חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על פרה-אקלמפסיה ואקלמפסיה (רעלת הריון) ומשמעותם לאישה ההרה ולעובר

אהבתם? שתפו עם חבריכם

על פרה-אקלמפסיה ואקלמפסיה (רעלת הריון) ומשמעותם לאישה ההרה ולעובר
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

שניים מהאתגרים היותר גדולים בהשגחה ובפיקוח על הריון בשלביו המתקדמים הם ניטור וטיפול בתופעת הפּרֶה-אקלמפסיה (pre-eclampsia) שהיא שלב מקדים לרעלת הריון (eclampsia), והפועל היוצא של אלה העלול להתבטא בלידה טרם-זמנה, וחמור מכך בפגיעה אנושה באישה. תופעות אלה הם משפיעות בערך על 5-7% מכלל ההריונות, ואם כי עד לאחרונה השליטה על תופעת הפרה-אקלמפסיה הייתה מוגבלת, הבנה טובה יותר של הפּאתוֹ-פיסיולוגיה של התרחשות אחרונה זו, משפרת אף את הניטור, הטיפול ובעיקר מאריכה את משך ההיריון הממוצע.

פרה-אקלמפסיה היא בעיקר מצב של לחץ-דם מוגבר, המתבטא בדרך כלל ברמה מוגברת של חלבון בשתן (פרוטאינוריה), ולעתים גם בתופעות של בצקת המתבטאת בעיקר בפנים ובכפות ידיים נפוחות. בדרך כלל מתפתחת פּרה-אקלמפסיה בין השבוע ה-20 להריון ולחץ הדם המוגבר עלול להתבטא עד השבוע הראשון-שני לאחר הלידה. לחץ הדם מגיע בתופעה האמורה ל-140/90 מ”מ כספית, ואף נשים שלחץ דמן עולה בהריון באופן ניכר בהשוואה לערכיו לפני ההיריון, אם כי אינו מגיע לערך של 140/90 נחשבות כקבוצת סיכון העלולות לפתח בהמשך פרה-אקלמפסיה. ב-0.5% לערך מבין הנשים עם פרה-אקלמפסיה עלול המצב להחמיר עד לשלב רעלת ההיריון הידועה גם בכינוי טוֹקְסֶמְיָה או אקלמפסיה, שעלולה אף להיות קטלנית. מדי שנה מתרחשים בעולם כמאה אלף פטירות של נשים מרעלת הריון, ואם כי מספר זה מהווה רק 0.06% מכלל ההריונות בעולם, הוא מבטא את הפוטנציאל הקטלני של מצב זה.
פרה-אקלמפסיה נפוצה יותר בנשים בהריונן הראשון, ונמצא שאכן באלה שכיחות התופעה היא פי-6 עד 8 גבוהה יותר מאשר בנשים בהריונות נוספים, ובאלה האחרונות שכיחות התופעה עולה בהיותן בשנות ה-30 שלהן.

גם העובר נפגע, אם באופן ישיר כתוצאה מאי ספיקה שִליָיתית, או באופן עקיף כתוצאה מהקדמת הלידה המתחייבת לעתים, ואכן פּרה-אקלמפסיה אחראית ל-25% מכלל הלידות של יילודים במשקל נמוך ביותר (מתחת ל-1,500 גרם). סיכון ממשי בנשים עם פּרה-אקלמפסיה הוא בהיפרדות השליה בטרם-עת מדופן הרחם תופעה הידועה כ-Abruptio placentae.

כיוון שהמיפגע של פרה-אקלמפסיה מקורו בשלייה, זרימת הדם בעורק הרחם אינו תקין ברוב הנשים המועדות ללקות בפרה-אקלמפסיה. ניתן לאתר אוכלוסיית נשים בסכנה לטיפול מונע על ידי שימוש בטכנולוגיית על-שמע של ,Doppler ultrasound על מנת למדוד את זרימת הדם בעורק הרחם בשליש ההיריון השני. מבדק ביו-פיסיקאלי זה הוא כרגע המנבא הטוב ביותר של מצב פרה-אקלמפסיה, באופן שב-20% מהנשים עם תוצאה חריגה בדופלר תופיע פרה-אקלמפסיה.
מצב של פרה-אקלמפסיה ניתן לאבחן ולהבדיל ממצב של לחץ-דם הריוני מוגבר או ממצב של היות האישה סובלת מלחץ-דם מוגבר בלי כל קשר להריונה (essential hypertension), בעזרת מאפיינים קליניים ומעבדתיים אחדים: לעתים פרה-אקלמפסיה מלווה על ידי חסר ניכר בתסיות-דם (thrombocytopenia), כאבי ראש תכופים וכאבי בטן. המעורבות של מערכת העצבים המרכזית באה לביטוי בהתרגשות-יתר שמקורה בתגובתיות-יתר (hyper-reflexia), ולעתים אף דאגנוּת. ניתוחים שלאחר המוות בנשים שנפטרו ממצב של רעלת היריון, הדגימו משקעים של פיברין במוח, שעלולים להיות קשורים הן להתרגשות היתר (excitability) ואולי אף לעוויתות. שטף-דם תוך מוחי מופיע בערך במחצית הנשים המתות מרעלת היריון.

אחד הממצאים המעבדתיים המוכרים במצבי פרה-אקלמפסיה היא רמה מוגברת של חומצת שתן (uric acid) בדם, כתוצאה מירידה בפינוי הכלייתי של חומצה זו. רמת uric acid של מעל 5.5 מיליגרם%, הוא מדד טוב לפרה-אקלמפסיה, וכאשר רמת חומצה זו עולה מעל 6 מיליגרם% המצב הקליני הזה בדרך כלל חמור. בדרך כלל מוצאים בפרה-אקלמפסיה ירידה בנפח הדם כתוצאה מאיבוד מים, ואם כי מצב של כיווץ נפח הדם מתרחש בכל המצבים של יתר לחץ-דם, הרי שכיווץ נפח הדם בפרה-אקלמפסיה מקדים את מצב יתר לחץ-הדם, והוא נובע כנראה מהגברת העבירוּת של חלבון דרך דופן כלי הדם. ביופסיות כבד של נשים במצבי פרה-אקלמפסיה מראות משקעים שומניים בתאי-כבד תופעה הידועה כ –fatty liver. הפרוטאינוריה המופיעה בפרה-אקלמפסיה עלולה כאשר יש ירידה התפקודי הכליות לעבור את הסף של 500 מיליגרם חלבון מופרש בשתן במשך 24 שעות. תפקודי כליות ירודים יתבטאו בנשים אלה ברמות מוגברות של קריאטינין ושתנן (urea) בדם, בגלל ירידה במדד הסינון הכלייתי-GFR-glomerular filtration rate.

אחת ההסתבכויות של מצב של פרה-אקלמפסיה חמורה ידועה כתסמונת HELPP, המאופיינת על ידי שלושה תסמינים:
1. H-Hemolysis, הרס של כדוריות דם אדומות;
2. EL-Elevated Liver enzymes, עלייה בולטת ברמת אנזימי הכבד כמו SGOT ו-LDH, המרמזת על נזק לכבד שעלול אף להיות יותר משמעותי מאשר תופעות לחץ הדם המוגבר או הופעת החלבון בשתן (פרוטאינוריה);
3. LP – Low Platelet count או ספירה נמוכה של תסיות דם (תרומבוציטופניה), שמשמעותה קרישת-דם לקויה, שיש לקחת לעתים בחשבון בשעת הלידה, בפרט אם מדובר בניתוח קיסרי. תסמונת HELPP שכיחה יותר במקרי פרה-אקלמפסיה בלתי מטופלים באופן נאות, ובדרך כלל הופעת תסמיני HELPP מהווה אינדיקציה לזירוז הלידה, על מנת למנוע התדרדרות של האם והעובר שלא תמיד ניתנת לשליטה. היולדת ממשיכה להיות במעקב קפדני אף לאחר הלידה לוודא שמא היא סובלת מרעלת היריון, שכן אחוז לא מבוטל של נשים עם פרה-אקלמפסיה עלולות לפתח רעלת היריון דווקא מספר ימים לאחר הלידה. וויסות לחץ הדם בנשים אלה והניטור שלו יכול להימשך אף שבועות אחדים, בהתאם לממצאי לחץ-הדם. יש אף מצבים של רעלת היריון עיקשת שעלולה להימשך מספר שבועות, המחייב אף המשך אשפוז, אם כי בדרך כלל משתחררת היולדת לביתה תוך המשך טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם.

הטיפול בפרה-אקלמפסיה לעתים שמרני, שהרי בניגוד למצב רגיל של לחץ-דם מוגבר מתן תרופות מְשַתנוֹת כגון פוּסִיד או תִיאִַזִיד או מזון דל-מלח לא יביא לשיפור המצב. ההמלצה אם כן על צריכה של כמויות נורמאליות של מלח, וצריכת מים מוגברת ומנוחה רבה, תוך המלצה לשכב על צידו השמאלי של גופה שיביא להגברת מתן השתן, ועל ידי הפחתת הלחץ על ווריד הבטן העיקרי דרכו מוחזר הדם ללב תשתפר שפיעת הדם ויימנע איבוד מים מתוך כלי הדם וריכוזו של הדם. בתחום הטיפול התרופתי חלו תמורות: בעבר נהגו לרשום לנשים עם פרה-אקלמפסיה Aldomet וכן hydralazine, אך אלה פינו מקומם ל-nifedipine, atenolol או lambetolol.

רופאי נשים מטפלים בעזרת מגנזיום סולפט כדי להגדיל את היחס בין מגנזיום לבין סידן כדי להקטין את לחץ הדם. אך גם כאן יש להיזהר במינון המגנזיום שעלול לעתים לגרום בעודף למצוקה נשימתית. אחד המחקרים הגדולים שסוכמו בשנת 2002 ב-Lancet, מחקר הידוע כ-Magpie, הִשווה מתן מגנזיום סולפט לעומת אינבו (פלצבו) ליותר מעשרת אלפים נשים הסובלךות מפרה-אקלמפסיה בהריונן. הסיכון שהנשים הללו תפתחנה אקלמפסיה או רעלת היריון ממשית, היה 0.8% בין המטופלות במגנזיום, לעומת 1.9% בקבוצת הבקרה, וההפרש של 1.1% משמעותו 11 נשים לכל 1000 שנחסך מהן שלב העוויתות והשלכותיו.
ראוי להביא עוד כמה ממסקנותיו של מחקר Magpie: הטיפול במגנזיום סולפט הביא לירידה יחסית של 45% בשיעורי תמותה בקרב נשים עם פרה-אקלמפסיה שטופלו במגנזיום לעומת אינבו: בקבוצת הבקרה נפטרו 0.4% מהנשים ואילו במטופלות המגנזיום רק 0.2%.
אם מתייחסים לתמותת התינוקות בסקר זה הרי שהטיפול במגנזיום סולפט לא הביא לשיפור המצב: בקבוצת הנשים עם פרה-אקלמפסיה המטופלות במגנזיום נפטרו מסיבות שונות 11.4% מהתינוקות לעומת 11.5% בקבוצת הבקרה. הבדל משמעותי נוסף היה בשכיחות הנמוכה יותר של היפרדות השליה בנשים עם פרה-אקלמפסיה המטופלות במגנזיום סולפט (2.0%) לעומת קבוצת הבקרה (3.0%), דהינו ירידה של בערך שליש מההתרחשות הזו. לא הייתה השפעה לטיפול במגנזיום לגבי אורך ההיריון או משקל התינוקות בלידה. תופעות לוואי שהעיקרית בהם הייתה הופעת אדמוּמיוּת בפני הנשים (flushing) היו שכיחות יותר (24%) בקבוצת הנשים המטופלות במגנזיום לעומת (5%) בקבוצת הבקרה.

מבין התרופות המסורתיות למניעת יתר-לחץ דם, יש להימנע ממתן מעכבים של האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), שנמצאו בחיות מעבדה כמפחיתים את זרימת הדם ברחם, ובנשים הם מביאים לתמותה מוגברת של עוּברים. במצבים של עוויתות (convulsions) ניתן להשתמש ב-dilantin, ועל מנת לשלוט על התקפים (seizures) התרופה המועדפת היא diazepam. אספירין במינון הנמוך ביותר (75 מיליגרם) ניתן כטיפול מניעתי בנשים מועדות לפרה-אקלמפסיה, ויש בו להפחית את התופעה ב-15% וכן להפחית בשיעור דומה את תמותת העובר.
שימוש באספירין נועד לתקן ולהפר את אי האיזון בין היצירה של פרוסטציקלין המרחיב כלי-דם שיוצרים תאי האנדותל, לבין טרומבוקסן המכווץ כלי דם המופרש מתאי התסיות (תרומבוציטים). מסתבר שאספירין יעיל יותר בדיכוי ייצור הטרומבוקסן על ידי התסיות, וב-32 ניסויים קליניים שנערכו על כ-30 אלף נשים אכן נמצאה הפחתה בשיעור של כ-15% במקרי הפרה-אקלמפסיה. בנוסף, טיפול באספירין בנשים אלה, מקטין את שיעורי הלידות המוקדמות. יתרה מזאת, 5 ניסויים מבוקרים עליהם דווח בשנת 2001 בכתב העת Obstet Gynecol, שבחנו נשים שטופלו באספירין לאחר שנמצאה אצלם תוצאת דופלר חריגה, מצאו שההפחתה בהתרחשות של פרה-אקלמפסיה בהן התקרבה ל-45%.
גישה טיפולית חדשה נוספת עליה דווח ב-Lancet ב-1999, עושה שימוש בנוגדי חמצון כמו ויטמין C (במינון של 1,000 מיליגרם) וויטמין E (במינון של 400IU) ומצליחה להפחית פרה-אקלמפסיה בערך ב-50%. ההיגיון בשימוש בנוגדי-חמצון נובע מכך שעקה חמצונית (oxidative stress) היא גורם משמעותי בפתולוגיה של פרה-אקלמפסיה.

היריון הוא לבטח אחד התהליכים המרתקים והמורכבים ביותר מבחינה אמבּריולוגית, פיסיולוגית והורמונאלית המתרחשים בגוף האישה. תשעה חודשים נמשך תהליך יצירה של אדם חדש מהתלכדות מופלאה של ביצית ותא זרע. אך כמידת מורכבותו כך גם הסיבוכים והסכנות הנשקפים לאישה הנושאת עוּבר ברחמה, ולעוּבר עצמו. לחץ-דם מוגבר ותופעת רעלת ההיריון הם רק מקצת משפע סיבוכים אלה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים