חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פוריות הגבר – אי פוריות גברית: עדכונים חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

ארגון הבריאות העולמי (WHO) מגדיר אי-פוריות ככישלון של ניסיונות הריון הנמשכות תקופה של 12 חודשים לפחות, תוך מגעי מין רגילים ולא מוגנים (Zegers-Hochschild וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 2017).
אי-פוריות היא תרחיש בריאותי משמעותי הפוגע על פי הערכה ב-8-12% מהזוגות בגיל הפוריות המקובל (Vander-Borght ו-Wyns ב-Clinical Biochemistry משנת 2018).

 

בסקירה גלובלית של אי-פוריות בשנים 1990 עד 2017, נמצאה עלייה שנתית של 0.37% בקרב נשים, ועלייה של -0.291% בין הגברים (Sun וחב’ ב-Aging משנת 2019). אי-פוריות גורמת לעקה פסיכולוגית וחברתית כבדה (Bak וחב’ ב-Journal of Andrology משנת 2012, ו-Slade וחב’ ב-Human Reproduction משנת 2007).
בנוסף, היא כרוכה בהוצאות כספיות ניכרות של המטופלים, ושל מערכות הבריאות (Wu וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 2013). אבחון מוקדם של בעיית אי הפוריות עשוי להפחית את המצוקות הללו.
מחקר פרוספקטיבי שנערך בדנמרק בקרב 384,419 גברים, הראה סיכון גבוה יותר של תמותה בקרב גברים עם בעיית פוריות בהשוואה לגברים נורמליים (Glazer וחב’ ב-Human Reproduction משנת 2019).
מחקר של Ventimiglia וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 2015, הראה שפגיעה בפוריות הגבר (כולל מספר זעום של זרעונים או רמה נמוכה של טסטוסטרון), כרוכה ב-Charlson Comorbidity Index גבוה יותר, כאשר מדד זה הוא proxy של ירידה כללית בסטאטוס הבריאות (Salonia וחב’ ב-European Urology משנת 2009).

אי-פוריות גברית חמורה נכרכת גם בשיעור גבוה יותר של מחלות סרטניות (Hanson וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 2018). לפיכך, זיהוי מוקדם של אי-פוריות גברית, מאפשרת אבחון וטיפול של מצבים רפואיים שמשפיעים לא רק על הפוריות, אלא גם המצב הכללי של הבריאות ושל הרווחה הגופנית, הנפשית והחברתית (Tvrda וחב’ ב-International Journal of Molecular Science משנת 2015).

 

הולכות ומתגברות הראיות לכך שבריאות הגבר בעת התחלת הריון זוגתו, יכולים להשפיע על הבריאות המטבולית של הצאצא ועל פוטנציאל הפוריות של הצאצא בבוא זמנו להפרות את בת זוגו, לכן, השמנת-יתר וסוכרת עלולים לתרום לא רק לתת-פוריות של הגבר, אלא עלולים גם לסכן את בריאותם של צאצאיו העתידיים (Craig וחב’ ב-fertility & Sterility משנת 2017, ו-Ding וחב’ ב-Asian Journal of Andrology משנת 2015).
מחקר שכלל 744 גברים עם פוריות לקויה, מצא ש-15.4% מתוך אלה שהתאימו להגדרה של קדם-סוכרתיים היו בסיכון מוגבר להיפו-גונדיזם, בסיכון מוגבר לפרגמנטציה של DNA בתאי הזרע, ולסיכון מוגבר של חסר תאי-זרע (azospermia) (על פי Boeri וחב’ ב-British Journal of Urology International משנת 2019).
גברים עם מספר מועט של תאי זרע (אוליגו-ספרמיים) הם בסיכון מוגבר לסבול מתסמונת מטבולית מאשר גברים נורמו-ספרמיים (Ferlin וחב’ ב-European Urology Focus משנת 2019).

 

מטה-אנליזה גדולה משנת 1992 של Carlsen וחב’ ב-British Medical Journal, אישרה שספירת זרע פחתה ב-50% במהלך 50 השנים (החל מ-1942), ובהמשך הראו מספר מחקרים שאכן דעיכה דומה של ספירת זרע היא גלובלית (Swan וחב’ ב-Environmental Health Perspectives משנת 2000, ו-Mishra וחב’ ב-Reproductive Biology & Endocrinology משנת 2018), אם כי מספר מאמרים שללו נתונים אלה (te Velde ו-Bonde ב-Asian Journal of Andrology משנת 2013, ו-Ravanos וחב’ ב-Obstetrics & Gynecology Survey משנת 2018).

סקירה סיסטמטית של Levine וחב’ ב-Human Reproductive Upgrade משנת 2017, מצאה ירידה

בספירת זרע בשיעור של 50-60% בין השנים 1973 ו-2011). הסיבות לדעיכה זו בפוריות הגבר אינה ברורה ברוב המקרים (Punab וחב’ ב-Human Reproduction משנת 2017, Tournaye וחב’ ב-Lancet Diabetes & Endocrinology משנת 2017, ו-Olesen וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 2017).
למרות שקיימות מספר בדיקות אבחוניות, האינטרפרטציה שלהן אינה מדויקת, ולרוב סובייקטיבית (Esteves ב-International Brazilian Journal of Urology משנת 2020).
הזרקה ישירה של זרעונים לתוך הביצית אפשרה להשיג הריון עם כמות ואיכות זרע נמוכה (Ramasamy וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 2009), אך גישות טיפוליות חדשניות תוך שימוש בתאי גזע או הבשלה של זרעונים in vitro, הן עדיין בשלב ניסיוני.

 

סיבות לאי-פוריות גברית:

מגוון סיבות וגורמי-סיכון תורמים לעלייה בהתרחשות של אי-פוריות בגבר שניתן לדרג כסיבות מוּלדוֹת, נרכשות או אידיופטיות (Krausz ב-Best practice Research Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2011). הסיבה העיקרית לאי-פוריות הגבר היא חסר מולד של צינורות הזרע (vas deferens) הכרוך במוטציות בגן הגורם לציסטיק פיברוזיס, בתסמונת Kallmann (Salonia וחב’ ב-Nature Review Disease Primers משנת 2019), בחסר גנים בכרומוזום Y הגורמים לפגמים בספרמטוגניוּת.
סיבות מולדות נוספות הן אי-יצירת אשכים (anorchia), אשך טמיר ((cryptorchidism, תסמונת קְלַינְפֶלְטֶר (או תסמונת XXY, תסמונת 47XXY, שהיא תסמונת גנטית שבה קיימים אצל גבר שני כרומוזומי מין מסוג X או יותר במקום אחד, לצד כרומוזום Y. כך יש לבעל התסמונת 47 כרומוזומים, במקום 46), טרנסלוקציה רוברטסונית שהיא צורה שכיחה של ארגון מחדש כרומוזומלי שמתרחש עם שני כרומוזומים אקרוצנטריים (אשר בהם הצנטרומר מצוי מאוד קרוב לקצה הכרומוזום) שמתאחדים לכרומוזום אחד.
עוד סיבות מולדות לאי-פוריות גברית הןmild androgen insensitivity syndrome (או MAIS) שהיא הפרעה בתגובה של תאים לגירוי אנדרוגני, סיבה של אנדוקרינופתיה גנטית וחסימה מולדת של צינורות הזרע.

 

בין הסיבות הנרכשות לאי-פוריות גברית, הסיבה העיקרית היא varicocele או דליות האשך שהן הרחבה פתולוגית של הוורידים המנקזים את האשך, מצב הניתן לתיקון ומופיע בשכיחות של 40% מכלל מקרי אי פוריות גברית (Baazeem וחב’ ב-European Urology משנת 2011, ו-Damsgaard וחב’ באותו כתב-עת משנת 2016).
סיבות נרכשות נוספות הן טראומה לאשכים, ותסביב אשך testicular torsion)) בו האשך מסתובב סביב עצמו, בעקבות בעיה רפואית מולדת כלשהי או כתוצאה מחבלה ישירה, תנועה חדה, מאמץ וכדומה.
הסיבוב מכווץ את כלי הדם המזרימים את הדם לאשך, דבר שעלול לגרום למוות של רקמות האשך ואף להוביל לנמק.
סיבות נרכשות נוספות כוללות נוגדנים עצמיים לתאי-זרע, גידולים של תאי-נבט, חסימות במסלול הובלת הזרע, מחלה סיסטמית (כגון שחמת הכבד, או כשל כליות), גורמים אקסוגניים דוגמת כימותרפיה, תרופות שונות, הקרנות או חום גבוה, זיהומים נשנים של המערכת האוּרוֹ-גניטלית כגון פרוסטטיטיס או פרוסטטו-וסקוליטיס, פרוצדורות כירורגיות העלולות לפגוע בווסקולריזציה של האשכים, בעיות של אי-תפקוד מיני בזיקפה או בשפיכת הזרע, ומצבים בתר-דלקתיים כגון דלקת האשך (אורכיטיס), חזרת או אפידידימיטיס (שהיא דלקת יותרת האשך).
מצב נרכש נוסף העלול לפגוע בפוריות הגבר הוא היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי נגרם כתוצאה מליקוי בהפרשת ההורמונים LH ו-FSH מההיפופיזה או ההיפותלמוס.

 

סיבות אידיופתיות לאי פוריות גברית:

בערך 30-50% מהמקרים של אי-פוריות גברית הם אידיופתיים, ללא סיבה מוגדרת או סיוע מאי-פוריות נקבית (Jungwirth וחב’ ב-European Urology משנת 2015, ו-Chehab וחב’ ב- Fertility & Sterilityמשנת 2015).
תרחיש של MOSI או male oxidative stress infertility נובע מפגיעה לתאי הזרע בגלל עקה חמצונית (Agarwal וחב’ ב-World Journal Mens Health משנת 2019) המשפיעה גלובלית על 37 מיליון גברים עם בעיות פוריות.
סיבות אידיופתיות נוספות סביבתיות או מחשיפה תעסוקתית לחומרים טוקסיים (Ma וחב’ ב-Journal of Environmental Science משנת 2019), וגורמי אורח חיים כגון עישון (Taha וחב’ ב-Urology משנת 2012, ו-Sharma וחב’ ב-European Urology משנת 2010), צריכת אלכוהול (Ricci וחב’ ב-Biomedical Online Reproductive משנת 2017, שימוש בסמים אסורים (Gundersen וחב’ ב- American Journal of Epidemiologyמשנת 2015, Braken וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 1990, ו-Fronczak וחב’ ב-Journal of Andrology משנת 2012).
השמנת-יתר (Eisenberg וחב’ ב-Human Reproduction משנת 2014 ו-Gaskins וחב’ באותו כתב עת מאותה שנה), עקה פסיכולוגית (Nargund ב-Nature Review of Urology משנת 2015), גיל מתקדם גברי, גורמים דיאטתיים (Durairajanayagam ב-Arab Journal of Urology משנת 2018).

 

הערכת אי-פוריות גברית:

מקרים של זוגות שאינם מצליחים להשיג הריון לאחר לפחות 12 חודשים של קיום סדיר של יחסי מין לא מוגנים, או לאחר 6 חודשים של קיום יחסים כאשר בת הזוג היא מעל גיל 35 שנה (Jarow וחב’ ב-Best Practice Statement משנת 2020).
האיגוד האמריקני לרפואה פוריותית והאיגוד האירופי האורולוגי, ממליצים על בירור ראשוני של ספירת זרע. הערכת הפוריות הלקויה בגברים אמורה לכלול תרחישי ילדות כגון אשך טמיר, או דלקת אשכים כתוצאה מחזרת, תסביב אשך או פגיעה טראומטית באשכים, כאשר אלה עלולים לגרום לאטרופיה של האשכים, ולירידת איכות הזרע (Visser ו-Haynes ב-British Journal of Urology International משנת 2003).

 

השכיחות של זיהומים בדרכי השתן והובלת הזרע, היא על פי הערכה כ-35% במחקר שנערך בקרב כ-4,000 גברים עם אי פוריות (Henkel וחב’ ב-Asian Journal od Andrology משנת 2007). מחקר נוסף בקרב 1,689 גברים, גילה ש-20% מאלה עם אי-פוריות ראשונית, סבלו מזיהומים א-תסמיניים בדרכי הזרע, אך כן סבלו מריכוזי זרע נמוכים (Boeri וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 2020).
מצב של prostatitis שהוא מפגע אורוגניטלי שכיח, הנגרם על ידי החיידק E. Coli, עלול להשפיע באופן חמור על מספר פרמטרים הקשורים לזרעונים (Condorelli וחב’ ב- Journal of Endocrinology Investigationמשנת 2017).

 

בקרב גברים פעלים מינית הצעירים מגיל 35 שנה, Chlamydia trachomatis ו-Neisseria gonorrhoeae הם הפתוגנים השכיחים ביותר לגרימת אפידידימיטיס. E. coli הוא הפתוגן הדומיננטי המופיע בגברים עם אי-פוריות מעל גיל 35 שנה. למרות שאנליזה של הזרעונים אינה מומלצת במקרים חריפים של אפידידימיטיס או של פרוסטטיטיס, בגברים הסובלים באופן כרוני משני תרחישים אלה, אך מומלץ לבצע בדיקת peroxidase בנוזל הזרע, המשקפת מציאותם של לויקוציטים, ועשויה להוות אינדיקציה טובה לזיהום במערכת הגניטלית.

 

גורמי אורח חיים כגון עישון, שתיית אלכוהול ניכרת, וצריכת קוקאין, תכשירים נרקוטיים אופיואידיים, או סטרואידים אנבוליים, והשמנת-יתר (obesity) עלולים אף הם לפגוע בפוריות הגבר.
מטה-אנליזה גדולה שכללה 5,865 גברים מ-20 מחקרים בלתי-תלויים, מצאה הפחתה באיכות הזרע במעשנים מתונים וכבדים.
בדומה, מטה-אנליזה של 15 מחקרים גלתה מתאם שלילי בין צריכת אלכוהול ופרמטרים של איכות הזרע. קנביס, משפיע באופן שלילי על פוריות הגבר בכך שהוא מעכב את הציר היפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-והבלוטות הגונדיות בגבר, ביצירת הזרע וביכולת התפקוד שלו (Sansone וחב’ ב-Reproductive Biology & Endocrinology משנת 2018).

 

שינויים אנדוקריניים המושרים על ידי obesity מביאים להתמרה היקפית של טסטוסטרון באסטרוגנים הפוגעת בריכוז תאי זרע (Alshahrani וחב’ ב-Andrologia משנת 2016). בין תת הקבוצות של obesity למיניהן, סוג ה-obesity שאינו בריא מטבולית, כגון סוכרת, יתר לחץ-דם, דיסליפידמיה, ותנגודת לאינסולין, פוגע בזיקפה (Rastrelli וחב’ ב-Expert Review of Endocrinology & Metabolism משנת 2019).
הרגלי המשגל של בני הזוג כולל שעת הבעילה, ותפקוד הזיקפה ושפיכת הזרע, צריכים להיבחן. מעקב מדויק של מועד הביוץ באישה, חייב להיות חלק מרכזי על מנת לוודא שהזוג מכוון באופן יעיל את מועד המשגל שמומלץ להתבצע כל 48 שעות סביב מועד הביוץ על מנת למקסם את הסיכוי להפריה (Tur-Kaspa וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 1994).

 

המפגעים המיניים השכיחים ביותר המשפיעים על גברים עם אי-פוריות הפחתה בתשוקה המינית, וחסר של הנאה וסיפוק מיני או מהגעה לאביונה (אורגזמה) (Lotti ו-Maggi ב-Nature Review in Urology משנת 2018). אחד מכל שישה גברים עם אי-פוריות סובל מתפקוד זיקפה לקוי, או משפיכה מוקדמת, או משניהם (McCabe וחב’ ב-Journal of Sex Medicine משנת 2016).
ההשפעות הפסיכולוגיות של הפגיעה בפוריות הגברית, יכולות להוות מחסום משמעותי לפוריות מוצלחת. בנוסף, זוגות רבים משתמשים במשחות או נוזלי סיכה (לובריקנטים) נרתיקיים בשעת המשגל, שחלקם עלולים להשמיד תאי זרע (Mowat וחב’ ב-Journal of Assistant Reproduction & Genetics משנת 2014, ו-Mesen ו-Steiner ב-Current Opinion of Obstetrics & Gynecology משנת 2014).
ישנם תכשירי סיכה אחרים, כגון שמן צמחי, תכשיר מחלבון ביצה חיה, או לובריקנט “ידידותי לזרעונים” הידוע כ-Pre-Seed של חברת ING Fertility מ-Spokane-וושינגטון, שהשפעתיו קוטלות הזרע מתונות מאוד, אך גם בו יש לעשות שימוש מתון (Goldenberg ו-White ב-Fertility & Sterility משנת 1975, ו-Agarwal וחב’ מאותו כתב-עת משנת 2008).

 

נמשיך ונדון באי-פוריות גברית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
07/03/2021
   לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים