על תסחיף פקיקי ורידי VTE או venous thromboembolism במהלך הריון ואחריו, חלק ב`
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
אבחון של תסחיף ריאתי PE או pulmonary embolism בנשים הרות או לאחר לידה:
כפי שצוין בפרק א' של מאמר זה ההתרחשות של PE גדולה פי-15 לאחר לידה מאשר בתקופת ההריון, אך ההתנהלות לגבי אבחון מצב מסוכן זה דומה בשני תקופות אלה הקשורות להריון.
כאשר החשד ל-PE נמוך יחסית מומלץ לבצע בדיקת D-דימר שתוצאה שלילית שלה תשלול PE. אך אם תוצאת בדיקת D-דימר חיובית או כאשר החשד הקליני להתרחשות של PE הוא גבוה, נדרשים כמובן מבחנים נוספים.
במסמך עמדה של הגוף הגינקולוגי הבכיר בבריטניה משנת 2007, מומלץ שבדיקת ההמשך תהיה בדיקת האולטרה-סאונד של הגפיים התחתונות שכן אם בבדיקה זו מאובחנת פקקת של הוורידים העמוקים (DVT), הטיפול המתבקש באנטי-קואגולנטים יהיה זהה גם למצב של PE, ובדיקת האולטרה-סאונד של ורידי הרגליים אינה חודרנית ויש בה הימנעות מחשיפת העובר לקרינה מיותרת.
כאשר תוצאות מבחן D-דימר ומבדק האולטרה-סאונד של ורידי הרגליים אינם חד משמעיות, הבדיקה המומלצת לאבחון של PE בהריון היא זו של CT ספיראלי או מה שמכונה MDCT או multi detector CT בה המכשיר הסורק מסוגל לבצע בכל סריקה ספירלית, 16 פרוסות דקיקות, שעוביין פחות מ-1 מ"מ, והוא נמצא בעל רגישות גבוהה בגילוי PE בנשים ובעיקר בעל יתרון בשלילת PE בהשוואה לבדיקה אנגיוגרפית של הריאות, ושיטת ה-MDCT, ואף אינה חודרנית בהשוואה ל-pulmonary angiography שנחשבה בעבר כ-gold standard לאבחון PE.
אם תוצאת ה-CT הספירלי תקינה יש בה לשלול PE, אך אם היא אינה חד-משמעית, מומלץ לבצע סריקת V/Q או מה שידוע כ-ventilation-perfusion scan וכן גם כ-lung scintigraphy, כשיטה בדוקה לגילוי קריש דם שנסחף לריאה.
בשיטה זו ניתן לראות אזורי ריאה המאווררים אלא שאינה עוברים זילוח (perfusion) בדם, כתוצאה מחסימה על ידי קריש דם.
שיטה זו אמנם מתבצעת לעתים פחות תדירות כמו טכנולוגיית CT, אך היא עשויה להיות שימושית כאשר למטופלת יש רגישות אלרגית לחומר הנִגוּד המכיל יוד, או בנשים הרות אם כי יש בשיטה האמורה מעט יותר קרינה מאשר בהדמיית ה-CT הספירלי.
מבדק ה-VQ scan מורכב משני חלקים: א. סריקת האוורור של הריאה (ventilation scan) כרוכה בשאיפה של גז רדיו-איזוטופי דרך מסיכת-פנים כאשר לאחר מכן מכשיר סריקה בוחן את אופן הפיזור הגז הרדיו-איזוטופי בריאות.
שלב סריקת הזילוח (perfusion scan) כולל הזרקה תוך ורידית של תמיסה רדיו-איזוטופית בעזרת קאנוּלה, ואז הריאות נסרקות לבחון את התפזרות זרימת הדם בעורקים הריאתיים.
הטיפול במצבי VTE בהיריון:
הטיפול בדרגת הקדימות הראשונה הוא ייצוב המטופלת. בעיות של דרכי אוויר, נשימה וזרימת דם חיבות להיות מטופלות בדחיפות ועשויות להידרש לטיפול ביחידת טיפול נמרץ.
במצב מסכן חיים כמו PE, טיפול תרומבוליטי להמסת הקריש, או טיפול לריסוק הקריש בגישה חודרנית על ידי צנתר, או אפילו ניתוח להרחקת התסחיף (embolectomy), באים בחשבון.
הטיפול התרופתי נוגד-הקרישה בהיריון או אחריו נדרש כאשר מאובחנים באישה ההרה או שילדה לאחרונה מצבים של DVT או PE. החלופות של טיפול אנטי-קואגולנטי כוללות טיפול בהפארין נמוך-מולקולארי, או הפארין שאינו מקוטע או בקומאדין הניתן רק לאחר הלידה.
ההפארין הקטן מולקולארי תופס את מקומו של ההפארין השלם שאינו מקוטע, כטיפול של הקו הראשון והן כטיפול פּרוֹפילקטי-מונע בשעת ההיריון.
בנשים לא-הרות, ניסויים קליניים הראו יתרונות להפארין הקטן מולקולארי בהשוואה להפארין השלם, וכן נמצא שהפרשתו בחלב האם המיניקה מזערי ביותר.
בהשוואה להפארין השלם, להפארין הקטן מולקולארי הוא בעל תופעות לוואי מעטות יותר כגון תרומבוציטופניה-המושרה על ידי הפארין, אוסטאופורוזיס, דימום, או תגובות אלרגיות.
טיפול בקומאדין לא אמור להינתן בתקופת ההיריון, כיוון שתרופה זו יכולה לעבור דרך השליה ואף לגרום להפלות, ללידת תינוק מת, לפגיעה בעובר כגון אנומליות של מערכת העצבים המרכזית שלו, וכן שטפי דם בעובר ובאישה ההרה. לעומת זאת אין מגבלה במתן קומאדין לאחר הלידה ואין כל בעיה לגבי הנקת התינוק כאשר אימו מטופלת בהפארין. הפארין קטן- מולקולארי אינו עובר את השליה.
נתונים המתקבלים מאוכלוסיות של נשים לא-הרות, ממליצים שהטיפול האנטי-קואגולנטי לאחר אירוע ראשון של VTE, יימשך לפחות 6 חודשים מרגע האבחון.
ההמלצות העדכניות באשר למשך הטיפול בהיריון נעות בין 3 ל-6 חודשים, הכוללים של 6 שבועות של טיפול לאחר הלידה.
טיפול אנטי-קואגולנטי ארוך טווח יותר של מעל 12 חודשים מומלץ לנשים עם VTE המאובחנות בנוסף גם בתסמונת APL או antiphospholipid syndrome, או שיש להן שניים או יותר סוגים שונים של תרובופיליות (כגון מוטציה בפקטור 5 ליידן, מוטציה G21210A בפרותרומבין, הומוציסטאין גבוה בשל מוטציה בגן MTHFR, רמת נוגדנים גבוהה כנגד קרדיוליפין, חסר בפרוטאין C, או חסר בפרואטין S או חסר באנטי-תרומבין III).
להלן טיפול אופייני בהפארין בעת היריון:
כשמדובר בהפארין נמוך מולקולארי תרופה כמו enoxaparin הידוע בשמות המותג Lovenox וכן Clexane הניתן בהזרקה תת-עורית אחת ל-12 שעות במינון של 1 מיליגרם.
מנגנון הפעולה של תרופה זו מעניין: היא נקשרת לחלבון הידוע כ-antithrombin III משפעלת ומחישה את פעולתו. בכך היא מסייעת לעיכוב פקטורי הקרישה IIa ו-Xa, וכיוון שפקטור קרישה Xa מחיש את הפיכת פרותרומבין לתרומבין, נמצא ש enoxaparin-ובסופו של תהליך מעכב יצירת הפיברין וקריש הדם. לצורך ניטור פעולת enoxaparin בנשים הרות עם תפקוד כליות לקוי, או כאלה השוקלות מתחת ל-55 ק"ג או מעל 90 ק"ג יש למדוד בדמן רמת נוגדנים ל-Xa.
ניתן לטפל בנשים הרות בהפארין שלם שאינו מקוטע, במקום ב-enoxaparin, משיקולים של זמינות ועלויות. הטיפול הוא במתן עירוי תוך-ורידי, כאשר מתחילים במינון של 5,000 יחידות, וממשיכים בעירוי כולל של לפחות 30,000 יחידות למשך 24 שעות, או לחילופין בזריקה תת-עורית של 10,000 יחידות מדי 8 שעות, או במתן זריקה תת-עורית של 20,000 מדי 12 שעות.
הניטור ניתן להיעשות על ידי מדידת PTT או זמן חלקי של תרומבופלסטין, כאשר מודדים במעבדה את זמן הקרישה מרגע הוספת סידן לדגימת הדם.
זמן תקין נחשב כ-28 עד 34 שניות, כאשר זמן ארוך מבטא חסר בפקטורי קרישה שונים (פרט ל-7 ול-8), או מבטא נוכחות מעכב קרישה דוגמת הפארין.
במתן הפארין מכוונים את המינון על מנת שישיג ערך PTT הארוך פי-1.5 עד פי-2.0 מערכי הנורמה במטופלת. בנשים בהן מאובחן DVT או PE לאחר הלידה, ניתן להתחיל בטיפול בקומאדין ביחד עם הפארין.
ניתן להתמיד בטיפול בהפארין שלם או נמוך מולקולארי עד שמשיגים ערך INR של 2.0 עד 3.0 בשתי דגימות דם הנלקחות ביומיים רצופים.
נשים הרות או לאחר לידה שחוו אירוע של DVT, ומבקשות להימנע ממה שידוע כתסמונת פוסט-תרומבוטית, דהינו אירועים דומים ובלתי נחזים בעתיד, יכולות להשתמש בגרבי לחץ מיוחדים שגורבים אותם למשך לפחות שנה אחת לאחר אירוע DVT.
ההתנהלות לקראת ובשעת לידה עשויה להיות מושפעת על ידי שימוש בתרופות אנטי-קואגולנטיות למטרה טיפולית או פרופילקטית על ידי האישה ההרה.
הנחיות המומחים מייעצות לנשים הרות המקבלות טיפול בהפארין לשני סוגיו, להפסיק את זריקות ההפארין לקראת הלידה כדי למנוע סיבוכי דימום במהלך הלידה.
כאשר תאריך הלידה צפוי, כמו גם במצב של ניתוח קיסרי מתוכנן מראש, יש לחדול מהטיפול בהפארין 24 שעות לפני הפרוצדורה האמורה.
לנשים בסיכון גבוה, כמו לדוגמה אלו מהן עם שסתומי לב מושתלים, או אלה שחוו לאחרונה VTE, ה-ACOG ממליץ לעבור לעירוי תוך-ורידי של הפארין בתחילת חבלי הלידה. תקופת מחצית החיים הקצרה של ההפארין הניתן בעירוי ורידי, מאפשרת הפסקת הטיפול בו 4 עד 6 שעות לפני הזמן המשוער של הלידה.
כדי למנוע חשש לדמם בחלל האפידוראלי בעמוד השדרה, המלצת ACOG ואיגוד המרדימים האמריקני היא להימנע ממתן חומרי הרדמה אפידוראליים לפחות במהלך של 24 שעות לאחר שהאישה טופלה פעמיים ביום עםenoxaparin .
בכל הקשור לטיפול מונע-פרופילקטי של מצבי VTE, מחקרים הראו שטיפול בהפארין קטן-מולקולארי נחשב בטוח ויעיל בתקופת ההריון.
באופן אופייני אישה הרה במשקל של 50 עד 90 ק"ג, המשתמשת בהפארין קטן-מולקולארי enoxaparin, אמורה לקבל הזרקה תת-עורית של 40 מיליגרם אחת ליום, אם היא במשל נמוך מ-50 מ"ג המינון החד-יומי אמור להיות של 20 מ"ג, אך לעומת זאת אם משקלה מעל 90 ק"ג, היא אמורה להיות מטופלת במינון של 40 מ"ג אחת ל-12 שעות.
אם לעומת זאת הטיפול הוא עם הפארין שלם הטיפול אמור להיות בהזרקה תת-עורית פעמיים ביום במינון של 5,000 יחידות בשליש ההריון הראשון, 7,500 יחידות פעמיים ביום אם האישה בשליש השני להריונה, או 10,000 יחידות ליום אם האישה בשליש האחרון להריון.
לעתים יומלץ לנשים הרות ליטול אספירין במינון הנמוך של 75 עד 81 מ"ג, אם יש להן סיכון מוגבר לפקקת, אך עדיין לא נמצאות בסף הסיכון לו יומלץ טיפול פרופילקטי בהפארין, כמו לדוגמה נשים הרות עם תרומבופיליה קלה, ללא סיפור רקע של VTE. נשים שעברו לידת נרתיק רגילה, בדרך כלל אינן נדרשות לנקוט בגישה פרופילקטית בתקופה שלאחר הלידה, אלא אם כן הלידה כרוכה בהגברת גורמי-סיכון ל-VTE, או שתהליך החלידה היה ארוך במיוחד, שהייתה זו לידת מלקחיים, או שנשים אלה היו מרותקות למיטה לזמן ממושך לאחר הלידה. גם אם עברו נשים לידה קיסרית, אלא אם כן יש להן גורמי-סיכון ל-VTE, אין צורך לטפל בהן טיפול תרופתי פרופילקטי לאחר הלידה. יחד עם זאת, אמצעים פרופילקטיים מכאניים כגון גרבי-לחץ נמצאו יעילים בגישה פרופילקטית למניעת VTE בנשים שעברו ניתוח קיסרי.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
