על פרשת עודף המלח המסרבת לרדת מהצלחת: כיצד ניתן לשכנע את אניני הטעם?

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 

למרות שהפחתה משמעותית של המלח הנצרך במזון כאסטרטגיה מובהקת לשיפור
בריאות הציבור בארה"ב, מומלצת שם כבר משנות ה-70, כאשר אנו בוחנים כיום את
היענות הציבור האמריקני, ולצורך העניין גם את הציבור בישראל, נראה שהמלצה זו לא
זכתה להד רציני, והכל צורכים מלח במזונם כבימים ימימה.

סיבה אחת לחסר ההתקדמות בנושא, היא הכללת ריכוזי מלח גדולים מהנדרש
במוצרי מזון מעובד, שהוא כה פופולארי במדינות מערביות מתועשות. 

ב-1 ביוני 2016, תחת הכותרת Sodium Reduction פרסמה סוכנות המזון והתרופות בארה"ב (FDA) מסמך מפורט על מנת לעודד
חברות לייצור מזון מעובד למסעדות ולצריכה פרטית, להפחית באופן הדרגתי את הכללת
המלח במוצריהן. אך נראה שאין תמימות דעים באשר ליתרונות הבריאותיים של הפחתת ריכוז
המלח במזוננו, ולכן כדאי שוב להתעכב על מספר נקודות על מנת לשכנע שעודף מלח שאולי
יש בו לערוב לחך, אינו ידידותי לגוף.

כיצד קשור עודף מלח לעלייה בלחץ הדם? 

כידוע,
יתר לחץ-דם הוא הגורם המוביל לתמותה מתחלואת הלב ומשבץ-מוחי בארה"ב ובמדינות
המערב. בארה"ב בלבד מתים מדי יום 1,000 איש ואישה מתחלואה זו.
אחד מכל שלושה אמריקאים מבוגרים, או 70 מיליון איש סך הכול, סובלים מיתר לחץ-דם,
ורק מחצית ממספר זה של לוקים בלחץ-דם מוגבר מטופלים באופן שוטף כדי לאזנו. אך לא
פחות חשוב מכך, הנתון שעוד 1/3 מהאמריקנים הבוגרים לוקים במצב המקדים את יתר
לחץ-הדם, מצב הידוע כ-prehypertension, שהם אף לא מודעים לקיומו.
ידוע ממאות רבות של פרסומים במרוצת הדור האחרון, שכל עליה של 20 מ"מ כספית
בסולם לחץ הדם הסיסטולי מעל 115 מ"מ כספית, מכפילה את הסיכון של תמותה ממחלת
לב ומשבץ מוחי.
בשנת 2014 התפרסמה בכתב העת הרפואי המוביל New England Journal of Medicine מטה-אנליזה
מקיפה, שהתבססה על למעלה מ-100 מחקרים אפידמיולוגיים ברמה גבוהה, שהצביעה על כל
שאין כל ספק שהפחתה בצריכת מלח במזון מפחיתה את לחץ הדם במבוגרים.

במטה-אנליזה זו של צוות קרדיולוגים ואפידמיולוגים מבוסטון, אוניברסיטת
קיימברידג' באנגליה וסיאטל-וושינגטון, בראשות אחד החוקרים המובילים בעולם בתחום
התזונה והתחלואה,Dariush Nozaffian , הדיקאן של מדעי התזונה באוניברסיטת Tufts, נעשתה עבודת נמלים
בבחינת 107 מחקרים, בהם נבחנה הפחתת רמת הנתרן במזון ותחלואה של כלי דם. 

מחקרים אלה הקיפו 66 מדינות ברחבי העולם, המייצגות 74.1% מכלל אוכלוסיית הבוגרים
בעולם כולו, והגיעו למסקנות לגבי התמותה המיוחסת לצריכת עודף נתרן בשנת 2010. בשנה
זו ממוצע צריכת נתרן בדיאטה של הארצות שנכללו במחקר ענק זה, עמד על 3.95 גרם ליום,
כאשר צריכת נתרן במדינות השונות נעה בין 2.18-5.51 גרם ליום.

מסקנות מחקר זה של Mozaffarian וחב' הם דלקמן: בשנת 2010 נפטרו במדינות הנכללות במחקר 1.65
מיליון איש ואישה ממחלות קרדיו-וסקולאריות המיוחסות לצריכה עודפת של נתרן. גברים
שנפטרו מסיבה זו היוו 61.9% מכלל הפטירות, בעוד נשים היוו רק 38.1%.

מקרי מוות אלה מהווים 9.5% מכלל מקרי המוות מתחלואה קרדיו-וסקולארית, כאשר
4 מכול 5 מקרי מוות (84.3%) התרחשו במדינות עניות או מתפתחות, ו-2 מתוך 5 מקרי
מוות (40.4%) היו פטירות טרם-עת בגיל שמתחת ל-70 שנה. שיעור הפטירות הגבוה ביותר
ממחלות כלי-דם המיוחסות לצריכת עודף מלח היה הגבוה ביותר בגיאורגיה, והשיעור הנמוך
ביותר נמצא בקניה.

תמותה קרדיו-וסקולארית בעולם המיוחסת לצריכת נתרן שמעל 2 גרם ליום
בשנת 2010. 

נשאלת השאלה מה תהיה ההשפעה של הפחתת כמות הנתרן הנצרך במזון? 

תשעה מכל עשרה מבוגרים וילדים בארה"ב צורכים יוותר מדי נתרן, ואפילו הפחתה
מתונה בכמות הנתרן הנצרך תביא ליתרונות בריאותיים מהותיים.

הצריכה הממוצעת של נתרן בדיאטה האמריקנית נכון להיום עומדת על 3.4 גרם
ליום, בעוד שהצריכה האופטימאלית המומלצת היא של 2.3 גרם ליום.

מעריכים שהפחתת צריכה של נתרן של 400 מיליגרם (0.4 גרם) ליום, יכולה
למנוע בארה"ב בלבד 32,000 התקפי לב בשנה, כמו גם 20,000 מקרי שבץ מוחי (Bibbins-Domingo וחב' ב-New England
Journal of Medicine משנת 2010).

אך מפתיע יותר הנתון של Coxcon וחב' שהתפרסם בשנת 2013 בכתב העת Hypertension, לפיו אם האוכלוסייה
האמריקנית הייתה מפחיתה את צריכת הנתרן בדיאטה היומית שלה ב-1.2 גרם כדי להביאה
מהצריכה המקובלת כיום של 3.4 גרם נתרן למעט פחות מהצריכה היומית המומלצת של 2.3
גרם נתרן, היה פוחת מספר האמריקנים עם יתר לחץ-דם ב-11 מיליון איש ואישה, מה שהיה
מונע במהלך 10 שנים את מותם של 500,000 איש ואישה, וחוסך במהלך 10 שנים כ-100
מיליארד דולר בהוצאות בריאות. על פי בעלי המחקר אין אף לא אחת מההתערבויות באורח
החיים, שהייתה מגיעה להישגים כה משמעותיים.

נשאלת השאלה האם הפחתה בצריכת נתרן עלולה להזיק לאנשים מסוימים?

חוקרים אחדים ממשיכים לטעון שהפחתה בצריכת נתרן עלולה להרע למגזר
מסוים באוכלוסייה. למרות שישנן מספר תגובות פיזיולוגיות קצרות-טווח כאשר מפחיתים
באופן בולט את צריכת הנתרן, התערבות ממושכת של שינוי צריכת נתרן הנמשכת 4 שבועות
או יותר אינה משפיעה באופן שלילי על רמת הליפידים בדם, אינה משפיעה על רמת
קטכולאמינים, על המטבוליזם של אינסולין או על תפקוד הכליות.

לעומת זאת, צריכה מוגברת של נתרן במזון, אפילו בהיעדר יתר לחץ-דם,
עלולה להשפיע באופן שלילי על פעילות הלב, הכליות, המוח וכלי הדם.

הפחתת רמת נתרן במזון לא תגרום לצריכה לא מספקת של נתרן, שכן צריכת
הנתרן המומלצת גבוהה בהרבה מהדרישה הפיזיולוגית של הגוף ליסוד חשוב זה, העומדת על
פי הערכות על ממוצע של 1,500 מיליגרם ליום. נתון זה נכון גם לגבי קבוצות
באוכלוסייה המפרישות כמויות גדולות של נתרן בזיעה ובשתן כמו למשל ספורטאים מקצוענים
בעת פעילות גופנית בעצימות גבוהה.   

נשאלת השאלה האם העדויות המחקריות חזקות דיין, באופן שניתן יהיה לנקוט
בגישה שלטונית-בריאותית נחושה על מנת להפחית את צריכת מלח במזון?

אין כלל ספק שהעדויות על הקשר בין עודף נתרן ליתר לחץ דם, מוצקות
ואינן ניתנות לערעור. He וחב' בבריטניה תרמו את חלקם לנושא במחקרם שהתפרסם
ב-British
Medical Journal משנת 2014, בהדגימם שהפחתת צריכת מלח בבריטניה בין השנים 2003 עד
2011, הפחיתה רמות לחץ-דם באוכלוסייה המקומית, ובמקביל פחתה התמותה משבץ-מוחי
ומהתקפי לב. לא פחות משכנעת מטה-אנליזה של Adler וחב' שהתפרסמה בשנת 2014 ב- Cochrane Database
System Review, שהראתה שצריכה פחותה של נתרן הייתה כרוכה ישירות עם הפחתה
באירועים קרדיו-וסקולאריים.

למסקנה דומה הגיעו גם Cook וחב' במאמרם שהופיע בשנת 2014 ב-Circulation. מחקר TOHP או Trial of
Hypertension Prevention בו נמדדו רמות נתרן בשתן של קבוצות שונות באוכלוסייה, הראה באופן
מובהק שצריכה נמוכה יותר של נתרן, תואמת הפחתה בלחץ הדם. 

נראה שהוויכוח הסוער שניטש ב-20 השנים האחרונות בין השוללים צריכה מרובה של מלח
במזון, ובין אלה שאינם שותפים לדעה זו, נובע בחלקו ממספר מחקרים עם תוצאות בלתי
עקביות שניתן לפרשן לשני הצדדים, בנבדקים שצרכו מלח ברמות נמוכות. דיווחים אלה
יצרו תחושת אי-ודאות שמצאה ביטוי במאמרם של Campbell וחב' ב-Canadian
Medical Association Journal משנת 2015 תחת הכותרת: False aura of scientific controversy around
dietary salt.

גם Cobb וחב' במאמר ב-Circulation משנת 2014, העלו טיעונים לפיהם מדידת רמת המלח הנצרכת בחלק ניכר
מהמחקרים אינה אמינה, שכן חלק גדול מהמשתתפים במחקרים אלה סבלו כבר ממחלות קיימות.

מחקרים אחרונים אלה, גם אם יכילו מדגמים גדולים במיוחד של נבדקים,
אינם יכולים לכפר על מבנה לקוי של המחקר.

בין המגבלות האחרות, מזכירים את העובדה שבחלק ממחקרים אלה השתמשו
בדגימת שתן נקודתית אחת כדי להעריך את צריכת המלח של הנבדק, וזו יכולה בהחלט
להיחשב כשיטה לא מדויקת של צריכת נתרן, כיוון שהיא מתעלמת משינויים יומיומיים
בצריכת נתרן במזון, כמו גם שינויים במהלך היום בהפרשת מלח, וכן מהשפעה של תרופות
שונות.

אפילו איסוף שתן של 24 שעות אינו מייצג נאמנה את הצריכה לאורך
זמן של נתרן במזון. יחד עם זאת רוב המומחים סבורים שאין כל ראייה לכך שצריכה נמוכה
של נתרן, מגבירה את רמת האירועים הקרדיו-וסקולאריים, מה שלא ניתן לקבוע לגבי
צרכנים המפריזים בצריכת מלח. 

אכן, מודעות הציבור לסכנות שבצריכת מלח מופרזת גדלה באופן בולט מאוד
בשנים האחרונות, אך על פי כל ההערכות כ-90% מהציבור במדינות המערב, עדיין צורך
כמויות נתרן הגבוהות בהרבה מהמומלץ, זאת כיוון שלכל מוצרי המזון מציינים באופן
בולט לעין מהו אחוז המלח ביחידת משקל של פריטי המזון הרבים הבאים
לפיו. בבריטניה נקבעו ערכי יעד להפחתת רמת המלח במזון בשנת 2003, ואמנם
רמות המלח במוצרי מזון, ובהתאם צריכת המלח שם פחתה בין 2003 ל-2011 בממוצע
ב-15%. 

בפרק זמן זה הייתה ירידה משמעותית בלחץ הדם אצל הבריטים כפי שהוזכר
למעלה, עם הפחתה ממחלת לב איסכמית ומשבץ מוחי ב-40%.

האם ניתן ליחס ירידה מרשימה בתחלואה זו באופן בלעדי להפחתת רמת הנתרן
שאנו צורכים תהיה הנחה מעט מוגזמת, אך אנשים ממולחים במובן השכלי של המילה, יעדיפו
להיענות להמלצה של צריכת מלח פחותה, ולא יתאכזבו. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.