פנינים רפואיות בתחום הגסטרואנטרולוגיה, שיעור מאלף לרופא או למתעתד להיות רופא. חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

מקרה 4

גבר בן 44 מתלונן על היסטוריה של 6 חודשים של תחושת נפיחות במעי (bloating) וכן צואה רכה עד נוזלית.

באותה תקופה היו לו מדי יום 4 עד 7 יציאות (כולל יציאות ליליות), בהשוואה ל-1 עד 2 יציאות יומיות קודם לכן. נפיחות המעיים שלו התפוגגו לאחר כל יציאה.

האיש לא סבל מתופעות של melena (צואה שחורה בגין דם בצואה שהתפרק עוד המעי על ידי חיידקי מעי והפך להמאטין שחור) או מ-hematochezia (דימום צואתי מסיבי, שהוא בדרך דימום טרי מהמעי הגס התחתון, שצבעו האדום נשמר).

האיש עבר לפני 3 שנים ניתוח "קיצור קיבה" בשל השמנת יתר יוצאת דופן אצלו, ומאז הניתוח איבד 54.5 קילוגרם ממשקלו. למרות שהירידה במשקל התאזנה אצלו לאחרונה, הוא איבד במהלך החודש האחרון עוד 4.5 קילוגרם ממשקלו.

אמו של הנבדק סבלה ממחלת Crohn, והוא עצמו נוטל מולטי-ויטמינים המכילים ברזל, וכן נוטל מדי יום ויטמין B12 באופן פומי. לנבדק זה יש תינוק בן 9 חודשים הנמצא במעון.יום.

בדיקה גופנית שלו ללא ממצאים יוצאי דופן. בדיקות המעבדה שלו נתנו את התוצאות הבאות: רמת המוגלובין-10.8 גר' לדציליטר; הנפח הממוצע של כדוריות הדם האדומות (MCV)-104 פמטוליטר; רמת החומצה הפולית-43 מיקרוגר' לליטר (כשהנורמה היא מעל 3.5 מיקרוגר' לליטר); רמת ויטמין B12 שלו 194 ננוגרם לליטר (תחום הנורמה 200-650 ננוגרם לליטר); בדיקת כייל הנוגדנים מסוג IgA כנגד האנזים הרקמתי transglutaminase תקינה.

תרביות צואה לחיידקים ולטפילים נמצאו שליליות. קולונוסקופיה עם ביופסיות אקראיות נמצאה תקינה. אנדוסקופיה של הוושט, קיבה ותריסריון (EGD) נמצאה תקינה. ביופסיה של המעי הדק נמצאה תקינה, וצילומי הדמיה של המעי הדק תקינים אף הם.

השאלה הנשאלת:

איזה מהאפשרויות הבאות הוא האבחון הסביר ביותר?  

 1. תסמונת המעי הרגיז (IBS).

 2. מחלת צליאק.

 3. Giardiasis  (מחלת מעיים כתוצאה מהדבקה עם הטפיל הפרוטוזואון החד תאי (Giardia lamblia.

 4. מחלת Crohn.

 5. צמיחת חיידקים מוגברת במעי הדק.

דיון במקרה:

מצבים של התרבות חיידקים מוגברת במעי הדק היא אחד הסיבוכים לטווח-ארוך המתוארים ביותר של ניתוחים לקיצור קיבה.

התסמינים הקליניים של התרבות חיידקי מעי אלה הם שלשולים, נפיחות במעי, נפיחנות יתר (flatulence) עם עודף גזים, ואיבוד משקל. מיצי עיכול כגון חומצת קיבה, חומצת מרה, ואנזימים מעכלים פרוטאוליטיים, בדרך כלל שומרים על ריכוז נורמאלי של חיידקים במעי הדק.

בניתוחים מסוימים לקיצור קיבה, כמו זה שבוצע בנבדק האמור, ניתוח הידוע כ-Roux-en-Y, קטעים מסוימים של המעי הדק נותרים עקב הניתוח מנותקים מזרימת המזון המקובלת במעי באופן שכל אותם מיצי עיכול במעי אינם מגיעים אליהם, וכך מתאפשרת צמיחת-יתר של חיידקים באזורי מעי אלה.

אותם אנשים בהם מתחוללת צמיחת יתר זו של חיידקים יסבלו משלשולים, עם ספיגת של שומנים במעי הדק (בגלל חסר של חומצות מרה באותם קטעי מעי), אי ספיגה של חלבונים בגלל נזק מקומי לרירית המעי בעקבות הניתוח, או חסר בספיגה של פחמימות (בגלל איבוד ניכר של דו-סוכרים שיגיעו במהירות למעי הגס).

אלה עם צמיחת יתר של חיידקים במעי הם גם בסיכון לחסר של ויטמין B12, שכן עודף החיידקים נקשרים ומנצלים ויטמין זה לצמיחתם, וכן החיידקים גורמים להתנתקות ויטמין B12 מ"הגורם הפנימי" (intrinsic factor) אליו הוא קשור ויחד איתו הוא אמור להיקשר לקולטניו ב-ileum.

לכן, מטופל כמו במקרה שלנו, למרות שהוא נוטל באופן פומי ויטמין B12, רמת ויטמין זה בדמו נמוכה. מפתח נוסף לאבחון נכון במקרה זה, היא הרמה הגבוהה של חומצה פולית בסרום, כיוון שחיידקי המעיים המרובים מסנתזים בעצמם חומצה פולית, וככל שהם מרובים יותר כך תהא רמת חומצה זו בדם גבוהה יותר.

האבחון עשוי להתבסס על נטילת תרבית חיידקים מהמעי הדק, או על ידי מבחן שאיפה, וכמו כן ניתן להתחיל מייד בטיפול אנטיביוטי להשמדת החיידקים אף אם המבחנים של תרבית חיידקים או מבחן השאיפה לא התבצעו.

אם היה מדובר בתסמונת המעי הרגיז, הדבר לא היה מסביר את הירידה במשקל של הנבדק האמור, כמו גם את היציאות הליליות שלו, ואת האנומליות של הוויטמינים. במקרה שלפנינו, גם הבדיקות הסרולוגיות השליליות, והממצאים ההיסטולוגיים שללו אפשרות של מחלת צליאק. למרות שהנבדק מטפל מדי פעם בתינוקו, כולל החלפת חיתולים, ובכך הוא נחשף להידבקות בטפיל ה-Giardia הנפוץ יחסית, בדיקות הצואה שלו וביופסיות המעי הדק היו תקינות, מה ששולל את אפשרות ההדבקה הטפילית. לנבדק יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם תסמונת המעי הרגיז, אך אצלו נשללה אפשרות למחלת מעיים זו.

הפנינה הקלינית.:

צמיחת יתר של חיידקים במעי הגס הוא סיבוך מוכר של ניתוח קיצור קיבה, בייחוד אם מדובר במקרה עם שלשולים , נפיחות, ואיבוד משקל. בדיקות מעבדה שמראות רמת  B12 נמוכה למרות טיפול בוויטמין זה, ורמת חומצה פולית גבוהה, שתי בדיקות המעידות על האפשרות הסבירה ביותר של צמיחת יתר של חיידקים במעי הדק.   

מקרה 5

בחור בן 28 מתלונן על התקפים לסירוגין של בחילה והקאות לאורך מספר שנים. הוא חש טוב בין ההתקפים הללו, אם כי פעמיים-שלוש כל חודש יש לו אפיזודות של בחילה, הקאות ותחושת אי-נוחות ברום הבטן.

בדרך כלל הוא צעיר בריא, ללא ניתוחים קודמים. הוא לא נוטל תרופות, פרט לתרופות שהוא נוטל במהלך התקפי הבחילות וההקאות., שאינם עוזרים לו במיוחד.

ב-5 השנים האחרונות השתמש באופן יומיומי במריחואנה, לטענתו כדי להקל על הבחילה. בדיקות גופניות לא העלו רבות, פרט להתייבשות קלה ורגישות בטנית מסוימת. ספירת הדם שלו הצביעה על לוקוציטוזיס קלה, דהינו עליה במספר הלויקוציטים, ובדיקות הכימיה שכללו תפקודי כבד, רמת גלוקוזה, סידן ועמילאזה, רמת ההורמון TSH, ורמת קורטיזול של הבוקר, נמצאו כולן תקינות.

בדיקות אנדוסקופיות (EGD, אולטרה-סאונד ו-CT של הבטן, בדיקת סינטיגרפית לבחינת התרוקנות הקיבה עם מזון רדיואקטיבי, ובחינת MRI של הראש נמצאו כולן תקינות.

הנבדק אושפז בשל התייבשות שיוחסה לאותן תופעות של התקפי הקאות, והאחיות במחלקה בה אושפז מדווחות על כך שהאיש עשה מדי יום מספר מקלחות למשך שעות במים חמים, תוך שהוא הצהיר שמקלחות אלו מסייעות לו להתגבר על תחושת הבחילה.

השאלה הנשאלת:

איזה אפשרות נראית הסבירה ביותר לגרום לנבדק את התופעות המתוארות?

 1. הקאות פסיכוגניות.

 2. גסטרופארזיס מסיבות לא ברורות.  gastroparesis  היא פגיעה בתנועתיות הקיבה, המתבטאת בכך שריקון תוכן הקיבה אל  המעי נמשך זמן רב יותר מהתקין. תופעה זו מתרחשת כאשר נגרם נזק לעצב התועה (וגוס), האחראי לתנועת תוכן הקיבה אל המעי. הסיבות להפרעה כוללות: זיהום חיידקי או נגיפי, סוכרת, מחלות של מערכת העצבים, אנורקסיה / בולמיה, הפרעות מטבוליות ועוד. התסמינים השכיחים הם כאבי בטן, הקאות, תחושת שובע מוקדמת וירידה במשקל. האבחנה נעשית על-ידי מיפוי קיבה.

 3. חסימה במעי הדק.

 4. שימוש במריחואנה למשך תקופה ארוכה.

 5. דלקת כרונית של כיס המרה (cholecystitis).

דיון במקרה:

ידוע ששימוש ממושך במריחואנה עלול לגרום להתקפים חוזרים של בחילה והקאות, ואף מוכרת התסמונת הלא שכיחה שלcannabinoid hyperemesis  בה יש מופיעות הקאות מחזוריות, כאשר מקלחת מים חמים בשעות הבוקר מפיגה את תחושת הבחילה הגורמת להקאות.

לא ברור המנגנון הקושר שימוש במריחואנה (קנאביס) לאותן תופעות גסטרו-אינטסטינאליות, והמחשבה היא שכיוון שקנאבינואידים כדוגמת ה-THC (9-tetrahydrocannabinol) הם בעלי תקופת מחצית חיים ארוכה, וכיוון שחומרים אלה הם ליפופילים ונקשרים לשומן במוח, כנראה שהשפעת חמרים אלה קשורה לשינויים בהיפותאלאמוס או למערכת הלימבית במוח.

מחקרים אחדים כמו זה שפורסם ב-Gut בשנת 2004, מצביעים על כך ש 9-THC כשלעצמו יכול לגרום להשפעה משנית של התרוקנות קיבה, לתופעת ההיפּראֶמֶסיס (הקאות יתר) שמתרחשת בצרכנים וותיקים של מריחואנה אחת לכמה שבועות. המטופלים במקרים אלה מתלוננים על כאב בטן , הזעת יתר, וצמא עמוק.

הנטייה הכפייתית למקלחת מים חמים מוכרת ככזו המקלה ומפוגגת את התסמינים המתוארים.  ברור שהפסקת השימוש המריחואנה (קנאביס) תביא להפסקת ההתפרצות המחזורית הזו של בחילות והקאות, אך חידוש השימוש בסם זה, יביא במטופל עם הרקע האמור, לחידוש תופעות ההקאה המחזוריות הללו.

למרות שגם להקאות על רקע פסיכוגני שאינו קשור לשימוש במריחואנה יש אופי מחזורי, הן אינן מתאפיינות בהתמשכות ניכרת של כל מחזור הקאות כזה, כפי שמוצאים בתסמונת הקאות היתר בגלל שימוש בקנבינואידים, מה גם שבהקאות פסיכוגניות אין מוצאים את הנטייה הכפייתית למקלחות במים חמים. האפשרות של חסימה בהתרוקנות הקיבה (gastroparesis) על רקע בעיה אורגנית ספציפית במטופל זה אינה סבירה, וגם האפשרות של חסימות במעי הדק נשללה בבדיקות שבוצעו בו כגון אנדוסקופיה ((EGD ו-CT של הבטן. גם האפשרות של דלקת בכיס המרה נשללת, למרות שמצב זה עלול לגרום לכאבי בטן ולבחילה, אך לא לתופעות ההקאות המחזוריות הממושכות. פרט לכך, בנבדק שלפנינו לא נמצאו תופעות של פתולוגיה של כיס המרה בבדיקת אולטרה-סאונד של הבטן.

הפנינה הקלינית:

מקרה קלאסי של תסמונת ההקאות המתמשכות על רקע שימוש כרוני במריחואנה.

מקרה 6

אישה בת 68 עברה לפני 3 חודשים בדיקת שגרתית במסגרת המעקב בגין יתר לחץ-דם. הנבדקת היא בעלת רקע של יתר לחץ-דם, והיא טופלה ב-6 החודשים האחרונים בטיפול משולב של המְשַתֵן תיאזיד ומעכב האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE)-ליזינופריל.

לפני 3 חודשים בעת הביקורת רמת האלקטרוליטים נתרן ואשלגן הייתה נורמאלית, כמו גם רמת הקראטינין שנמדדה ונמצאה 1.0 מיליגרם לדציליטר.

בביקור הנוכחי האלקטרוליטים היו תקינים, אך רמת קראטינין זינקה ל-3.8 מיליגרם לדיציליטר. נבדקת זו לא נוטלת כל תרופות אחרות, ולא סבלה מכל מחלות בתקופת הביניים הזו, וכמו כן בדיקה קולונוסקופית שבוצעה אצלה שבועיים קודם לביקור הנוכחי ונמצאה תקינה.

השאלה הנשאלת:

איזה מחמשת התכשירים הגסטרואנטראליים הבאים נצרך על ידי הנבדקת?  

 1. תמיסת מגנזיום ציטראט.

 2. תמיסת פוליאתילן גליקול.

 3. תמיסת סודיום פוספאט.

 4.  נפח קטן של תמיסת פוליאתילן גליקול בתוספת טבליות של המשלשל ביסאקודיל.

 5. חוקן מים.

דיון במקרה:

תמיסה או טבליות של סודיום פוספאט הם בשימוש נרחב למטרת "ניקוי המעיים" לפני ביצוע קולונוסקופיה, כיוון שנטילתם הפומית פשוטה, ותוצאות הטיפול משביעת רצון.

יחד עם זאת תמיסה היפר-אוסמולארית של סודיום פוספאט, תמיד נאסרה לשימוש לאלה עם מחלת כליות, או לאלה עם הפרעות במשק האלקטרוליטים בגוף.

יחד עם זאת לאחרונה יש דיווחים רבים על נפרופתיה על רק שימוש בפוספאט, ואך אי-ספיקת כליות עלולה להופיע על רקע צריכת סודיום פוספאט פומי, גם על ידי מטופלים שלא הייתה להם מחלת כליות לכאורה.

בתחילה סברו שזו תופעה נדירה, אך כיום כבר יודעים שנפרופתיה חריפה על רקע צריכת פוספאט פומי היא תופעה שזמן רב הסתתרה ולא הוכרה במלוא היקפה וזאת בעקבות סקירה רחבה שהתפרסמה בשנת 2008 ב-Archives of Internal Medicine. אכן לאחרונה ה-FDA  מחייב אזהרה מפורשת על גבי אריזת המותג של סודיום פוספאט, לציון תופעת הלוואי של הנפרופתיה האפשרית.

גורמי סיכון במצב זה הם גיל מתקדם, מין נקבי, יתר לחץ-דם, ושימוש בתרופה מעכבת ACE בגברת במקרה שלנו מתקיימים כל ארבעת גורמי הסיכון האלה.

רוב המטופלים מאובחנים בגין הפגיעה הכלייתית האמורה תוך שבועות אחדים עד מספר חודשים לאחר ביצוע הקולונוסקופיה. אך לעתים תסמינים אלה יעברו ללא תשומת לב אלא אם כן יעבור המטופל בדיקות שגרה או אחרות עם מדידות של תפקודי כליה.  

באופן אופייני במטופלים מופיעה פרוטאינוריה מינימאלית, לעתים משקעים בשתן, ורמת סידן תקינה בדם. כאשר ביצעו במטופלים אלה ביופסיה כלייתית גילו נפרוקלצינוזיס שהיא תופעה הנגרמת מעודף סידן בכליות, המביא לשקיעת סידן בתאים טובולאריים העלולה לגרום לנמק של תאים אלה, להתפתחות של לייפת (פיברוזיס) אינטרסטציאלית בכליות, ומדובר בפגיעה שהיא בלתי הפיכה לעתים, וחלק ממקרים אלה אף נאלצו להגיע לדיאליזה.

כיוון שתמיסות סודיום פוספאט אלה למטרה הספציפית של ניקוי מעיים לפני קולונוסקופיה, הם תכשירים נרכשים כ-OTC ללא מרשם רופא, חייבים הרופאים והמטופלים להיות מודעים לסכנה באלה עם גורמי הסיכון שצוינו.

מגנזיום ציטראט יכול לשמש אף הוא כתכשיר לניקוי המעיים לפני קולונוסקופיה, והוא נמצא בדרך כלל בשימוש בילדים. מינונים גבוהים של מגנזיום ציטראט עלולים לגרום להיפר-מגנזמיה (רמת יתר של מגנזיום בדם), העלולה להביא להפרעות בקצב הלב, וכן לשיבוש מאזן האלקטרוליטים (היפוקלצמיה, היפופוספטמיה).

מטופלים עם מחלת כליות הם בסיכון גבוה יותר לפתח היפרמגנזמיה, ולכן הם צריכים להימנע משימוש במגנזיום ציטראט. תמיסות פוליאתילן גליקול לניקוי מעיים הן הפופולאריות ביותר, בשני הנפחים (4 ליטר ו-2 ליטר), בשל בטיחותן. חוקן מים יכול להיות יעיל במקרי עצירות, אך אינו מומלץ לניקוי מעי לפני קולונוסקופיה.

הפנינה הקלינית:

במקרה שלפנינו שימוש בתמיסת סודיום פוספאט וכן טבליות אלה,הביאו לנפרופתיה על רקע הפוספאט, ובמקרים עם גורמי הסיכון של גברת זו יש להימנע מחלופה זו לניקוי מעיים לפני קולונוסקופיה.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.