חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על שטפי דם מוחיים: סוג של אירוע מוחי קטלני – חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

שבץ מוחי ואירועים קרדיו-וסקולריים מהווים את הסיבה השנייה במעלה לגרימת מוות ברחבי העולם בעקבות תהליך הזדקנות האוכלוסייה, והסיבה הראשונה במעלה לנכות ומוגבלות גופנית המותאמת לשנות חיים.

 

השיפור וההתקדמות באבחון ובטיפול של תרחישים מוחיים, התמותה משבץ מוחי ירדה בארה”ב למקום החמישי ברשימת גורמי המוות.
התרחיש של שטף-דם תוך-מוחי (להלן שד”מ), נמצא במקום השני לאחר שבץ-מוחי איסכמי הנובע מחסימת כלי-דם המספקים חמצן למוח (Feigin וחב’ ב-Lancet Neurol משנת 2009), אך הוא קטלני פי-2 בהשוואה לשבץ איסכמי (Andersen וחב’ ב-Stroke משנת 2009).

 

בהשוואה לחסימה של כלי-דם גדולים הגורמים לשבץ איסכמי הגורמת למותם המשוערך של 1.9 מיליון נוירונים מדי דקה, שד”מ גורם בדומה לנזק נוירונלי ראשוני מסיבי (Saver ב-Stroke משנת 2006).
האמירה “זמן הוא מוח” מדגישה את החומרה של שבץ מוחי לסוגיו ואת החשיבות של שחזור שפיעת הדם למוח ובמוח כדי לשפר את המדדים הנוירולוגיים. בדומה, הלוקים בשד”מ זקוקים להגדרה מתמטית של האבדן הראשוני של נוירונים, על מנת לסייע בשיפור הטיפול הקריטי ולמניעת הנזק שגורמים שטפי-דם תוך-מוחיים.

 

מהו האובדן המוערך של אובדן נוירונים שנגרם בתרחיש של שד”מ?
המספר הכולל של נוירונים במוח אדם מוערך כ-100 מיליארד, וישנו מספר כפול של אסטרוציטים ותאי glia (Herculano-Houzel ב-Frontiers in Human Neuroscience משנת 2009, ו-Hofman ב-Frontiers in Neuroanatomy בשנת 2014).
מוח של אדם בוגר שוקל בממוצע 1.5 ק”ג, וההערכה שכל סמ”ק מוח שוקל 1 גרם, וכל סמ”ק מוח מכיל בממוצע 67 מיליוני נוירונים.
לפי תחשיבים אלה, שטף דם מוחי שהוא בעל נפח ממוצע של 33 סמ”ק פוגע ב-2.2 מיליארדי נוירונים הנכללים בנפח האמור של שד”מ. לפיכך שטפי דם מוחיים גדולים יותר בנפח של 45 סמ”ק גורמים לאובדן של 3 מיליארדי נוירונים, ועלולים לגרום לתמותה במהלך של חודש אחד של 50% מהמקרים (Broderick וחב’ ב-Stroke משנת 1993).
אך בניגוד לשבץ כתוצאה חסימת כלי-דם גדולים שניתנים לטיפול עם נוגדי-קרישה לשחזור שפיעת הדם במוח, כיום לא קיימות עדיין תרופות מאושרות על ידי ה-FDA או התערבויות נוירו-כירורגיות המשפרות את תוצאי שד”מ בהשוואה לתרפיה שמרנית.

 

דוגמה לפרשת מקרה:

גבר בן 53 שנה עם יתר לחץ-בלתי מאוזן ודרגת שבץ בסולם NIH-Stroke Scale של 22, כאשר 5 הדרגות מוגדות על פי ב-Nursing Spectrum משנת 2011 כדלהלן:
חומרת השבץ דרגה
אין תסמיני שבץ –  0
שבץ קל –   1-4
שבץ מתון –  5-15
שבץ מתון עד חמור –  13-20
שבץ חמור –  21-42

כן הוא דורג עם 2 נקודות בסולם ICH score המבטא את אחוז סכנת המוות כדלהלן: אפס נקודות- 0% סכנת מוות; נקודה אחת- 13% סכנת מוות; 2 נקודות-26% סכנת מוות; 3 נקודות-72% סכנת מוות; 4 נקודות-97% סכנת מוות; 5 נקודות -100% סכנת מוות. לחץ דמו נקבע כ-230/130 מ”מ כספית, והוא חווה פרכוסים מדי פעם. הוחל אצלו טיפול בnicardipine- ו-fenoldopam שנועד להפחית את לחץ הדם העורקי שלו ב-25%, וכן levetiracetam לוויסות הפרכוסים. ביצוע של סריקת CT של הראש באדם זה הראה את האזור בו מופיע שטף דם התוך-מוחי (תמונה למטה):

A) תמונת CT בהגיעו לאשפוז; (B ו-C) תמונת ה-ICH לאחר התערבות כירורגית מינימלית לניקוז הדמם.

 

המטופל הוכן לפרוצדורה של הרחקת האזור בו מצטבר דם הידועה כ-ENRICH או Early minimally invasive removal of intracerebral hemorrhage, תוך שימוש בצנרור על ידי tubular retractor.
לאחר התהליך הראה CT הרחקה כמעט מוחלטת של ההמטומה. המטופל הועבר לאחר 6 ימים ליחידת שיקום מוחי.
האיש התאושש יפה ובמעקב מקץ 6 חודשים דירוג ה-NIHSS שלו נקבע כ-1 בעיקר בגלל שהוא עדיין סבל מדיספזיה
קלה (או הפרעה של יכולת השפה, כולל דיבור, כתיבה והבנה, כאשר תסמיני דיספזיה כוללים: קושי בדיבור, דיבור איטי או דיבור מקוטע).

 

הפתוגנזה של ICH:

תרחיש ראשוני או ספונטני של ICH משמעותו קרע של כלי-דם תוך-מוחי קטן (שמכונה אנגיופתיה מוחית עמילואידית, או גם מיקרו-מפרצת ע”ש Charcot-Bouchard), בו דם דולף לתוך פרנכימת רקמת המוח וגורם לחסך נוירולוגי.
בתמונה למטה מודגמים האזורים האופייניים של ICH:

 

באופן פחות שכיח, ICH שניוני יכול להיגרם ממקורות וסקולריים קטנים כגון cavernum malformation אוarteriovenous malformation, שהם כלי דם הנוצרים במוח באופן חריג.
ICH הוא תרחיש חירום קליני, אך כיוון שלא ניתן להבדיל בין ICH לבין שבץ מוחי איסכמי בבדיקה קלינית בלבד, יש להחיש את הנפגע במהירות האפשרית למרכז רפואי בו ניתן לבצע בהם בדיקת CT או בדיקת הדמייה אחרת, כדי לברר את סוג וסיבת הדימום. רוב המקרים של ICH ספונטני נובעים מיתר לחץ-דם, בעיקר כאשר ה-ICH מופיע באזור מוחי עמוק דוגמת המוחון, ב-pons שהוא חלק מגזע המוח הממוקם מתחת למוח התיכון, מעל המוח המאורך (medulla oblongata) ובקדמת המוחון (תמונה למטה), כמו גם בתלמוס, בגנגליונים הבזליים, ב-caudate (הגרעין הזנבי שהוא חלק תת-קורטיקלי של המוח. הגרעין הזנבי נמצא בסטריאטום, אשר מכיל גם את ה(putamen-, וכן ב-internal capsule שהוא האזור במוח הנוצר על ידי רצועה קטנה של סיבי מיאלין (החומר הלבן), המפרידה בין הגרעין הלֶנטיקולרי לבין ה-caudate nucleus והתלמוס.

 

 

מחקרים אנטומיים של המערכת הואסקולרית המוחית הראו שינויים ליפו-הייאליניים בכלי הדם הקטנים ומיקרו-מפרצות כסיבות פוטנציאליות ל-ICH הנגרם מיתר לחץ-דם כרוני Lipohyalinosis הוא תהליך בו חומר המופרש מאאוזינופילים שוקע ברקמת החיבור של דופן העורקים החודרים עמוק, וגורם לאוטמים (Bouchard ב-Pathogenesis of Cerebral Hemorrhages משנת 1867, ו-Kojima וחב’ ב-Clinical Neuropathology משנת 2007).
במטופלים מעל גיל 70 שנה, ICH אונתי כרוך לעתים עם אנגיופתיה מוחית עמילואידית, הגורמת לפריכות של כלי-דם כתוצאה משקיעה של פפטיד עמילואיד β בדופן כלי-דם מוחיים קטנים או בינוניים בגודלם.
ICH ספונטני או אונתי, עלול להיות גדול יותר במהלך טיפול תרופתי עם נוגדי קרישה, או כאשר המטופל מקבל טיפול משולב של נוגדי קרישה ונוגדי טסיות. השיעור של ICH במהלך טיפול פומי עם נוגדי קרישה הוא 0.3-0.6% מדי שנה, אך עלול להיות גבוה יותר במקרים של יתר לחץ-דם לא מאוזן, המשולבים עם טיפול עם נוגדי טסיות (Hart וחב’ ב-Stroke משנת 2005).

 

סימנים קליניים של ICH:

שבץ מוחי איסכמי ו-ICH הם בעלי חסכים נוירולוגיים דומים, אם כי כאב ראש שכיח יותר בשבץ על רקע ICH.
שני סוגי השבץ פוגעים בתפקוד הנוירולוגי דוגמת תפקוד מוטורי, דיבור, תחושה, או ראייה, בתלות באזור במוח הנפגע מאירועי שבץ של ICH.
במקרה ש-ICH פוגע בגנגליוני הבסיס בצד הימני של המוח, מופיעה חולשה מוטורית בפלג הגוף השמאלי כמו גם דיבור לא ברור.
כאשר ההמטומה מתפשטת לחדרי המוח, היא עלולה לגרום באופן פתאומי לעליה בלחץ התוך-מוחי כפועל-יוצא של הידרוצפלוס, מה שעלול לגרום לתרדמת (coma) שעלולה לגרום למוות כתוצאה מאַסְפִּירַצְיָה או שאיפת אוויר לריאות ומתֶמֶט קרדיו-וסקולרי.

 

סיבוכים נוירולוגיים ופּתו-פיזיולוגיים של ICH:

א) התפשטות ההמטומה:
הסיבוך המפחיד ביותר של ICH היא התפשטות נפח מסיבית של ההמטומה ההתחלתית, כאשר נפח הנגע של הדימום התוך-מוחי הוא מנבא רב עוצמה של תמותה. כיוון שהמוח יושב בתוך נפח גולגולתי קבוע, אם מתווסף לו נפח של אזור דימום, הלחץ התוך-מוחי גדל, לעתים אף באופן תלול.
כתוצאה מכך מתקיימים מנגנונים מפצים המנסים לווסת עלייה תלולה בלחץ התוך מוחי, דוגמת היציאה של נוזל צרברו-ספינלי (CSF) אל תוך הסינוסים הוורידיים. כאשר ICH פועל בדומה ליצירת מסה של גידול, הנזק הצפוי לרקמת המוח בסביבתו המיידית צפוי, ועלול לגרום להרניאציה או יצירת בקע מאזור מוח אחד לאזור מוח סמוך, וכך לדוגמה בקע של האזור הידוע כ-temporal lobe uncus שמקורו באזור הסופרה-טנטוריאלי, עלול לפגוע בעצב המוח השלישי ובחלק המוח המרכזי, ודחיסה זו עלולה לגרום לשיתוק בפלג הגוף המנוגד (contralateral hemiplegia), ולהרחבה של 6-7 מילימטר באישוני שני העיניים ולפגיעה בפעילותם (“blown pupil”).
מדי פעם השפעת מסת הדימום עלולה לפעול באופן אֲלַכְסוֹנִי על גזע המוח, מה שגורם להרחבת האישון הקונטרלטרלי, ולהמיפלגיה דו-צדדית, מה שידוע כתופעת Kernhoan’s notch. קלינית, שני המצבים האחרונים מצביעים על לחץ דחיסתי חמור על גזע המוח, מה שמחייב טיפול דחוף כגון עירוי של מניטול.

 

ב) בצקת מוחית:
ב-ICH, בצקת מוחית יכולה להתרחש בשלוש פאזות זמן בסיסיות. יתרה מכך, כל מטופל עם בצקת המתפתחת בעקבות יצירת המטומה, יכול לעבר פרק זמן שונה עד שההמטומה מגיעה לנפח השיא שלה (Wu וחב’ ב-Stroke משנת 2017).
הפאזה הראשונה מתרחשת באופן טיפוסי במהלך מספר קטן של שעות מרגע הופעת הדמם הפולש לרקמת מוח סמוכה או לחומר הלבן (Wagner וחב’ ב-Stroke משנת 1996), המלווה על ידי פאזה שנייה של יצירת הבצקת, העלולה להתרחש תוך 24-48 שעות מרגע הופעת הדמם, אם כי במספר מקרים כבר 12 שעות לאחר הופעתו (Gebel וחב’ ב-Stroke משנת 2002, ו-Venkatasubramanian וחב’ ב-Stroke משנת 2011).
הפאזה המאוחרת השלישית מגיעה לאחר ספיגת הדם והיא יכולה להימשך שבועות כיוון שכדוריות הדם הלבנות לוכדות את תוצרי ה-ICH (על פי Freeman ו-Brott ב-Current Treatment Options in Neurology משנת 2006). בפאזה הראשונה הדם הדולף לרקמת המוח הוא נוזלי, כאשר במטופלים עם נוגדי-קרישה הדם נראה מנומר באופן טיפוסי בסריקת CT של הראש (Ecker ו-Wijdicks ב-Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry משנת 2002).
במהלך הפאזה השנייה הדם הדולף מתחיל להיקרש ובהדמיית CT אזור הדלף נראה בהיר ביותר אזורים כהים יותר סביב ההמטומה מייצגים פלזמה של דם מלא (Xi וחב’ ב-Stroke משנת 1998).
לאחר זמן, במטופלים שאינם נוטלים נוגדי-קרישה המרכיבים של פלזמה מתחילים להתמוסס או להישחק ולחדור לרקמת מוח המקיפה את ההמטומה, תוך שהם גורמים לתגובה דלקתית (Wagner וחב’ ב-Journal of Neurosurgery משנת 1999)

 

הנפח של הבצקת המתהווה יכול להתפתח ולהגיע עד 1/3 או אף עד 75% מנפח ה-ICH (על פי Gebel וחב’ ב-Stroke משנת 2002) ולתרום לסך התמותה במקרים אלה. באשר לסוג הבצקת המוחית על בסיס תאי או מולקולרי, רוב מקרי הבצקת הנגרמת ב-ICH הם ציטו-טוקסיים. מחקר אחד שבדק השפעה של dexamethasone בתרחישי ICH לטיפול בבצקת וזוגנית, לא מצא כל יתרון בטיפול זה שאף החמיר את המצב (Poungvann וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 1987. במהלך הפאזה השלישית, יכולים לעבור חודשים או אף שנים עד שתאי הדם הלבנים יספגו את ה-ICH, תוך שהם מותירים בהדרגה אזור הנראה כמו חלל תת-דחוס. בצקת מוחית מטופלת בדרך כלל על ידי אוסמותרפיה כגון מניטול ו-saline.

 

נמשיך ונדון בשטפי דם מוחיים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
11/07/20201
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים