פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
הפנדמיה של COVID-19 הולכת ומחמירה. ב-1 במאי 2020 מספר המודבקים בנגיף ברחבי העולם עמד על 3,056,167 איש ואשה על פני כדור הארץ, והנה תוך חודשיים וחצי, מספר זה הגיע ב-15 ביולי ל-14,201,919 מודבקים (עלייה של כמעט פי-5) ומספר מקרי המוות מתחלואת הנגיף הגיע במחצית יולי ל-599,582 ברחבי העולם. אכן מגפה של ממש, ואין לנו שמץ של מושג מתי נוכל לרסן אותה.
המרכז לבקרת מחלות ומניעתן באטלנטה (CDC) מנה מספר תסמינים המופיעים בלוקים במחלה, הכוללים שיעול, קוצר נשימה, קושי לנשום, חום, צמרמורות, כאבי שרירים, כאבי גרון, ואיבוד תחושות והריח (8 במאי 2020) באתר:
.https://www.cdcgov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html
הכללת איבוד חושי הטעם והריח בין יתר התסמינים, התבצעה בעקבות הראיות שהנגיף COVID-19 פוגע לעתים קרובות בחוש הריח. לדוגמה, במחקר שהתקיים באיראן, נמצא ש-50 מתוך 60 מאושפזים בבית חולים עם הדבקת קורונה, סבלו מפגיעה בחוש הריח שלהם, על בסיס בדיקה פסיכו-פיזיקלית אולפקטורית (Moein וחב' ב- International Forum of Allergy & Rhinology משנת 2020).
פגיעה אולפקטורית מוגדרת כירידה או עיוות ביכולת להריח במהלך שאיפה אפית (sniffing) או לחוש בטעם המזון במהלך אכילה, וזו דווחה במקרים קלים או אפילו א-תסמיניים של המחלה. באיטליה לדוגמה, 64% מתוך 202 מודבקים קלים בקורונה מתארים פגיעה אולפקטורית (Spinato וחב' ב-JAMA מ-22 באפריל 2020).
האפשרות שאי-סדירות אולפקטורית יכולה לשמש כסמן למחלת הקורונה, בעיקר בקרב אלה המודבקים בנגיף אם אינם סובלים מתסמינים, או שתסמיניהם מינימליים, עודדה ארגונים כגון האקדמיה האמריקנית לאוטולרינגולוגיה-וניתוחי ראש-צוואר והגוף המקביל (ENT) בבריטניה, להמליץ על הכללת איבוד פתאומי של חוש הריח או הטעם כחלק מהקריטריונים האבחוניים של מחלת COVID-19, בהם משתמש נכון להיום ה-CDC (על פי Hopkins ו-Kumar בביטאון החברה הרינולוגית הבריטית מ-21 במרס 2020).
שתי אגודות אלו סבורות שפגיעה אולפקטורית פתאומית מספיקה להצדיק בדיקות לאבחון הנגיף, ולמגן ביתר-שאת רופאים וצוות רפואי המטפלים בחולי קורונה.
פגיעה בתפקוד האולפקטורי במודבקים עם COVID-19:
דיווחים לא-מעטים מתארים פגיעה אולפקטורית שעלולה להיות קשורה ל-COVID-19, בנוכחות או בהיעדר תסמינים אחרים. בקרב מאושפזים בגין תסמיני קורונה באיטליה, פגיעה בחוש הטעם או הריח הייתה אופיינית יותר במאושפזים צעירים או בנשים עם אבחון של קורונה (Giacomelli וחב' ב-Clinical & Infectious Diseases משנת 2020).
נתונים אנקדוטיים שלא התפרסמו בעיתונות הרפואית, מתארים התפוגגות של ההפרעה האולפקטורית בערך תוך שבועיים, אך כיוון שאין עדיין נתונים של מעקבים ארוכי טווח, קשה לדעת מהו אחוז חולי הקורונה עם הפרעה אולפקטורית שיסבלו מהפרעה זו לפרקי זמן ארוכים יותר, או שהפרעה זו תטריד אותם מכאן ואילך. רבים מהחולים מדווחים על הפרעה סירוגית בחוש הריח או הטעם, ולמרות שייתכן שהנגיף SARS-CoV-2 מתכוונן הן למערכת ה-olfactory (חוּשׁ הָרֵיחַ) והן למערכת ה-gustatory (חוּשׁ הַטַּעַם).
ברוב המקרים של אי תפקוד שאינם קשורים ל-COVID-19, בהם יש תלונות על שינוי בטעם, תסמין זה ניתן לייחוס לפגיעה ב-retronasal olfaction שהוא המנגנון של הרחה הנובע מחלל הפה בעת אכילה או שתיה, זאת בניגוד ל- orthonasal olfactionהמתרחש בעת רחרוח (sniffing).
תתרנות ואל-טעם:
חושים כימיים בגופנו כוללים את חוש הריח, המזהה חומרי ניחוח נדיפים, וחוש טעם, המזהה רכיבי מזון כסוכרים, מלחים וחומץ. מספר מפגעים הקשורים לחישה כימית נובעות מצמצום, שיבוש או אובדן מוחלט של פונקציות הריח או הטעם. תתרנות היא אובדן מוחלט או היעדר חוש ריח, בעוד שבערך 13% מהאנשים מעל גיל 40 סובלים מליקוי משמעותי בחוש הריח. בניגוד לכך, אובדן חוש הטעם הוא יותר נדיר, ולעיתים קרובות הוא נובע מנזק פיזי לעצבי הטעם.
רבים מחולי קורונה מדווחים על אובדן בחוש הטעם, אך סביר יותר כי אובדן ריח הוא האחראי לתסמין זה. כאשר אנו אוכלים או שותים, המוח משלב את תפיסת הטעם שלנו מהפה במה שמוכר כהרחה דרך האף, כלומר תפיסת הטעם הנובעת מריחות הנפלטים מהפה ונכנסים לאף דרך נתיבי האוויר שבגרון – תופעה ההופכת למה שמוכר לנו כטעם. חולים שחוו אובדן חוש ריח או אפילו ירידה בחוש הריח עשויים לתאר גם אובדן בחוש הטעם אולם הם עדיין מסוגלים לזהות סוכר, מלח או חומץ בעזרת קולטני הטעם הנמצאים בלשון שלהם. מה שהם איבדו זה את ההשפעה של הריח על תחושת הטעם שלהם.
אובדן של חוש הריח יכול לנבוע מחבלת ראש, פוליפים באף, אלרגיה כרונית, חשיפה לרעלנים שונים או ממחלות נוירו-ניווניות. אחת הסיבות הנפוצות ביותר לאובדן או ירידה בחוש הריח היא נוכחות נגיפים מזהמים בדרכי הנשימה העליונים, שיכולים להשפיע על חוש הריח על ידי תקיפת תאים מסוימים ברקמת האף ולגרום בכך לדלקת מקומית הפוגמת ביכולת לזהות ריחות.
נגיפים עלולים להשבית או להזיק ישירות לתאי החישה באף המזהים ריחות. כמו כן, נגיפים יכולים לנוע במסלול עצבי ההרחה דרך הגולגולת עד למוח, שם הם יכולים לגרום לנזק נוסף. לא ברור האם נגיף הקורונה הזה פוגע בחושים שלנו דרך השמדת עצבי חישה לריח, או האם דרך שיבוש התפקיד שלהם.
דיווחים מצביעים על שכיחות גבוהה של אובדן חוש הריח בחולי קורונה, לרבות חולים רבים ללא תסמינים אחרים. לפיכך, בדיקת חוש הריח יכולה להוות אמצעי יעיל לזיהוי אנשים העלולים להיות נגועים בנגיף הקורונה. למשל, מחקר מצומצם אחד שכלל 59 אנשים מצא כי 60% מהחולים בדלקות בדרכי הנשימה העליונים שאינן קשורות לנגיף הקורונה חשו הפחתה ניכרת ביכולת ההרחה שלהם. ממצא זה עשוי לרמוז על כך כי שכיחות אובדן הריח הקשור לנגיף הקורונה אינה גבוהה יותר מאשר השכיחות במחלות נגיפיות רגילות.
נגיפי קורונה הוא אחד הפתוגנים הידוע כגורם לפגיעה אולפקטורית לאחר ההדבקה, ותאי האפיתל באף מראים ביטוי גבוה של הקולטן ל-angiotensin-converting enzyme-2, החיוני לחדירת הנגיף SARS CoV-2 (על פי Sungnak וחב' ב-Nature Medicine מ-23 באפריל 2020). פגיעה בתאים בנוירואפיתל האולפקטורי, עלולה לגרום לשינויים דלקתיים הפוגעים בתפקוד הקולטן האולפקטורי.
שינויים אלה יכולים לגרום לפגיעה בחוש הריח שעלולה להיות קצרה אך גם ממושכת. מחקרים קודמים במודלים של חיות טרנסגניות הצביעו על חדירה תוך-גולגולתית של הנגיף SARS-CoV דרך "פקעת ההרחה" או ה-olfactory bulb, שהיא התעבות של עצב הריח בחלל האף (Netland וחב' ב-Journal of Virology משנת 2008).
הערכה קלינית:
במהלך הפנדמיה הנוכחית, מטופלים שחלו חשים בא-תפקוד חמור של חושי הריח והטעם, בנוסף או ללא תסמיני COVID-19, צריכים לעבור לתקופת בידוד, ובמידת האפשר להיבדק להדבקה בנגיף. במטופלים עם תסמינים הזקוקים לאשפוז כתוצאה ממצוקה נשימתית, יש לשקול הערכה של חושי ההרחה והטעם אם המצב הקליני מאפשר זאת. אין לסמוך על הערכה עצמית של המטופל לגבי שינויים בשני החושים האמורים, בשל הסובייקטיביות של הערכה עצמית זו (Whitcroft וחב' ב-JAMA Otolaryngology Head & Neck Surgery משנת 2019).
הערכה אובייקטיבית של פעילות חושי הריח והטעם, מתבצעת כמקובל על ידי בחינה של תגובת המטופל לחשיפה לחומרי הרחה (odorants) או חומרי טעם בדרגות שונות (testants). כיוון שרוב המטופלים המדווחים על שינויים בחוש הטעם לוקים בהפרעה ב-retronasal olfaction, הערכת חוש הטעם שלהם מספיקה כהערכה של קו-ראשון. ניסיונות של גישת הדמיה, עדיין בעיצומם להערכה של נזק באברוני הטעם וההרחה.
הטיפול:
אם ההפרעה האולפקטורית עיקשת ונמשכת מעל שבועיים יש לשקול טיפול מתאים. היעילות של טיפולים קיימים בחולים בעיצומה של מחלת קורונה אינה ידועה, אך מקובל לנקוט בשיטה של olfactory training, בה חושפים את המטופל להרחה של חומרי ריח (odorants) על בסיס לימון, ורדים, ציפורן ואקליפטוס) למשך 20 שניות לפחות פעמיים ביום לאורך תקופה של 3 חודשים או יותר. מחקרים מצביעים על שיפור אולפקטורי במטופלים שנרפאו ממחלת הקורונה לאחר שיטת החשיפה האמורה לחומרי הרחה.
הגישה של נטילה פומית או ריסוס תוך-אפי של קורטיקו-סטרואידים אינה מומלצת כיוון שלא הוכיחה את עצמה, ובגלל החשש מנזק של טיפול סטרואידי זה. תכשירים שנתנו תוצאות מבטיחות הם טיפול תוך-אפי עם סודיום ציטראט, שהוא בעל השפעה מודולטורית על קולטני ההרחה, טיפול תוך-אפי עם ויטמין A שנחשב כמעודד נוירוגנזה אולפקטורית, או טיפול סיסטמי באומגה-3 שעשוי לפעול דרך נוירו-רגנרציה (Yan וחב' ב-Neurosurgery משנת 2020). אך נכון להיום, אין נתונים על הצלחת טיפולים אלה בחולי קורונה עם אי תפקוד אולפקטורי.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
31/07/2020
