Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

פולימיאלגיה ראומטיקה וארתריטיס של עורק הרקה – שני מפגעים שאחד מהשניים הוא וריאנט של השני

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

 

Polymyalgia rheumatica (להלן PMR) או כאבי שרירים רב-שגרוניים, ו-giant cell arthritis (להלן GCA)) שהוא ארתריטיס של עורק הרקה, הם מפגעים דלקתיים הדומים ביניהם המשפיעים בדרך כלל על אנשים בני 50 שנה ומעלה.
השכיחות של PMR ושל GCA היא בעלת תלות באזור הגיאוגרפי וכמובן במרכיבים גנטיים, וכך לדוגמה PMR פוגע בשני אנשים בני-50 שנה ומעלה מתוך 100,000 בקוריאה, לעומת 113 המאובחנים עם PMR מתוך 100,000 בנורווגיה.
באשר ל-GCA, יש רק נפגע אחד מתוך 100,000 בטורקיה, לעומת 44 נפגעי GCA מתוך 100,000באיסלנד (Sharma וחב' ב-Seminars on Arthritis & Rheumatology משנת 2020).
בערך 20% מתוך אלה עם PMR סובלים גם מ-GCA, ואילו כ-50% מאלה עם GCA מאובחנים גם עם PMR (Salvarani וחב' ב- Arthritis & Rheumatologyמשנת1995, ו-Kermani ו-Warrington ב-Lancet משנת 2013). גורמי סיכון ל-PMR ול-GCA כוללים את המגדר הנקבי (בנשים פי-2 מאשר בגברים), אנשים לבנים ממוצא צפון אירופי וכאמור גיל מעל 50 שנה, כאשר שיא השכיחות נרשם בבני 70-75 שנה (Salvarani וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2002,Doran וחב' ב-Journal of Rheumatology מאותה שנה, ו-Crowson וחב' ב-Arthritis & Rheumatology משנת 2011).

 

האבחון של פולימיאלגיה ראומטיקה:

כיוון שאין סמן ספציפי למפגע זה, האבחון שלו מתבסס על ממצאים קליניים. גיל המאובחן מעל 50 שנה; תסמינים אופייניים הם הופעה של כאב חד דו-צדדי בכתפיים, בצוואר או באזור חגורת האגן; נוקשות בוקר שעלולה להימשך 45 דקות; חום, עייפות זיעת לילה או איבוד משקל ב-50% מהמאובחנים, ירידה בטווח התנועה הפעילה או הסבילה של תנועתיות במפרקים הנגועים; סמני מעבדה מוגברים המצביעים על מצב דלקתי; הופעה מהירה של תסמינים הנמשכים לפחות שבועיים, וממצאי בדיקת אולטרה-סאונד כדלקמן: נןקשות בכתפיים ובירך, מה שעלול לגרום לקושי להתרומם ממצב ישיבה לעמידה, וכן להנפת ידיים מעל הראש; עד 50% מהסובלים מ-PMR מדווחים על תסמינים דוגמת חום גוף גבוה, עייפות, הזעת לילה ואיבוד משקל.

 

בדיקות מעבדה:

שקיעת דם מוחשת של 30-40 מילימטר/בשעה, או רמת CRP גבוהה, מוצאים ב-90% מהמאובחנים עם PMR (על פיCantini וחב' ב-Seminars in Arthris & Rheumatology משנת 2000).
ספירת דם לרוב מצביעה על אנמיה נורמוציטית ועל תרומבוציטוזיס.
בדיקת תפקודי כבד יכולה להראות עלייה מתונה ברמת האנזים alkaline phosphatase (על פי Salvarani וחב' ב-Lancet משנת 2008).
רמת אנזימי שריר וכן CPK נורמלית במטופלים עם PMR (על פי Kreiner וחב' ב-Arthritis & Rheumatology משנת 2010).
מעניין שדווקא נוגדנים כנגד הגרעין ANA)) ,ANCA, גורם ראומטואידי (RF), וכן נוגדנים כנגד citrullinated peptide הם ברמה תקינה במטופלים עם PMR. בדיקות הדמיה בשיטת אולטרה-סונוגרפיה של הכתפיים מראות מצב של בורסיטיס ב-79% מהמטופלים עם PMR (Falsetti וחב' ב-Scandinavian Journal of Rheumtology משנת 2011, ו-Dasgupa וחב' ב-Annals of Rheumatology Disaeses משנת 2012).
בורסיטיס (אמתחת או כסת) הוא מצב של זיהום, ונפיחות של הבורסה. הבורסה שהיא שק תת עורי קטן המלא בנוזלי סיכה החוצץ בין המפרקים והגידים לעצמות, במטרה להקטין את החיכוך ביניהם. בשל הסמיכות בין הבורסה לעור, כל פציעה בעור עלולה לגרום לזיהום של הבורסה ולהתפתחות בורסיטיס.
זיהום בבורסה עלול להתפתח בעקבות פציעה או תנועות החוזרות על עצמן ושוחקות את העור. כך למשל, אצנים נמצאים בסיכון מוגבר לבורסיטיס בקרסוליים. במקרים מסוימים עלול להתפתח בורסיטיס גם עקב סיבוך של מצבים מסוימים דוגמת דלקת מפרקים שגרונית.

 

טיפול "קונצנזוס ראשוני במקרים של PMR, הוא על ידי מתן יומי של 12.5 עד 25 מיליגרם של פרדניזון, שזו רמת המינון האפקטיבי הנמוכה ביותר.
עם השגת שיפור קליני לרוב תוך שבועיים עד 4 שבועות, מומלץ להפחית את המינון של פרדניזון ל-10 מיליגרם/יום למשך עוד 4-8 שבועות. רמיסיה מושגת כאשר המטופל מתמיד בנטילת פרדניזון במינון 10 מיליגרם מדי יום, ואז ניתן להתחיל בהפחתה מאוד הדרגתית של הגלוקו-קורטיקואיד הזה, באופן שכל 4 שבועות מפחיתים ב- 1 מיליגרם ליום עד להפסקת טיפול זה לחלוטין (Matteson ו-Dejaco ב-Annals of Internal Medicine משנת 2017, Buttgereit וחב' באותו כתב עת מאותה שנה, Dasgupta וחב' ב-Annals of Rheumatological Diseases משנת 2019, Dejaco וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2015 ו-Hernandez וחב' באותו כתב-עת משנת 2009).
אם מתרחש relapse או התלקחות של התסמינים, ניתן להגביר את מינון הגלוקו-קורטיקואיד האמור ב-10 או 20% או למינון התכשיר לפני הסתמנות ה-relapse. הוספה של methotrexate עשויה לסייע למטופלים עם סיכון גבוה של relapse כגון נשים, מטופלים עם שקיעת-דם מוחשת בבסיס הניסוי, מטופלים עם תופעות לוואי חמורות במהלך טיפול עם קוטיקו-סטרואידים, או מטופלים עם תחלואות נלוות שעלולות להחמיר כתוצאה מהטיפול עם הקורטיקו-סטרואידים (כגון אלה עם סוכרת, או עם אוסטאופורוזיס).

 

ניסויים מבוקרים ברמה גבוהה, הראו שהוספה מוקדמת של methotrexate כרוכה בשיעורים נמוכים יותר של relapse. המינון היומי של methotrxate הוא 7.5-10.0 לשבוע (Caporali וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2004, Ferraccioli וחב' ב-Journal of Rheumatology משנת 1996, ו-Nazarinia וחב' ב-Koomesh משנת 2013). ניסוי קטן, אקראי ומבוקר באיכות גבוהה בוצע על ידי הזרקה של 120 מיליגרם של ethylprednizolone אחת ל- 3 שבועות, הביא לרמיסיה מוחלטת בשיעורים דומים לאלה שהושגו בנטילה פומית של פרדניזולון, אך עם עלייה מופחתת במשקל הגוף (Desagupta וחב' ב-British Journal of rheumatology משנת 1998).
טיפול עם infiximab (שם מותג Remicade), או עם etanercept (שם מותג Enbrel ) לא הביאו לשום הטבה בחולים עם PMR (Slavarani וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2007, ו-Kremer ו-Galbo ב-Arthritis Research & Therapy משנת 2010). טיפול משולב עם infliximab ו-etanercept היו ללא יתרון במטופלים עם PMR.

 

הגורמים לפולימיאלגיה ראומטיקה אינם ידועים. במהלך המחלה המערכת החיסונית, מסיבה לא ברורה, תוקפת את האמתחת (בורסה) וגורמת לתגובה הדלקתית המובילה לתסמיני המחלה. מחקרים עדכניים מעידים על כך שגורמי סיכון גנטיים, בעיקר נוכחות הגן HLA-DR4 המקודד לחלבון מסוג I במערך הראשי של התאמה רקמתית (MHC), מעלים את הסיכוי לחלות במחלה.
כמו כן, קיימות מספר השערות בנוגע לגורמי סיכון סביבתיים, בעיקר וירוסים ממשפחות ה- adenovirusוה-parvovirus, שאם באים במגע עם אדם בקבוצת הסיכון הגנטית, עלולים לגרות את המערכת החיסונית ולגרום למחלה.
הדלקת גורמת לכאב ולנפיחות בחלק הגוף שנפגע. ושיפור בסימפטומים יכול להופיע תוך מספר שבועות. נטילת תרופות נוגדות כאב כגון איבופרופן עשויים להקל על הסימפטומים ולזרז את תהליך ההחלמה.

 

פרוגנוזה:

התמותה בקרב מטופלים עם PMR, אינה שונה מזו של אנשים תואמי-גיל בריאים. כיוון שדלקת הסינוביום ((sinovitis אינה כרוכה בתהליך שחיקתי erosive) ) ולא מוצאים נזקי שחיקה ברקמות השונות (Salvarani וחב' ב-Arthritis & Rheumatology משנת 1994). משברים (relapses) עלולים להתרחש ב-50% מהמטופלים (Dejaco וחב' ב-Rheumatology משנת 2017). גורמי סיכון ל-relapse או להתפתחות מקבילה של GCA כוללים את המגדר הנשי, שקיעת-דם מוחשת בבסיס הטיפול וטיפול התחלתי עם גלוקו-קורטיקואידים הנמוך מ-10 מיליגרם ליום, או גבוה מ-20 מיליגרם ליום, וכן הפחתה מהירה מדי במינון של גלוקו-קורטיקואידים מקצב הפחתת מינון התכשיר המומלץ (Kremers וחב' ב-Journal Rheumatology משנת 2005, ו-Mackie וחב' ב-Rheumatology משנת 2010).

המחלה דומה באופייה למחלה שגרונית אחרת הנקראת דלקת עורק הרקהGiant Cell Arteritisc או בשם אחר , Temporal Arteritis העלולה לגרום לפגיעה באספקת הדם לעיניים ואף לעיוורון וכן פגיעה בכלי הדם הגדולים בצורה המסכנת חיים. בשל כך בעת אבחון כאבי שרירים רב-שיגרוניים ובמהלך המעקב חשוב לברר הופעה של סימנים היכולים להעיד על הופעת GCA.
פרוגנוזה: התמותה בקרב מטופלים עם PMR, אינה שונה מזו של אנשים תואמי-גיל בריאים. כיוון שדלקת הסינוביום ((sinovitis אינה כרוכה בתהליך שחיקתי erosive) )לא מוצאים נזקי שחיקה ברקמות השונות (Salvarani וחב' ב-Arthritis & Rheumatology משנת 1994). משברים (relapses) עלולים להתרחש ב-50% מהמטופלים (Dejaco וחב' ב-Rheumatology משנת 2017). גורמי סיכון ל-relapse או להתפתחות מקבילה של GCA כוללים את המגדר הנשי, שקיעת-דם מוחשת בבסיס הטיפול וטיפול התחלתי עם גלוקו-קורטיקואידים הנמוך מ-10 מיליגרם ליום, או גבוה מ-20 מיליגרם ליום, וכן הפחתה מהירה מדי במינון של גלוקו-קורטיקואידים מקצב הפחתת מינון התכשיר המומלץ (Kremers וחב' ב-Journal Rheumatology משנת 2005, ו-Mackie וחב' ב-Rheumatology משנת 2010).

בטבלה למטה נסכם את הממצאים הקליניים ב-Giant Cell Artheritis:

*רגישות באזור הרקה, נפיחות באזור הרקה, אובדן תחושת הדופק ברקה, גילוי גוש קטן של רקמה או קַשְׁרִירים באזור הרקה.

 

מעקב וניטורי טיפולים:

במהלך טיפולים, המטופלים חייבים להיות תחת הערכה של תגובתם לטיפולים, מעקב אחר relapses, והתפתחות של giant cell artheritis. מעקב זה צריך לכלול אפשרות של טיפול חלופי, במקרים בהם הטיפול עם גלוקו-קוטיקואידים אינו יעיל או כאשר יש מצבים נשנים של .relapases במהלך הטיפולים צריכה חניות הערכה ומעקב אחר מצב צפיפות העצם על ידי dual-renery X-ray absorpiometry, וטיפול כנגד אוסטאופורוזיס צריך להישקל המקרים בהם למטופל יש סיכון מוגבר לשברים במהלך טיפול עם גלוקו-סטרואידים (Hoes וחב' ב-Annals of Rheumatological Diseases משנת 2007). תוכנית פעילות גופנית סדירה מומלצת לחיזוק השרירים ומניעת נפילות לבני הגיל המתקדם הסובלים מ-PMR.

 

בדיקות הדמיה:

בדיקות אלו מומלץ לבצע כאשר יש חשד קליני חזק לתרחיש של GCA למרות שביופסיה של הרקה מתקבלת שלילית. הבדיקה יכולה להתבצע כאולטרסאונד דופלקס צבוע, כ- MRI או כ- SPECT או fluorodeoxyglucose emission tomography, לסיוע באבחון (Salvarani וחב' ב-Annals of Intern al Medicine משנת 2002, ו-Blockmans וב' ב-Arthritis & Rheumatology משנת 2006). במטופלים שאובחנו זה עתה לראשונה כלוקים ב-GCA.

 

Giant Cell Artheris:

התרחיש של GCA פוגע בעיקר בהסתעפויות של עורקי הצוואר הטמפוראליים והאוקציפיטליים , אם כי הוא יכול להופיע בעורקים גדולים באזורי גוף שונים. GCA עלול להסתיים במוות אם אינו מטופל בזמן. אבחון של GCA מתבצע על ידי בירור ההסיטוריה של המטופל תוך התרכזות באירועים וסקולאריים,, באירועי עיניים, באירועים של שרירי השלד ובאירועים נוירולוגיים ובחינתם. הממצאים הקליניים הקלאסיים של GCA כוללים התקף חדש של כאבי ראש. הפרעות ראייה, תסמינים קונסטיטוציוניים כגון איבוד משקל, עייפות ואנורקסיה, רגישות של הגולגולת ותסמינים של עורק הרקה כגון תפיחותו, אובדן פעימות הדופק, או רגישות יתר. תסמינים קליניים נוספים כוללים שבץ מוחי או אירוע מוחי חולף (TIA), דיספגיה (הפרעות בליעה), מפרצת (aneurysm)של הוותין, צליעה או הפרעות היקפיות של הדופק.

 

ממצאי המעבדה כוללים:

ביצוע של ביופסיה של הרקה יכולה לאשש את האבחון של GCA ומומלצת לביצוע בכל החשודים לתרחיש זה. מדידת שקיעת הדם וכימות של CRP, ספירת-דם כללית מלאה, ופאנל מטבולי, כל אלה מומלצים לביצוע בהגעה ראשונה של החולה לרופא המשפחה שלו. ספירת דם מוחשת או רמת PCR גבוהה תופענה ברוב החשודים ל.GCA מדד נוסף שאמור להיבדק הוא IL-6 במקרים בהם יש חשד קליני למחלה, אך בדיקות שקיעת הדם ו-CRP מתקבלות תקינות. IL-6 מוגבר מופיע בעת התקף בעיצומו, אך חוזר לערכי הנורמה שלו במצב של רמיסיה (van der Geest וחב' ב-Rheumstology משנת 2001.

 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
27/11/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן

 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.