על תעצומות הנפש הנדרשות בהחלטה לחדול מעישון

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה , אוניברסיטת תל-אביב.

בספרם שפורסם בשנת 1982 תחת השם "להשתנות לתמיד", דנים צמד הפסיכולוגים ג'יימס פרוצ'סקה וקרלו דיקלמנטה בבעיה הסבוכה והמרתקת שכמעט כל אחד מאיתנו נתקל בה במרוצת חייו: הקושי להתנתק משגרה של עשייה מסוימת והניסיון לעבור לשגרה אחרת, או להשתנות בעשייה כרונית מסוימת באופן קיצוני.

רבות הפעולות והעשיות (או אי העשיות) השגורות שהפכו חלק בלתי נפרד מהווייתנו היומיומית. האופן בו אנו מדברים ומתנסחים, סוגי המזון שאנו מבכרים ושגרת האכילה שלנו, צורות הבילוי המועדפות, וכן….כמובן, שגרתם של מעשנים מזה שנים רבות מתוך הנאה, ומתקשים להרפות מכך.

נראה שבין  הגמילה או ההיחלצות משגרות שונות בחיינו לטובת שגרות אחרות, שהן אולי טובות יותר, ובריאות יותר, דווקא גמילה מעישון היא קשה במיוחד. כאן המקום לקבוע מה שמעשנים רבים לא אוהבים לשמוע, אך אמיתות אין להסתיר: ב-26 באוגוסט 1996 יצאו מומחי מכוני הבריאות הלאומיים בארה"ב ((NIH בהכרזה, שיצאה בפומבי לראשונה מפיו של הנשיא קלינטון, שהניקוטין המצוי במוצרי טבק הוא "סם ממכר" לכל דבר, והסיגריה הוגדרה כ-DDD, או Drug Delivering Device(מתקן להעברת או צריכת סם).

בגמילה מעישון יש אם כן אותו קושי שנתקלים בו אלה המנסים להיגמל מסמים קשים יותר, הידועים לשמצה. רבים מאיתנו יודעים עד כמה קשה להתנתק משגרת חיים בתחומים שאין בהם מרכיב של סם ממכר, לכאורה: אלה מאיתנו האוהבים את הנוחות שבאי הטרחה והמאמץ הגופני, יראו צעד נחשוני בהחלטה להתחיל ממש היום בפעילות גופנית ספורטיבית סדירה, לתמיד; אלה מאיתנו שאומצת בשר עסיסית ודשנה מונחת על צלחתם יום-יום, מתקשים לעשות מעשה ולעבור היום לתפריט עשיר בדגים, או למתכוני עוף נטול-יוקרה.

כיוון שעישון כולל את האלמנט של סם הניקוטין, אין להתפלא על האחוזים הדלים של אלה המחליטים להיגמל מעישון מתוך רצון ושכנוע, ולא מאילוץ, אילוצם של אלה שלקו בסרטן הריאות או בנפחת הריאות (אמפיסמה), או שלקו בהתקף לב חמור, ונאלצו לחדול מעישון על פי הנחייה ואזהרה חמורה של הרופא המטפל, ואולי אף על פי ההכרה שמכאן ואילך יש להקריב את הסיגריה לטובת החשש האמיתי לחייהם ברגע של משבר בריאותי קשה.

תהליך השינוי המודרג המתחולל במי שאמור ולנסות לנסות ולהיגמל מעישון, כמו גם משגרות ותיקות אחרות, מורכב על פי פרוצ'סקה ודיקלמנטה מששה שלבים או 6 תחנות. ראוי להדגיש ששני פסיכולוגים אלה, אבות התיאוריה של "מעגל השינוי" מתבססים על ההנחה  שהאדם מסוגל לעבור שינוי בהחלטה עצמית, על דעת עצמו, וללא עזרה חיצונית.

ייתכן מאוד שהתיאוריה של ששת השלבים תיראה מעט אחרת, אם אמנם הגירוי (trigger) הראשוני להפסקת עישון יבוא מאדם קרוב, מבן-משפחה משפיע, או בעצת רופא. נביא כאן, בשם מנסחיהם, את ששת שלבי השינוי שהפכו ב-25 השנים האחרונות מאז פרסומם, מעין דגם מקובל אצל פסיכולוגים, מחנכים ויועצי התנהגות רבים, ויש סבירות גבוהה שכל מעשן ששקל או שוקל לחדול מעישון, חווה שלבים אלה, במלואם או בחלקם:

1. שלב קדם-ההרהור-(Pre-contemplation): זהו השלב המוקדם בו הפרט אף אינו שוקל אפשרות או עניין בעצם השינוי. בשלב זה הפרט אף אינו מכיר בקיומה של בעיה, או בכך שקיים צורך להשתנות, וכאשר מעירים לו על הרעה שבעישון, או כאשר הוא נוכח לדעת שיותר חוקים למניעת עישון הולכים ומתקבלים בציבור, ינסה המעשן לבנות חומת הגנה או טיעונים שיצדדו בשימור הרגלי העישון שלו. הנטייה הטבעית של מעשן להתנגד למהלך הפסקת העישון, דומה לזו של אדם שמן באופן בולט, שמסרב להכיר במשמניו כבעיה אסתטית או בריאותית.

שלב מוקדם זה מתאפיין בהתנגדות ובחוסר הניעה (מוטיבציה) לשינוי, שבסיסם החשש מפני כישלון השינוי. פרטים בשלב זה מסרבים לרוב לשוחח על הבעיה ואף לא מוכנים לקבל מידי אודותיה.  

2. שלב ההרהור- (Contemplation): זה השלב בו הפרט ער לבעיה שבעצם העישון, אך התייחסותו להפסקת עישון היא אמביוולנטית, דהיינו בכך שהוא אמנם מהרהר על השינוי המהותי באורח חייו, אך ממשיך להתנגד ולדחות אותו. זהו אמנם השלב הקריטי של דו-ערכיות והמאבק לכאורה המתחולל בתוך הפרט שבו הוא מתחיל להעמיד זה מול זה את אי-הנוחות ומחיר ההנאה הנגזלת לעומת יתרונות ופירות שיביא השינוי.  

3. שלב ההחלטה-(decision): שלב קצר בו המעשן מצהיר בינו לבין עצמו ואולי אף בפני מקורביו על החלטתו לחדול מעישון. המעשן מודע לבעייתיות הכרוכה בעישון, ובצורך לשינוי, ואף על פי כן מוכן "ללכת על זה".

4. שלב הפעולה-((action: זהו לבטח השלב הקריטי להצלחת "מבצע הגמילה". כאן חייב הפרט לנקוט בפעולות שונות שתסייענה לו בגמילה, כגון צריכת תחליפי ניקוטין (טבליות או דסקיות עוריות המכילות ניקוטין), צריכת נוגדי דיכאון כ-Zyban, הצטרפות לקבוצת תמיכה, קבלת ייעוץ אחר. זהו השלב בו למעשה נעשים צעדים של ממש המיועדים להביא לשינוי. מקובל ששלב זה נמשך עד 6 חודשים.

5. שלב השימור-(maintenance): זהו מטבע הדברים השלב היותר תובעני וקשה, הקובע את סיכוייו של הפרט אכן לשמֵר את תכנית הגמילה. זה השלב בו למעשה הגמילה כבר יצאה לדרך, והיא בעיצומה על כל הקשיים, ההפתעות, והתסמינים המקובלים אצל נגמלים מעישון בשבועות הראשונים לאחר "התאריך הקובע".זהו למעשה שלב מתמשך שיכול להימשך שנים אחדות, שהרי מקובל לחשוב שנגמל מעישון עלול תמיד לחזור לסורו לעתים אף שנים אחדות לאחר שהפסיק לעשן. 

6. שלב "הנפילה"-(relapse): רוב "הנפילות" או הכישלונות מתרחשים יחסית בשלב מוקדם לאחר שלב "הפעולה" ובממוצע תוך 3 חודשים. נתון כרונולוגי זה נכון לגבי אלה המנסים לחדול מעישון, כמו גם אלה המתחייבים לחדול מאכילה בלתי-מרוסנת לטובת דיאטה דלת קלוריות, או אלה ה"רבצנים" המבטיחים לצאת לדרך חדשה….בהליכה מהירה 30 דקות מדי יום.

הנפילה או הכישלון ליישם את ההחלטה להיגמל מעישון, מאכילה יתרה או מפסיביוּת-יתר, אינם כישלון אנוש המעיד על אופי בלתי בשל, או חלש, או חסר סיכוי להציל בניסיון גמילה במועד מאוחר יותר. מכישלון למדים, ויש להתייחס אליו כאל שיעור ראשון או התנסות, בסדרה של מספר שיעורים או התנסויות שבסיומו של כל אחד מהם המנסה להיגמל בשל יותר לקראת הניסיון הבא.

דגם זה של פרוצ'סקה ודיקלמנטה של מעגל השינוי, לא צריך להיתפס כמסלול קשיח עם מחוג הנע בכיוון אחד ללא הפסקות, תהיות, תְסוּגוֹת (regressions) או אף הפיכוּת (reversibility). ייתכן שמי שכבר נמצא בשלב ההחלטה, יפגין חולשה והיסוס, יחליט על פסק זמן ויחזור לשלב ההרהור.

אך אם הייתם סבורים שתיאוריית מעגל השינוי בשישה שלבים כמוה כתורת פרוצ'סקה ודיקלמנטה מסיני, עליכם …..להיגמל מסברה זו. החל משנת 1999 החלו מופיעים מאמרים בכתב העת Addiction ובפורומים התנהגותיים נחשבים, שהצביעו על חולשות וליקויים בתיאוריית "מעגל השינוי" שזוהתה בעיקר עם פרוצ'סקה. נראה שהמתנגד הבכיר לתורת פרוצ'סקה הוא הפסיכולוג והאפידמיולוג הידוע  Robert West מ-University College בלונדון.

 West טוען במאמר מערכת משנת 2005 ב-Addiction, שהבעיות עם "מעגל השינוי" הם כה חמורות, עד כי תיאוריה זו עיכבה בדור האחרון התקדמות בטיפולים לגמילה, וזאת בעיקר "משום שבאופן אינטואיטיבי תיאוריית השלבים נראית כה הגיונית וסבירה, ושכנעה מטפלים רבים ללכת על פיה".

West טוען שזה הזמן לזנוח את תורת פרוצ'סקה, ולעבור לגישה יותר גמישה שיכולה לשקף מצבים בהם אנשים עם התמכרויות יכולים להתנתק מהתמכרויות אלה כהרף-עין, באופן הרבה יותר מיידי, וקצר ופחות רב-שלבי, אפילו בתגובה לגירויים (trigger) קטנים יחסית.

תמיכה לביקורת של West על תורת השלבים של פרוצ'סקה הופיעה בסקירה של Riemsma וחבריו שהתפרסמה ב-2003 ב-British Medical Journal  ואשר בחנה

23 מחקרים בתחום הגמילה התמכרויות התנהגותיות שונות, ולא מצאה כל יתרון משמעותי לניסויי גמילה בשיטת פרוצ'סקה. גם Adams ו-White במאמר חשוב משנת 2005 ב-Health Education Research  שואלים בכותרת מדוע הגישה של "מעגל השינוי" אינה "עובדת" כשמדובר בניסוי לשכנע אנשים לפעילות גופנית סדירה?

 West שואל במאמרו האם יש תיאוריה או דרך אחרת על פיהם יש לנהוג בניסיון לגמול אנשים מצורת התנהגות פחות רצויה ליותר רצויה. הוא מצטט את גישתם של Garcia ו-Mann שהתפרסמה בשנת 2003 ב-Journal of Health Psychology, תחת הכותרת:

שני פסיכולוגים אלה ממליצים דווקא על חיזוק הגישה של דגם ה-Health Belief, או נטיעת האמונה בחיזוק מצב בריאותו של המתמכר לאכילה גרגרנית אם יעבור לדיאטה בריאה, לדוגמה.West  גורס שכל דגם פעולה צריך לקחת בחשבון את העובדה שהתנהגויות של פרטים שאנו מבקשים לשנות, משקפות איזון עדין של העדפות או מניעים העשויים להשתנות מרגע לרגע.

בנקודת זמן מסוימת פרט מסוים יכול לרצות לעשן סיגריה, למרות שבתוך-תוכו הוא משוכנע שאין זה הדבר הראוי לעשותו. ככל שמרבים להתמכר …..לספרות הרפואית-פסיכולוגית שדנה בנושאי הגמילה מעישון, נוכחים לדעת שגם התמכרות זו, אינה עוזרת כל כך.

הרעיונות, התיאוריות, והמודלים להפסקת עישון רבים ומשכנעים, ואת כל אלה  קשה כל כך ליישם בשכנוע המעשנים לחדול מעישון.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע