פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
לקריאת חלק א' לחץ כאן לקריאת חלק ב' לחץ כאן
בקרת לחץ הדם:
בשנים האחרונות, התנהל ויכוח סוער סביב השאלה כיצד יש לנהוג במקרים של לחץ-דם גבוה במטופלים עם דימום תוך-מוחי (ICH), וסביב השאלה מהו לחץ הדם האופטימלי במקרים אלה.
בשנת 2015, הנחיות ה-AHA/ASA, היו להפחית באופן ניכר את לחץ הדם הסיסטולי ל-140 מ"מ כספית, תוך הדגשה שצעד זה הוא בטיחותי ויעיל בשיפור התפקוד.
המלצה זו הייתה מבוססת על תוצאות המחקר משנת 2013 (הידוע כ-INTERACT-2), בו חולקו באופן אקראי 2,839 משתתפיו שעברו ICH חריף לשתי קבוצות: כאלה שבעקבות טיפול תרופתי דחוף הופחת לחץ הדם הסיסטולי בהם לפחות מ-140 מ"מ כספית, לעומת אלה בהם לחץ הדם הופחת לפחות מ-180 מ"מ כספית (Anderson וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2013).
התכשירים ששימשו בניסוי זה היו מכוונים להפחית את לחצי הדם תוך שעה מתחילת הטיפול, ולשמור לחץ הדם הרצוי למשך 7 ימים. לא נמצאו הבדלים בתוצאים הראשוניים של תמותה או של נכות לאחר 90 יום מהאירוע בין שתי קבוצות הטיפול, אם כי אנליזה של סולם Rankin המשופר, מצאה תפקודים טובים יותר בקבוצה בה לחץ הדם הופחת יותר.
מחקר שנערך לאחר INTERACT-2, נערך בשנת 2016 הידוע כמחקר ATACH-2, שגילה תוצאות סותרות (Qureshi וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2016). במחקר ATACH-2 חולקו המשתתפים שחוו ICH חריף באופן אקראי לכאלה שלחץ דמם הסיסטולי יועד ל-110-139 מ"מ כספית, או לאלה שלחץ דמם הסיסטולי לאחר הטיפול היה בתחום של 140-179 מ"מ כספית.
הטיפול היה על ידי nicardipine תוך 4.5 שעות מתחילת תסמיני ICH, והוא נשמר למשך 24 שעות. מחקר זה הופסק טרם-עת, בגין אי-יעילות הטיפול ב-1,000 משתתפיו, כאשר אנליזת ביניים מצאה ששיעור מקרי התמותה או הנכות המתונה עד קשה, (שדורגה כ-4-6 modified Rankem scale) היה דומה בשני סוגי הטיפול לאחר 90 יום.
בניגוד לממצאי מחקר INTERACT-2, נמצא במחקר ATACH-2 שיעור גבוה משמעותית של אירועים כלייתיים, תוך 7 ימים מתחילת הטיפול להפחתת לחץ הדם, כאשר אירועי כליה אלה הופיעו ב-9% של אלה שלחץ-דמם הופחת באופן אינטנסיבי, לעומת 4% באלה שלחץ דמם לאחר הטיול היה סטנדרטי (p=0.002).
באף לא אחד משני המחקרים האמורים נמצאה התפשטות ו/או התרחבות של ההמטומה המוחית. בנוסף, במחקר INTERACT-2, רק 33% מהמטופלים שנכללו בקבוצת הטיפול האינטנסיבי להפחתת לחץ הדם, השיגו את היעד התרפויטי תוך שעה, לעומת 88% שהשיגו יעד זה תוך שעתיים במחקר ATACH-2 (Majidi וחב' ב-Neurocrit Care משנת 2017).
מחקר עדכני אחר (תחת השם (FAST-MAG, שבחן את השינויים בלחץ הדם ב-24-26 השעות הראשונות לאחר טיפול במגנזיום באירוע ICH חריף ב-386 מטופלים, מצא ששינויים ניכרים בלחץ הדם בעיקר במהלך 4-6 שעות ראשונות מתחילת האירוע, היו כרוכים בעלייה של פי-3-4 בסיכון לתוצאה של תפקוד לקוי (Chung וחב' ב-Stroke משנת 2018).
במחקר זה, נמדד לחץ הדם לראשונה על ידי פרמדיקים בממוצע 23 דקות מתחילת הופעת התסמינים של ICH. נמצא שלחץ הדם הסיסטולי הממוצע נע בין 155-165 מ"מ כספית, ולא נמצא קשר בין לחץ הדם הסיסטולי המקסימלי לבין תפקוד לקוי בעקבות האירוע.לא ניתן היה להסיק מתוצאות מחקר זה, האם הווריאביליות ברמות לחץ הדם כרוכה במפגעים גופניים כתוצאה מ-ICH, או שמא מטופלים עם נפח גדול של דימום מוחי הצפויים מטבע הדברים לפרוגנוזה גרועה יותר, הם גם אלה עם ווריאביליות גדולה יותר בלחץ-דמם בסמוך לאירוע המוחי.
לפיכך, ההתנהלות הטיפול האופטימלי בלחצי דם קיצוניים במקרים של ICH, נותרת לא ברורה לחלוטין.
אכן, לחץ-דם סיסטולי של 140 מ"מ כספית שנראה סביר, אינו כרוך בהכרח עם תוצאות תפקוד משופרות, או עם תמותה מופחתת או עם אירועים מוחיים עתידיים מופחתים.
יחד עם זאת, נראה סביר בהחלט שההתנהלות עם לחצי הדם לאחר אירוע ICH, צריכה להיות מתונה, לא מהירה מדי, ואף לא כזו המפחיתה לחץ-דם סיסטולי בהגזמה (Rabinstein ב-Stroke משנת 2018).
התנהלות עם פרכוסים:
פרכוסים מהווים סיבוך שכיח של ICH, והם מתרחשים ב-16% מכלל הלוקים ב-ICH, וב-28-31% מבין אלה עם פרכוסים המתגלים באופן אלקטרוגרפי (Bladin וחב' ב-Archives of Neurology משנת 2000, DeHerdt וחב' ב-Neurology משנת 2011, ו-Szaflarski וחב' ב-Epilepsia משנת 2008).
פרכוסים מופיעים באופן שכיח יותר במהלך השבוע הראשון לאחר אירוע ICH, ומטופלים עם ICH קליפתי לוקים בפרכוסים באופן שכיח יותר כתוצאה מגירוי בקליפת המוח (Beghi וחב' ב-Neurology משנת 2011).
תכשירים אנטי-אפילפטיים פרופילקטיים לא נמצאו תועלתיים במטופלי ICH, ואינם מומלצים בהנחיות AHA/ASA . יחד עם זאת, מטופלי ICH קליני או אלקטרוגרפי החווים פרכוסים, צריכים כמובן להיות מטופלים עם תכשירים נוגדי-פרכוסים.
ההנחיות קובעות שיש לנטר בעזרת אלקטרו-אנצפלוגרם רציף ומתמשך מטופלים עם דרגת הכרה מופחתת.
התנהלות רפואית עתידית ומחקר:
למרות עשרות שנים של מחקר, אין עדיין תרופה המאושרת על ידי ה-FDA שהוכחה ככזאת המשפרת את התוצאות של אירוע ICH, במחקרים אקראיים באדם. יתרה מכך, ניסוי אקראי ומבוקר כנגד פלצבו שנמצא ב- phase IIIתחת השם (FAST, בחן factor IIa רקומביננטי תוך התבססות על ההיפותזה שחומר שהוא גורם קרישה הימוסטאטי עשוי להפחית את נפח ההמטומה המוחית (Mayer וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2008).
למרבה חוסר המזל, ניסוי זה נכשל במטרתו להשיג שיפור קליני. בנוסף, ניסוי נוסף הידוע כ-III CLEAR, נכשל אף הוא בהשגת יתרון לאחר הזרקה של alteplase שהוא למעשה tissue plasminogen activator תרומבוליטי, בהשוואה להזרקתsaline בקבוצת הביקורת (Hanley וחב' ב-Lancet משנת 2017).
מהם הניסויים המתנהלים כיום באדם?
ניסוי אחד ב-phase I שבוחן את הבטיחות ואת הסובלנות כלפי תאי גזע מזנכימליים ממקור מח עצם אלוגנאי, הניב תוצאות קדם-קליניות מבטיחות (Huang וחב' ב-Science Report משנת 2019, ו-Tumbull וחב' ב-NPJ Regeneration Medicine משנת 2019).
שני ניסויים רב-מוסדיים נוספים מגייסים כעת משתתפים בהם: ניסויASPIRE בו נבחן התכשיר Apixaban, וניסוי ,SATURN בו נבחנת השפעת סטאטינים על ICH. ניסוי נוסף הנמצא בעיצומו תחת השם STOP-AUST שנועד לבחון מניעת ההתפשטות של הדימום המוחי על ידי tranexamic acid השלים כעת את phase II שלו, אך תוצאותיו לא הראו ירידה בממדי הדימום המוחי (Meretoja וחב' בכינוס על stroke שנערך בשנת 2020 בלוס אנג'לס, ואותם חוקרים ב-International Journal of Stroke משנת 2014).
בנוסף, ניסוי אחר שהשלים בימים אלה phase II, ואשר מטרתו לבחון יעילות של deferoxamine mesylate במטופלים עם ICH, נכשל אף הוא בניסיון להשיג שיפור קליני משמעותי (Selim וחב' ב-lancet Neurology משנת 2019).
התנהלות כירורגית של ICH:
היסטורית, יש דיווחים על פתיחה כירורגית של הגולגולת כבר לפני 10,000 שנים כמשתמע מתגליות ארכיאולוגיות בשלדים קדומים. היפוקרטס (איך לא הוא) דיווח באופן מסודר על סוג ניתוחים אלה כבר לפני 2500 שנים (Missios ב-Neurosurery Focus משנת 2007, ו-Sperati ב-Acta Otorhinolaryngology Italiana משנת 2007).
באופן טבעי, לא כל ההמטומות התוך-גולגולתיות שוות בגודלן, במיקומן, בחומרתן ובאטיולוגיה שלהן. פתיחת הגולגולת מתבצעת לטיפול בהמטומות אפידורליות ותת-דורליות (Bullock וחב' ב-Neurosurgery משנת 2006).
גם במצבים של שטף-דם תת-עכבישי (subarachnoid hemorrhage ) הנגרם כתוצאה ממפרצת (aneurysm), פתיחת הגולגולת היא הליך מקובל הנועד להגיע לנגע המוחי של המפרצת.
הגיוני הדבר, שהרחקת הדימום במקרים של ICH, עשויה להפחית את הבצקת הסב-המטומית, את הדלקת הכרוכה בה, ואת השפעת המסה הנוצרת במוח.
יחד עם זאת, ניסויים ניתוחיים מוקדמים נכשלו להדגים שהגישה הניתוחית תועלתית יותר מהגישה השמרנית ביחידת טיפול נמרץ. יתרה מכך, מקובל שנפח גדל של דימום מוחי תוך-פרנכימלי. נמצא במתאם הופכי לתוצאות הקליניות של אירוע זה.
לחץ רקמתי מוגבר במוח מפחית את לחץ הזילוח המקומי וגורם לשפיעת דם מופחתת לרקמה המוחית הקרובה לאזור הדימום המכונה penumbra. יתרה מכך, דימום בתוך פרנכימת המוח, גורם למפל (cascade) טוקסי של נזקים שניוניים מתוצרי פירוק של ברזל הגורמים לבצקת, לדלקת, לחמצון רקמתי, ובדיעבד לנוירו-טוקסיות (Lok וחב' ב-Acta Neurochirurgica משנת 2011).
למרות ההיגיון הכרוך בהרחקה מהירה של ההמטומה, הראיות הקליניות אינן בהכרח מצביעות על התועלת של הרחקה שגרתית של ההמטומה.
ישנם מספר גורמים שיש בכוחם להסביר את הכישלון של הניסויים הכירורגיים ב-ICH. באופן חלקי, ICH גורם לנזק ראשוני מתמשך של ICH לרקמת המוח המקורית. בנוסף, גישה נוירו-כירורגית לאזורי מוח שונים, עלולה להיות מסובכת יותר ממה ששיערו בתחילה. לדוגמה, דימומים בגזע המוח שהוא אזור נוירו-אנטומי דחוס, בהשוואה לאזורים בקליפת המוח, מטבע הדברים מורכבים יותר בגישה ניתוחית. כיום, יש ריבוי של טכנולוגיות ניתוחיות חודרניות באופן מינימלי מה שעשוי לשפר את התוצאות של ניתוחים אלה.
ישנם ארבעה סוגים של דימום תוך-מוחי
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
25/07/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
