חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פניצילין – הערכה והתנהלות של האלרגיה לפניצילין חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב
.

מבין כל האלרגיות הידועות לתרופות, האלרגיה לפניצילין היא השכיחה ביותר
בארה”ב (
Macy
ב-
Current
Allergy & Asthma Report

משנת 2014).

השכיחות של אלרגיה לפניצילין על ידי דיווח
עצמי קיימת ב-8% מהאוכלוסייה, והיא מופיעה בכ-10% מכלל המאושפזים (
Apter וחב’ ב-Journal of Allergy & Clinical
Immunology

משנת 2008).

מעניין שלמרות שאלרגיה לפניצילין מדווחת
בהרחבה, הראו מספר מחקרים ש-80-90% מאלה שמדווחים על אלרגיה לתרופה, מסוגלים
להמשיך בטיפולים עם פניצילין, או משום שהאלרגיה לתרופה התפוגגה עם הזמן או משום
שהקביעות הקודמות על אלרגיה זו לא היו מדויקות.

פניצילינים הם לבטח התכשירים האנטיביוטיים
עם היקף השימוש הגדול ביותר בעולם כולו (
Hicks וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2013, ו-Van Boeckel וחב’ ב-Lancet Infectious Diseases משנת 2014).

לאחרונה, רוב הרופאים נמנעים מלרשום פניצילין
או תכשירים אנטיביוטיים דומים ממשפחת
β lactam, למטופליהם המדווחים על אלרגיה לפניצילין.
אך הפניה לתכשירי אנטיביוטיקה חלופיים ללא בדיקה של ממש לגבי הדיווח העצמי על
רגישות לפניצילין, עלולה להיות בעלת משמעות הן בגלל עלויות כספיות והן בחשש מהופעת
עמידות לתכשירים החלופיים.

עלויות האנטיביוטיקה לאלה עם אלרגיה
לפניצילין הם בין 63-158% גבוהות יותר בהשוואה לאלה ללא אלרגיה זו. יתרה מכך,
מטופלים המסומנים כאלרגיים לפניצילין, הם בעלי אורך אשפוזים ממוצע ארוך יותר (
Sade וחב’ ב-Clinical & Experimental Allergy משנת 2003, Picard וחב’ ב-Journal of Allergy & Clinical
Immunological Practice

משנת 2013,
Macy ו-Contreras ב-Journal of Allergy & Clinical
Immunology

משנת 2017).

המעבר החלופי מפניצילין לתכשירים כמו vancomycin, clindamycin או fluoroquinolone, כרוך באופן ברור בהתפתחות עמידות של
החיידקים כמו אנטרוקוקוס עמיד ל-
vancomycin, ושיעורים גדולים יותר של clostridium difficile.
המרכז לבקרה ומניעת מחלות (CDC) באטלנטה, העריך לאחרונה שלמעלה מ-2 מיליון
איש סובלים מזיהומים עמידים לאנטיביוטיקה בכל שנה מה שגורם ל-23,000 מקרי-מוות.

כיוון שרוב המטופלים עם דיווח עצמי על
אלרגיה לפניצילין מתבררים בדיעבד ככאלה ללא אלרגיה זו, הם עלולים להיחשף באופן
לא-נחוץ לתכשירים אנטיביוטיים עם ספקטרום פעילות רחב עם סיכון מוגבר של חיידקים
עמידים לטיפולים אלה. לכן, ההערכה של אלרגיה לפניצילין צריכה להיות מרכיב חשוב
שעשוי לשפר משמעותית את איכות הטיפול הרפואי.

ההתבטאות הקלינית של אלרגיה לפניצילין:  
תגובות לוואי לא רצויות לטיפול תרופתי,
מוגדרות על

ידי ה-WHO כהשפעות מזיקות, ולא רצויות המתקבלות בטיפול
במינון סטנדרטי של אנטיביוטיקה לא אופטימאלית הניתנת למטרות מניעתיות, אבחנתיות או
טיפוליות.

אלרגיות לתרופות גורמות לתופעות לוואי
שליליות, בהן מעורבת מערכת החיסון, והן אינן תלויות במינון של תרופות אלה וכמובן
שהן לא ניתנות לחיזוי מוקדם. מנגנוני חיסון בריאקציות אלרגיות לתרופות, כורכות
יצירת נוגדנים או מעורבות של לימפוציטים מסוג
T, המכוונים כנגד התרופות או כנגד המטבוליטים
שלהם. תרופות עלולות להשרות סוגים שונים של תגובות-יתר פתולוגיות, ובעיקר תגובות
של
IgE או של תאי T (Demoly וחב’ ב-Allergy
משנת 2014).

מבחינה קלינית, פניצילין ותרופות מחוללות אלרגיה
אחרות, מתחלקות לתגובות מיידיות או לתגובות מושהות בתלות בפרק הזמן מנטילת התרופה
עד להופעת התסמינים. התגובות האלרגיות המיידיות נגרמות באופן טיפוסי בתיווך
IgE ויכולות להתרחש תוך דקות
עד שעות ממתן התרופה.

תסמינים של תגובה אלרגית מיידית יכולים לכלול תגובות
עור כמו חרלת (
urticaria), angioedema
(שהיא בצקת ממוקמת וחולפת של השכבות העמוקות של העור,
של הרירית בדרכי האוויר העליונות או במערכת העיכול),
rhinitis
(נזלת אלרגית),
conjunctivitis (דלקת
לחמית העין),
bronchospasms (כיווץ סמפונות דרכי הנשימה), עד כדי anaphylaxis
(תגובה אלרגית מהירה ובלתי תקינה) העלולה להגיע
עד כדי הלם אנאפילקטי.

בניגוד לתגובה האלרגית המיידית, התגובה האלרגית
המושהית לתרופות יכולה להופיע ימים ואף שבועות לאחר מתן התרופה, וזו כרוכה בתגובה
של תאי
T
חיסוניים.
רוב התגובות המושהות באות לביטוי בעור באופן בלתי מסובך, כמו
urticaria קלה
או פריחה מקולו-פפולארית שפירה.

יחד עם זאת, תגובות אלרגיות מושהות עלולות לכלול
גם תגובות חמורות ומסכנות חיים, כגון תסמונת
Stevens-Johnson (תגובה אלרגית
נדירה של העור המתרחשת בעקבות נטילת תרופות כגון אקמול, בה נוצרת היפרדות של העור
ושלפוחיות עקב נמק תאי ה
אפידרמיס), נקרוליזה רעלנית של האפידרמיס, וכן
אאוזינופיליה עם תסמינים סיסטמיים.

ההתייחסות להיסטוריה
הרפואית של המטופל כחלק מהערכת האלרגיה שלו לפניצילין:

בירור
היסטורי מלא הוא אלמנט הכרחי בהערכת האלרגיה לפניצילין, שכן הוא מספק מידע שיכול
להשפיע על החלטות כמו סוג הבירורים אם אמנם המטופל אלרגי לפניצילין, והאם יהיה זה
בטיחותי להתחיל מחדש טיפול בפניצילין או באנטיביוטיקה מסוג דומה במטופל (
Khan וחב’ ב-Journal
of Allergy
& Clinical Immunology משנת 2010). שאלות ספציפיות שיש להציג למטופל הן בעלות חשיבות
מיוחדת, כדלהלן: 

1) מה היו הסימנים והתסמינים השליליים
שהופיעו בטיפול קודם בפניצילין, ובאיזה שלב הם הופיעו? סימנים ותסמינים הצפויים
בתגובות המתווכות על ידי
IgE, עשויים לאשר שאמנם הם נבעו מתגובה אלרגית.
תסמינים
שאינם קשורים לתגובת
IgE, כגון שלשולים, כאבי ראש או dyspepsia (קשיי עיכול), יכולים
לעורר את השאלה האם תגובה קודמת הייתה צריכה להיות מיוחסת לאלרגיה לפניצילין. אגב,
אלרגיה לפניצילין נוטה להתפוגג עם הזמן, כך שאנשים שסבלו מתגובות לפני זמן ממושך,
הם בעלי סבירות גבוהה יותר להיות לא-אלרגיים. 


2) מה היה לוח הזמנים של התגובה השלילית
לצריכת פניצילין בעבר? תסמינים שהופיעו במהלך טיפול בפניצילין או מיד לאחר טיפול
זה, מתאימים לתגובות אלרגיות בתיווך
IgE. לעומת זאת, תגובות
מושהות שהופיעו פרק זמן ממושך לאחר הפסקת הטיפול בפניצילין, היו צפויות להגיב
באופן שלילי למבחן עור בבחינת אלרגיה אפשרית לפניצילין. 


3) האם תרופות נוספות
נלקחו ביחד עם פניצילין בשעת הופעת התגובות והתסמינים השליליים?  למרות
שפניצילין וסוגי אנטיביוטיקה נוספים הם גורמים שכיחים לראקציות אלרגיות, גם תרופות
אחרות כגון נוגדי-דלקת לא סטרואידליים (
NSAIDs) כמו גם אופייאטים יכולים
לגרום לתגובות אלו או דומות להן. 


4) האם נעשה שימוש
בתרופות אלו או בתרופות דומות לפני הופעת התגובות השליליות המדווחות? באופן קלאסי,
תגובות אלרגיות עם מעורבות של
IgE, דורשות חשיפות קודמות לתרופות, שגרמו
להתרחשות של ריגוש אלרגי. לאחר תקופת ריגוש זו, חשיפה מחודשת לתרופות האמורות,
תגרום לתגובה אלרגית. 


5) האם נעשה שימוש
באותה תרופה או בדומות לה מאז התגובות השליליות הקודמות לטיפול תרופתי זה? אם
המטופלים עמדו בטיפול מחודש בפניצילין או באנטיביוטיקה דומה, האלרגיה שלהם יכולה
הייתה להתפוגג עם הזמן. ראקציות חוזרות לתרופה זו או לדומות לה, מצביעות על אלרגיה
שנמצאת בתוקף. 


6) מדוע נרשם לטיפול
פניצילין או תרופה דומה? סימנים או תסמינים שיוחסו לתגובה שלילית לתרופה, יכלו גם
להופיע בגלל המצב הקליני בגינו נרשמה התרופה. לדוגמה, דלקת גרון סטרפטוקוקאלית
עלולה כשלעצמה לגרום לפריחה עורית, בלי שום קשר לטיפול במפגע זה עם
פניצילין. 


7) האם תסמינים דומים
לאלה שהופיע כתוצאה מהטיפול התרופתי, הופיעו גם ללא טיפול זה? לעתים, חרלת-עור (
urticaria) כרונית מסיבה לא ברורה,
יכולה לחקות תגובת עור אלרגית דומה לטיפול תרופתי.


8) האם יש רישום
רפואי שתיעד אלרגיות קודמות לטיפול בפניצילין או באנטיביוטיקה דומה? מטופלים רבים
אינם זוכרים פרטים ספציפיים של ראקציות שהתרחשו אצלם בעבר, או האם פניצילין היה
באמת התכשיר האנטיביוטי בו נעשה שימוש כאשר התרחשו ראקציות קודמות. 

 

למרות שבירור מוקפד
על ההיסטוריה הרפואית עוזר באופן ברור להחלטות באשר לאופציות של בדיקות אבחוניות,
ההיסטוריה של תגובות לטיפולים תרופתיים כשלעצמה אינה יכולה לאבחן באופן מדויק או
לשלול אלרגיה לפניצילין.

סקירה
רחבה מצאה שבערך שליש מהמטופלים עם תגובה חיובית למבחן עור לאלרגיה לפניצילין, היו
בעלי רקורד היסטורי בלתי ברור של פריחות עור מקולו-פפולאריות, תסמונות
גסטרואנטרליות מבודדות, באופן של ניתן היה לייחס אותן חד-ערכית לתגובה אלרגית
לפניצילין (
Solensky וחב’ ב-Annals of Allergy Asthma & Immunology משנת 2000). 

 

במקרים של נבדקים עם
היסטוריה התואמת תסמינים על ידי תגובת
IgE, בהם מתקבלות תוצאות
שליליות בהערכה נוכחית, הסיבות לכך יכולות להיות כדלקמן:

1) נוגדני IgE ספציפיים לפניצילין יכולים לדעוך עם הזמן;
2) היה זיהוי מוטעה של פניצילין כתרופה ששימשה בעבר ואשר בעטיה
הופיעו התגובות האלרגיות;

3) התגובות הקודמות נגרמו בגלל המפגע הרפואי ולא בגלל פניצילין;
4) התגובות הקודמות התרחשו כתוצאה מאינטראקציה בין הגורם לזיהום
לבין התרופה האנטיביוטית.

לכן,
המסקנה מכל המקרים הללו שעלולים לספק מידע לא חד-ערכי באשר לאלרגיה לפניצילין, שיש
צורך לבצע במקרה הנוכחי בדיקת עור לבחינה של אלרגיה אפשרית לפניצילין, לפני התחלת
טיפול בתרופה זו. 

 

נמשיך ונדון בנושא
האלרגיה לפניצילין במאמר ההמשך.


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים