חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פנקראטיטיס כרונית, חלק ג`. פנקראטיטיס כרונית הינו מפגע שיש לנהוג בו באופן זהיר ונחוש

אהבתם? שתפו עם חבריכם


פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה  לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב’ לחץ כאן       לקריאת חלק א’ לחץ כאן

טיפול:
ההתנהלות הרפואית בפנקראטיטיס כרונית יכולה להתחלק לטיפול בכאב, באי-הספיקה
האקסורינית והאנדוקרינית ובסיבוכים כגון חסימה מרתית, דימומים או סרטן הבלוטה.
רק כתזכורת, אי ספיקה פנקראטית אקסוקרינית או
EPI מתייח סת להפרשה לקויה של האנזימים המסייעים
לעיכול המזון כגון עמילאזה לעיכול פחמימות, פרוטאזות כמו טריפסין לעיכול חלבונים,
וליפאזה לעיכול שומנים כטריגליצרידים,

לעומת זאת, אי-ספיקה אנדוקרינית של
הלבלב היא חסר בהפרשת הורמונים דוגמתאינסולין  וגלוקגון. 


אחד מתנאי ההתנהלות הנכונה במקרי פנקראטיטיס כרונית היא התאמת דיאטה ושינוי באורח
חיים. התערבויות אנדוסקופיות או ניתוחיות יכולות לסייע בפלח מסוים של מטופלים
הנבחרים בהקפדה לפרוצדורות האחרונות. 

ההשתלטות על כאב היא האתגר הקשה ביותר
בתרחיש זה של הלבלב.
טיפול ארוך-טווח באופייאטים צריך להימנע, שכן הוא מוביל להופעת עמידות לסם אך גם
לפיתוח תלות בו.
תכשירים מסייעים נוספים לטיפול בכאב כוללים נוגדי-דיכאון תלת-ציקליים כגון
amitriptylin ו- nortriptyline, וכן- gabapentin ו-pregabalin ותרופות ממשפחת ה-SSRI, המעכבות את תהליך הקליטה מחדש של סרוטונין.

ניסוי שנמשך 3 שבועות בחן כנגד פלצבו את השפעת
pregabalin בשיכוך כאבים ומצא אותו יעיל (Olesen וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2011).
ניסוי אחר הראה ש-
tramadol הראה השפעה דומה לזו של
מורפין אך עם תופעות לוואי מתונות יותר (
Wilder-Smith וחב’ ב-Digestive Disease s Science משנת 1999.

תכשירים נוספים שנוסו לטיפול
בכאב כגון
octreotidemontelukast ו-allopurinol, לא נמצאו יעילים לשיכוך כאבים בפנקראטיטיס
כרונית (
Winstead ו-Wilcox ב-Pancreatology משנת 2009). שני ניסויים אקראיים רחבי-היקף
בחנו את יעילות הטיפול בנוגדי חמצון בכאב אך תוצאותיהם סותרות והשימוש בהם עדיין
אינו רווח ביותר (
Bhardwaj וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2009, ו-Siriwardena וחב’ באותו כתב עת משנת 2012).
מחקר של
Frulloni וחב’ ב-Digestive Diseases Science משנת 2010 הראה שהפסקת
עישון וצריכת אלכוהול עשויים להפחית את הכאב בפנקראטיטיס כרונית.

טיפול אנדוסקופי: 
לא כל המטופלים עם כאבים שאינם בשליטה
שאינם מגיבים לטיפול תרופתי, יזכו לתועלת מפרוצדורות אנדוסקופיות. התרחישים
הקליניים המקובלים בהם רצויה התערבות אנדוסקופית באלה עם פנקראטיטיס כרונית, הם
מציאות אבנים בתוך צינוריות הלבלב, בעיקר בראש הלבלב, באלה עם היצרות של צינור
הלבלב הראשי, ובמקרים של פסבדו-ציסטות תסמיניות.
אבנים גדולות דורשות בדרך כלל טיפול בגלי הלם על מנת לפוררם (
shockwave lithotripsy). נמצא שטיפול משולב של
גלי-הלם פלוס
ERCP או endoscopic retrograde
cholngio-pancreatography
,
על מנת להרחיק מצינוריות הלבלב את שאריות האבנים, אין לו יתרון על פני הטיפול
בגלי-הלם בלבד (
Dumonceau וחב’ ב-Gut משנת 2007).

ERCP היא בדיקה המבוצעת לצורך אבחון מחלות,
שמקורן בדרכי המרה והלבלב ולצורך טיפול בחלק ממחלות דרכי המרה והלבלב.
הבדיקה מבוצעת בעזרת מכשיר גמיש (אנדוסקופ) המוחדר דרך הפה לתוך התריסריון ומגיע
עד לפתח צינור המרה והלבלב. דרך האנדוסקופ, מוחדרת צינורית פלסטית שדרכה מוזרק
חומר ניגוד על בסיס של יוד, המאפשר (תחת שיקוף רנטגן) להדגים את צינורות המרה
והלבלב.
ניתן על ידי
ERCP  כאמור להוציא אבנים מדרכי המרה והלבלב, שתילת
תומכן לצינור הלבלב, הרחבת הצרויות ונטילת דגימות רקמה. ההמלצה במקרים של הצרויות
לשתול תומכן בודד, ועדיין לא הוכח שמספר תומכנים נותנים יתרון.
יש לציין יחד עם זאת, ששתילת תומכן לטווח ארוך משרה שינויים מורפולוגיים בציור
הראשי של בלוטת הלבלב, כמו גם שינויים פרנכימטיים המזכירים פנקראטיטיס כרונית, ויש
להימנע מהם במטופלים עם
pancreas
divisum
,
שזו אנומליה מוּלדת  באנטומיה של צינוריות
הלבלב, באופן שצינור פנקריאטי בודד אינו נוצר, אלא נותר כ-2 צינורות, קדמי ואחורי
(
Kanth וחב’ ב-Pancreatology משנת 2014).

טיפול ניתוחי:
התערבות ניתוחית יעילה במטופלים הנבחרים
בקפידה למהלך זה. הוריות שכיחות להתערבות ניתוחית כוללות כאב בלתי נשלט, חסימה
מרתית, או בתריסריון או בלבלב, פסבדוציסטות תסמיניות, וחשד לתהליך סרטני.
התערבויות ניתוחיות בפנקריאטיטיס כרונית יכולות להיות מחולקות לשלוש קטגוריות:
פרוצדורות של ניקוז נוזלים, כריתה חלקית של הלבלב או הרחקה מלאה שלו. הפרוצדורה
השכיחה ביותר לצורך ניקוז הבלוטה, ידועה כ-
pancreatico-jejunostomy
lateral או  LPJ בה מחברים את הלבלב למעי הריק (jejunum) שבמרכז המעי הדק, או הפרוצדורה על פיFrey , בה בנוסף ל-LPJ, מבצעים coring או מרחיקים את ליבת ראש הלבלב.
שני ההליכים נחשבים בטוחים יחסית עם תמותה פחותה מ-2%, ויעילים.
במחקר בו השתתפו 146 מטופלים, נרשם רק מקרה אחד של תמותה במהלך אשפוז לאחר הליך
כזה (
van der Gaag וחב’ ב-Annals of Surgery משנת 2012).

במטופלים עם דלקת עיקשת של ראש הבלוטה, ללא
התרחבות של צינור הלבלב, מתבצע ניתוח כריתה מהסוג הידוע כהליך
Whipple או pancreaticoduodenectomy, או הליך Berger בו נחסכת כריתת ראש הלבלב.
מטה-אנליזה הראתה שלאחר הליך
Berger
הפסקת הכאבים ושיפור איכות החיים טובה יותר מאשר בהליך
Whipple (ע”פ Diener וחב’ ב-Annals of Surgery משנת 2008, ו-Yin וחב’ ב-Archives of Surgery משנת 2012).
יחד עם זאת הממצאים בשני מחקרים אלה סובלים מהטרוגניות רבה למחקרים נוספים נדרשים
כדי לקבוע איזה משני ההליכים עדיף. כריתת החלק הרחיקני (דיסטאלי) של הלבלב מתבצעת
לעתים רחוקות והיא שמורה לאלה עם מחלה המוגבלת לזנב הבלוטה.

המחקר ההולנדי של van der Gaag שהוזכר למעלה, העלה שבעקבות הפרוצדורה
הניתוחית של אלה עם פנקראטיטיס כרונית, ב-68% מהמקרים שככו הכאבים כמעט לחלוטין
לאחר ממוצע של 63 חודשים של מעקב, ורק ב-12% מהמקרים התלוננו המנותחים על כאב עיקש
חמור.
מטה-אנליזה של
Zhou וחב’ משנת 2015 שהתפרסמה
ב-
Pancreatology בחנה 23 מחקרים שפורסמו ואשר
השוו את הליך
Frey להליכי Whipple  ו-Berger.
תמותה בעקבות הליך
Frey הייתה של 0.4%, והתפוגגות
הכאבים הושגה ב-89% מהמקרים.
בהשוואה להליכי
Whipple ו-Berger, הניתוח נמשך זמן קצר יותר, ולסיבוכים
פחותים. גם איכות החיים לאחר הליך
Frey
הייתה טובה יותר בהשוואה להליך
Whipple.
לעומת זאת,
Bachmann וחב’ במחקרם משנת 2014
שפורסם ב-
Journal
of American College of Surgery
,
שעקבו לאורך תקופה של למעלה מ-10 שנים אחר המטופלים בהליכי
Frey  ו-Berger, לא מצאו הבדלים משמעותיים בהישרדות, או באי
הספיקה האקסוקרינית והאנדוקרינית.

בחולים עם פנקראטיטיס כרונית שהכאבים לא
פסקו אצלם בגישות טיפוליות אחרות, ניתן לשקול כרית לבלב מלאה והשתלה אוטולוגית של
איי לבלב.
גישה זו נבחנה ב-5 מחקרים שכללו במקובץ 296 מטופלים (
Bramis וחב’ ב-British Journal of Surgery משנת 2012).
שני מחקרים מתוך החמישה בסקירה זו דווחו על ירידה בצריכת אופייאטים לאחר הליך זה,
אם כי אי התלות באינסולין פחתה מ-64% מהמטופלים לאחר 5 שנים ל-10% מהמטופלים לאחר
8 שנות מעקב.
יחד עם זאת העלות-יעילות של הליך זה כולל הסיכונים של סבל, תמותה, תלות באינסולין
וכאב בלתי נשלט כל אלה צריכים להישקל בזהירות. סקירת
Cochrane העלתה שיש עדיפות לגישה ניתוחית על פני
התערבות אנדוסקופית, אך גם קביעה זו צריכה להמשיך ולהיבחן (
Ahmed Ali וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review  משנת 2015).    

אי-ספיקה פנקריאטית אקסוקרינית:
מצב זה מוגדר כאשר תפוקת אנזימי הלבלב אינה
מספקת לאפשר עיכול מזון תקין, והטיפול הוא על ידי מתן קוקטייל של אנזימי הלבלב.
בערך 90,000 יחידות
USP של ליפאזה נדרשות לכל
ארוחה כדי שספיגת השומנים תהיה יעילה (
Forsmark ב-Gastroenterology משנת 2013).
הטיפול מתחיל במינון נמוך יותר של 45,000 יחידות לארוחה, ויש כאלה שמינון ליפאזה
של 25,000-40,000 מספיק (
Ferrone
וחב’ ב-
Pharmacotherapy משנת 2007). הטיפול ניתן
על ידי בליעת גלולות, וכיוון שהאנזימים צריכים להיפרש מהגלולות ולהתערבב היטב
עם המזון כדי לאפשר עיכול יעיל שלו, עדיף להשתמש בגלולות קטנות במהלך הארוחה מאשר
ליטול 1-2 גלולות גדולות.
אם אין שיפור במניעת סטטאוראה במינון המקסימאלי, יש לנסות ולהתחקות אחר סיבות
אחרות לשלשולים, אם ברור שיש היענות של המטופל בנטילת גלולות קוקטייל
האנזימים. מעבר לאפשרות של אוכלוסיית חיידקי מעי מוגברת ופעילה, ייתכן שמדובר
בחומצות-יתר של הקיבה שגורמת לאינאקטיבציה של תוספי האנזימים.
יש לציין שהטיפול המשלים על ידי אנזימי הלבלב יקר יחסית. הדרך היעילה לברר האם
טיפול זה בקוקטייל האנזימים יעיל היא על ידי מדידת רמה בדם של הוויטמינים מסיסי
השומן.

אי-ספיקה פנקריאטית אנדוקרינית: Metformin הוא לרוב טיפול הקו הראשון בטיפול של סוכרת
בחולי פנקראטיטיס כרונית, בפרט במטופלים עם היפר-גליקמיה מתונה. 
יחד עם זאת במדגם של מטופלים מהסוג האחרון נראה שמטפומין אינו נסבל במיוחד. עם
הזמן רוב המטופלים נזקקים לטיפול באינסולין. מטופלים עם סוכרת מסוג 3
C חשופים יותר למצבי היפו-גליקמיה במינוני יתר
של אינסולין, ובהם חייבת להיות הקפדה ומעקב צמוד למינון התרופה. 
התאמות אורח חיים הם מרכיב מפתח בטיול, כאשר הימנעות מעישון ומאלכוהול מחויבים,
כמו גם הרגלי אכילה נכונים ופעילות גופנית
יומיומית.       

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע. 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים