חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פורפיריות: סקירת-על, חלק ג`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה
מולקולארית  וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה
לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב’
לחץ כאן
     לקריאת חלק א’ לחץ כאן

הטיפול:
אמצעים טיפוליים כוללים את הסעיפים כדלקמן: 
א) להימנע מצריכה של כל תרופה,אלכוהול, סמים, טוקסינים, עישון וכימיקלים הוא המפתח
לתרפיה. תרופות שיש להמנע מצריכתן הם ברביטורטים, פרוגסטינים, נוגדי פרכוסים, ו-
rifampin

ב) טיפול מסייע כגו שתייה מרובה של נוזלים, אלקטרולטים ותזונה ראויה
חיוניים לטיפול.

ג) ניטור של מצבים כגון היפו-נתרמיה או היפו-מגנזמיה וטיפול למניעת
חסרים אלה נמצא מועיל.

ד) יש לטפל באגרסיביות באי-ספיקה נשימתית, מה שפוגע בסרעפת, וביחידת
טיפול נמרץ יש לסייע לנשימה על ידי וֶנְטִילַצְיָה.

ה) יש לטפל בכאב על ידי עירוי נרקוטיקה, כאשר מקרים מסובכים במיוחד
וכרוניים, מחייבים טיפול בהזרקה לתוך ה-
celiac
plexus
או מקלעת סיבי העצב בבטן
(
Ferrari
ו-
Ardengh
ב-
Endoscopy
משנת 2002).

ו) – יש לטפל ב-phenothiazines במקרים של בחילה, הקאות, רעד, כאשר ondansterone או תכשירים דומים מומלצים
במקרי בחילה קשה. 

ז) יש לטפל בקצב לב מוגבר (טכיקרדיה) או ביתר לחץ-דם עם propreanolol או עם nadolol, שעשויים לשמש באופן
בטיחותי כחןסמי בטא אם נשלל תהליך של דה-הידרציה. 

ח) – יש להתחיל ללא שיהוי עירוי של גלוקוז בתמיסת 10% dextrose, ולפחות 300-400 מ”ל
של תמיסה זו צריכים להינתן ב-24 שעות. עירוי זה הוא תהליך מגשר האמור להוליךלטיפול
מוחלט יותר עם
hemin,
כשלעצמו עירוי גלוקוז יעיל רק בתסמינים מתונים (
Lu ב-Cell משנת 2005).
מינון מומלץ של
hemin
הוא 1-4 מיליגרם/ק”ג משקל גוף/יום למשך עד 14 יום, הוא טיפול נחשב וחיוני.
ניתן להשתמש או ב-
hemin arginate
או ב-
hemin hydroxide.
תופעת הלוואי העיקרית של טיפול זה היא הופעה של
throbophlebitis (דלקת וריד פקקתית).
בכ-70% מהמטופלים התגובה ל-
hemin טובה, עם התפוגגות של הכאב ושל חסכים נוירולוגיים (Anderson ו-Collins ב-American Journal of Medicine
משנת 2006,
Mustajoki
ו-
Nordmann
ב-
Archives of Internal Medicine משנת 1993, ו-Herrick וחב’ ב-Lancet
משנת 1989).
במקרים של התקפי פורפיריה חריפים יותר יש לטפל בעירוי של
hemin. כדאי להקדיש כמה שורות
ל-
hemin שבהרכבו הוא protoporphyrin IX המכיל יון ברזל תלת-ערכי
(3+
Fe) וכן מולקולת כלוריד.
ראוי לציין שיון הברזל ב-
haem הוא דו-ערכי (2+ Fe). מולקולת Hemin נוצרת בגוף באופן
אנדוגני, לדוגמה כאשר יש
turnover של אריתרוציטים זקנים. מספר חלבונים בדם נקשרים ל-hemin, כמו אלבומין ו-hemopexin. הכימאי הגרמני
הגדול
Hans Fischer
היה הראשון שסנתז
hemin
וזכה על כך בפרס נובל בכימיה בשנת 1930. 

תרפיות אחרות כוללות:
א) המודיאליזה במקרים קשים עם מספר יתרונות, כאשר
hemin לא היה זמין (Prabahar וחב’ ב-Hemodyalysis International
משנת 2008).

ב) אנלוגים של GTRH (gonadotropin-releasing hormone), דווחו כיעילים במקרים אחדים של acute intermittent porphyria,
אך הם אינם משמשים בשגרת הטיפולים (
Anderson וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 1990).

ג) מגנזיום סולפאט שימש לשלוט בפרכוסים, במקרים שתכשירים
נוגדי-פרכוסים מקובלים אסורים לשימוש (
Sadeh וחב’ ב-Epilepsia
משנת 1991).

ד) החלפת כדוריות דם אדומות או פלזמה-פרזיס לא מנעו התדרדרות הכבד
בשני מקרים מתקדמים של
hepatic erythropoietic
protoporphyria
, למרות ירידה משמעותית
ברמות של
protoporphyrin  (Eichbaum וחב’ ב-Transfusion
משנת 2005).

ה) השתלת כבד היא חלופה במקרים בהם צמקת הכבד מסבכת פורפיריה כבדית (Singal וחב’ ב-Hepatology משנת 2014).

ו) במקרים פורפיריה כבדית חריפה בה התקפים נגרמים על ידי הפעלת האנזים
5-aminolevulinic acid
synthase 1
(או ALAS1), מחקרים קדם-קליניים
מצבעים על כך שהשקטת אנזים זה על ידי
small
interfering RNA (siRNA)
הצרורים בננו-חלקיקים
ליפידיים, מסוגלת למנוע התקפים אלה (
Manceau וחב’ ב-Current Opinion in Hematology משנת 2017).

ז) אנזים porphobilinogen deaminase ריקומביננטי אנושי נוסה ב-phase
1
במקרים של acute hepatic porphyria, ונמצא יעיל ובטיחותי
להרחקת
porphobilinogen
מהפלזמה ומהשתן (
Sardh
וחב’ ב-
Clinical Pharmcokinetics משנת 2007).
יחד עם זאת, ניסויי
phase IIB
לא מצאו מתאם בין הפחתת רמות
 porphobilinogen  והשפעה הקלינית המבוקשת.

פורפיריות עוריות:
הימנעות מחשיפה לשמש היא מפתח בטיפול בפורפיריות עוריות (
Harper ו-Wahlin ב-Current Treatment Options un Gastroenterogy
משנת 2007).
השימוש ב-
β-carotene
נמצא בעל תועלת מסוימת בפורפיריה עורית. עירוי דם סייע במקרים של
porphyria
cutanea tarda
(Badminton ו-Elder ב-International Journal of Clinical Practice
משנת 2002).
קישור (כלציה) של ברזל עם
deferasirox, deferiprone
או עם
desferrioxamine ,
עשוי להילקח בחשבון במטופלים עם
porphyria
cutanea tarda
.
בניסוי פילוט עם 10 משתתפים עם מחלה זו, כלציה של ברזל עם
deferasirox הפחית יצירה של בועיות
חדשות ברוב המטופלים (
Pandya
וחב’ ב-
Archives in Dermatology
משנת 2012).

 ,Afamelanotide שהוא אנלוג של α-melanocyte–stimulating
hormone
, נמצא מגביר את משך
החשיפה לשמש ללא כאב, ומשפר את איכות החיים במטולים עם
erythropoietic protoporphyria.
(
Langendonk
וחב’ ב-
New England Journal of Medicine  משנת 2015).
השתלת תאי-גזע המטופויאטיים הוכחה יעילה במקרים חמורים של
congenital erythropoietic porphyria  ושל erythropoietic
porphyria
, במיוחד במקרים של אנמיה
המוליטית ותרומבוציטופניה (
Farachi וחב’ ב-Pediatric Transplantation  משנת 2008, Martinez-Peinado וחב’ ב-Pediatric Dermatology משנת 2013, ו-Katugampola וחב’ ב-British Journal of Dermatology  משנת 2012).

פרוגנוזה:
מתוך 206 מטופלים מבוגרים בפינלנד עם
acute
intermittent porphyria
או עם variegate porphyria, ב-47 מתוכם נרשמו 117
התקפים חריפים בשנים 1967-1989 (
Kauppinen וחב’ ב-Medicine
משנת 1992).
שישה מתוכם נפטרו במהלך ההתקף, ו-21 התקפים הסתיימו בשיתוק, אך התדירות של התקפים
חריפים הייתה קטנה משמעותית בהשוואה לתקופה שלפני 1967. רוב מקרי השיתוק והמוות
נגרמו בגלל איחור באבחון המחלה וטיפול לא מתאים בפורפיריה.

במקרים שלacute intermittent porphyria , הסיכון של התקפים תאם את ההפרשה של PBG בשתן במהלך הרמיסיה בקרב
מבוגרים, כאשר הפרשה נמוכה ניבאה אי-הופעה של התקפים חריפים. בערך בשליש מהנשים,
תסמיני פורפיריה היו כרוכים במחזור החודשי. סיבוכים ארוכי-טווח במטופלים עם
acute intermittent porphyria,
כוללים יתר לחץ-דם, אי-ספיקת כליות כרונית, כאבים כרוניים וקרצינומה של תאי כבד (
Pischik ו-Kauppinen ב-Applied Clinical Genetics משנת 2015).
גם חולים עם
variegate porphyria סבלו משכיחות מוגברת של קרצינומה של תאי כבד. במטופלים עםacute hepatic porphyria , דווח על סיכון גבוה
משמעותית של סרטן הכבד, יותר בנשים מאשר בגברים. פורפיריה כבדית נמצאה מגבירה את
הסיכון לסרטן בכליות וברירית הרחם (
Baravelli וחב’ ב-J of Internal medicine משנת 2017).
Erythropoietic porphyria מאופיינת על ידי כאבים
חמורים, והשפעה קשה על איכות החיים (
Holme וחב’ ב-British Journal of Dermatology משנת 2006).

מניעה:
מטופלים מעשנים חייבים להימנע ממנהגם. עישון, מגביר בכבד את פעילות האנזימים של
ציטוכרום
P-450,
ואת סינתיזת
haem,
ומגביר את תדירות התקפי פורפיריה (
Lip וחב’ ב-British Medical Journal משנת 1991).
יש להשתמש בפילטרים למנוע שיזוף יתר של העור (
Seth וחב’ ב-Liver Transplantation משנת 2007).
תרופות שונות יכולות להשפיע בצורה שונה על פורפיריות. לדוגמה, למרות ש-
lidocaine אסור לשימוש, תכשירים
דומים כמו
bupivacaine
או
levobupivacaine ,
יכולים לספק אלחוש מקומי מוצלח ובטיחותי לטיפולי שיניים בילדים עם אבחון של
acute intermittent porphyria
לטנטי (
McGovern
וחב’ ב-
European Archives of Pediatric
Dentistry
משנת 2007).

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים