורמות ל-cystic fibrosis, מחלה הכרוכה ברוב המקרים עם פנקראטיטיס
כרונית. מוטציות בגן CFTR, זוהו בחולים עם idiopathic
chronic pancreatitis ללא התבטאות ריאתית באלה עם cystic
fibrosis (ע"פ Schneider
וחב' ב-Gastroenterology משנת 2011).
בנוסף לגן CFTR, גם הגן CASR
כמו גם הגן CLDN2 הממוקם על כרומוזום X,
קשורים לפנקראטיטיס כרונית (Rosendah וחב' ב-Nature
Genetics משנת 2008).

נמשיך ונדון
בפנקראטיטיס כרונית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי
סלע.