פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
לקריאת חלק ב' לחץ כאן לקריאת חלק א' לחץ כאן
בדיקת חסרים קטנים בכרומוזום Y (Y chromosome microdeletion analysis):
חסרים כאלה מזוהים בקרב 10% מהגברים שבזרמה שלהם אין זרעונים כלל (azospermia) וכן בגברים שזרמתם לקויה ומאופיינת במספר נמוך מאוד של זרעונים (oligospermia) בעלי כושר תנועה לקוי וצורה לא תקינה. אנליזה זו מומלצת בגברים עם ספירת זרע הנמוכה מ-5 מיליון זרעונים /מ"ל (Pryor וחב' ב-New England J Med משנת 1997).
מטה-אנליזה הראתה שרוב המקרים של חסרים קטנים בכרומוזום Y מתרחשים בגברים עם ספירת זרע נמוכה ממיליון זרעונים/מ"ל (Kohn וחב' ב-Eur Urol משנת 2012).
ההנחיות האחרונות קובעות שבדיקת Y chromosome microdeletion מנדטורית כאשר ספירת הזרע נמוכה ממיליון/מ"ל. Microdeletion של כרומוזום Y, משפיע על שלושה פקטורי ה-azoospermia שסימונם b, a ו-c, הממוקמים בזרוע הארוכה של כרומוזום Y.
למרות שניתן להפיק זרע מהאשכים של גבר עם חסר של azoospermia factor c, במקרים של גברים עם חסר של פקטורי אזוספרמיה a ו-b, לא מומלץ אף לנסות הפקת זרע מהאשכים, כי הפרוגנוזה של ייצור תאי זרע נמוכה.
חשוב להדגיש שחסרים קטנים בכרומוזום Y, עלולים לעבור בתורשה מאב לבנו, מה שמחייב התייעצות עם גנטיקאי או מומחה בתחום פוריות הדבר לפני שמחליטים על הזרקת זרע המופק מהאשכים (Krausz וחב' ב-Andrology משנת 2014, ו-Rives ב-Annals of Endocrinology מאותה שנה).
רוב הגברים המאובחנים עם ציסטיק פיברוזיס סובלים מחסר גנטי דו-צדדי של הצינור מוביל הזרע (vas deferens) ובערך 2/3 מהגברים עם מצב זה הם בעלי המוטציה CFTR, ואין להם תסמיני ציסטיק פיברוזיס נוספים (Kerem ב-Science משנת 1989, ו-Anguiano וחב' ב-JAMA משנת 1992).
בדיקות הדמיה:
הערכה מלאה של גברים עם בעיית פוריות יכולה לכלול בדיקות הדמיה במצבים מסוימים. אולטרה-סאונד של שק האשכים היא גישה מועדפת כיוון שהיא אינה חודרנית, בטיחותית וזולה. שיטה זו מספקת נתונים על גודל האשך ונפחו, האֶקוגניות של האשך (או יכולת ההחזר של גלי הקול), נתונים על זרימת הדם, נוכחות של וריקוצלות (דליות בוורידי האשכים שהוא ליקוי בשסתומי הוורידים המנקזים את הפסולת שמייצרים האשכים שעלול לגרום לליקויי פוריות בקרב גברים, עקב חסימת כניסת חמצן לאשכים, דבר הפוגע בייצור התקין של תאי הזרע), והאנטומיה של האפידידימיס (יותרת האשך שהיא צינור צר ומלופף המחבר את התעלות בחלק האחורי של כל אשך אל צינור הזרע).
אך חסר של נתונים תקניים ונתוני-סף, פוגעים באפליקציה נרחבת של בדיקת הדמיה זו בהבנת הסיבה לאי הפוריות (Agarwal וחב' ב-Expert Rev Mol Diagn משנת 2019).
בגברים בהם יש חשד לחסימה של הצינור הגניטלי הקריבני (פרוקסימלי) מומלץ לבצע בדיקת אולטרה-סאונד טרנס-רקטלית כדי לברר אפשרות של הרחבה של מערכת פליטת הזרע וכן לבחון את בלוטת הערמונית (Jurewicz ו-Gilbert ב-Fertility & Sterility משנת 2016).
אם נדרשת הדמיה יותר מפורטת של המערכת הגניטו-אורינרית ניתן לבצע בדיקת MRI. בגברים עם חסר פוריות, היפו-גונדיזם, ורמת פרולקטין מוגברת, MRI של הראש יכול לזהות ממצאים פתולוגיים של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) שעלולים לגרום לפרולקטינומה ולהיפו-גונדיזם (Chanson ו-Maiter ב-Best Practical Research in Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2019).
ביצוע של וזוגרפיה כרוך בבדיקת הדמיה חודרנית לזיהוי של חסימה בצינור מוביל הזרע לקראת שפיכתו, ה-vas deferens (על פי Ammar וחב' ב-British Journal of Radiology משנת 2012).
בדיקות ייחודיות:
בחינת התפקוד של הזרעונים מסתייעת בהתקדמות שחלה בעקבות הטכנולוגיה של הפרייה מחוץ לרחם והטכניקה של הזרקה ישירה של הזרע לתוך הביציות המתקבלות לצורךin vitro fertililization (טכניקה הידועה כ-intracytoplasmic sperm injection) (על פי Agarwal וחב' ב-World Journal of Mens Health משנת 2020, Agarwal וחב' ב-Urology Clinical North America משנת 2008, ו-Oehninger וחב' ב-Fertility & Sterility משנת 2014).
בהפריה חוץ-רחמית, הסיבה העיקרית לכישלון ההליך, הוא פגם במעטה הקדמי של הזרעון (zona pellucida) החיוני להתקשרותו עם הביצית. אלא שבעידן החדש של הזרקה ישירה של הזרעון לתוך הביצית התמעטה החשיבות של פגם ב-zona pellucida.
היום מוקדשת תשומת הלב לאיכות הכרומטין של הזרעון על ידי בחינת ה-DNA fragmentation שלו (Agarwal ו-Allamaneni ב-Fertility & Sterility משנת 2005, ו- Ward ב-Molecular Human Reproduction משנת 2010).
נקדיש מספר מילים לבדיקת ה-DNA fragmentation או בדיקת רמת שבירות של ה-DNA:
בבדיקת זרע מלאה ושגרתית, נבדקים פרמטרים כגון כמות, תנועתיות, צורניות, חיות וחומציות. אף לא אחד ממדדים אלה מספק מידע לגבי איכות ה-DNA של הזרע. ה-DNA ממוקם בראש תא הזרע, והוא מאורגן ודחוס באזור התחתון של הראש. במסלול הטבעי שעושה הזרעון מהאשכים, דרך האפידידימיס, צינור הזרע עד הגיעו לנרתיק האישה, ה-DNA חשוף לפגיעה ע"י גורמים שונים ותהליכים פתולוגים שונים הגורמים לעליה בשבירותו. לכן הערכת ה-דנ"א בדגימת תאי זרע חיונית ביותר להערכת פוטנציאל הפריון של הגבר.
מחקרים הראו שהפריה על ידי דגימת זרע עם רמה גבוהה של דנ"א "שבור", מביאה לשיעורי פוריות והריונות נמוכים, ועליה בשיעור ההפלות. בנוסף, ידוע כי בדגימות זרע של גברים עם בעיות פוריות, יש רמות גבוהות של "דנ"א שבור" בהשוואה לגברים פוריים. במקרים בהם אחוז השבירות גבוה מ- 25% , הסיכוי להצליח בטיפולי הפרייה נמוך פי 4.
בבדיקה מיקרוסקופית זרעונים ללא שברים בדנ"א ייראו כתאי זרע עם "הילה" ברורה סביבם, כאשר תאי זרע עם דנ"א שבור יהיו בעלי "הילה" מאוד קטנה או ללא "הילה" כלל.
תאי זרע תקינים עם הילה סבירה (medum hallo) או עם הילה מצומצמת כאשר הזרעונים עם DNA "שבור" (degraded hallo).
בשנת 2017 פורסמו הנחיות שאימצו את הידוע על הקשר בין ה-DNA השבור לבין אי הפוריות הגברית (Agarwal וחב' ב-Translational Andrology & Urology). הנחיות אלו ממליצות שבדיקת ה-DNA השבור צריכה להתבצע במקרים של זוגות עם הפלות חוזרות נשנות, או במקרים של גברים עם אי-פוריות בלתי מוסברת. כאשר מדד ה-DNA השבור נקבע מעל 30% על ידי בדיקת המבנה של כרומטין של הזרעונים, יש קשר בין נתון זה לכישלון של הריונות בצורתן הטבעית או בהזרקת זרעונים לתוך הרחם.
מדידה של העקה החמצונית של זרעונים, יכולה להיות אמצעי נוסף להערכה תפקודית של הזרעונים, שכן נוכחות של כמויות גדולות של מולקולות עתירות חמצן עלולה לגרום לנזק לחלבונים, לליפידים ול-DNA (Greabu וחב' ב-Romanian Journal of Internal Medicine משנת 2008, ו-Halliwell ו-Gutterridge ב-Free Radicals in Biology & Medicine משנת 2015).
מדידה ישירה של reactive oxygen species בזרעון תוך שימוש בטכניקות פלואורסצנטיות או כמי-לומינסצנטיות, היא בעלת ערך פרוגנוסטי בהערכת אי הפוריות הגברית (Zorn וחב' ב-International Journal of Andrology משנת 2003, Yumura וחב' ב-International Journal of Urology משנת 2009, Venkatesh חב' ב-Archives of Gynecology & Obstetrics משנת 2011, ו-Agarwal וחב' ב-Journal of Assisted Reproduction & Genetics משנת 2015).
הערכה מעבדתית של אי-פוריות הגבר:
בדיקה סטנדרטית של הזרעונים מורכבת מחלק בסיסי וחלק מתקדם. בבדיקה המאקרוסקופית בודקים את נפח הזרעונים בפליטה אחת, את ה-pH, ואת צמיגות הזרע. הבדיקה המיקרוסקופית כוללת את ריכוז הזרעונים את המורפולוגיה שלהם את תנועתם, את חיוניותם. הבדיקה המתקדמת של תפקוד הזרע כוללת את ROS או reactive oxygen species; את ה-DNA השבור בזרע (sperm DNA fragmentation), במבנה הכרומטין בזרע SCSA)); ואת ה-zona pellucida.
נמשיך ונדון באי-פוריות הגבר במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
21/03/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
