על פעילותו הביולוגית של קוֹ-אנזים Q10: באיזה מצבים קליניים עשוי חומר דמוי-ויטמין זה לסייע?

על פעילותו הביולוגית של קוֹ-אנזים –Q10: באיזה מצבים קליניים עשוי חומר דמוי-ויטמין זה לסייע?
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

קואנזים-Q10, ובשמותיו האחרים CoQ או ויטמין Q10 וכן ubiquinone (להלן CoQ10), הוא למעשה חומר דמוי ויטמין בעל מבנה quinone, שזכה בשנים האחרונות לפופולאריות רבה, כתוסף מזון ייחודי שבין סגולותיו, מונות החברות המשווקות אותו את התכונות הבאות: חיוני ליצירת אנרגיה בגוף, משפר את תפקוד הלב, יעיל במניעת מחלת-לב ובשיקומו לאחר התקף, מסייע בהורדת לחץ-דם ומשפר זרימת הדם, משפר אספקת חמצן לשריר הלב ואת היכולת לפעילות גופנית מאומצת, ומפחית אירועי תעוקת החזה (אנגינה פקטוריס), מזרז שריפת קלוריות ומסייע בהורדה במשקל. בהחלט רשימה מכובדת של פעילויות המיוחסות ל-CoQ10 על ידי אלה המוֹכרים את המוצר, ואכן פריט זה משֻווק היום ביותר ממאה אריזות ומותגים שונים, כאשר ההערכה היא שבשנת 2004 נמכר בארה"ב CoQ10 בכ-250 מיליון דולר.
מטרת סקירה זו להעריך על פי נתוני הספרות הרפואית העדכנית את סגולותיו של CoQ10 ולבחון את יעילותו במצבי "גרעון אנרגיה ונזק חמצוני".

CoQ10 בּוּדד לראשונה בשנת 1957 על ידי Frederick Crane מוויסקונסין, מהמיטוכונדריה של לב בקר, והוא אכן נמצא בהמשך בריכוזים הגבוהים ביותר ברקמות בהן מתקיימים תהליכים עם דרישת אנרגיה גבוהה, כמו הלב, המוח, הכבד והכליות. CoQ10 נפוץ במספר רב של רקמות, שהרי הוא חיוני לריאקציות שונות הכרוכות בחילוף חומרים ליצירת אנרגיה. כיון שהפרעות מטבוליות הגורמות למאזן אנרגיה שלילי, עלולות לשבש תהליכים קרדיאליים, תהליכים נוירולוגיים, וכן מצבים סרטניים ומפגעים במערכת החיסון, הייתה לכאורה הצדקה לטפל ב-CoQ10 במצבים אלה. למרות אלה, אין הממסד הרפואי בארה"ב או ה-FDA ממליצים או תומכים בטיפול ב-CoQ10 במחלות או במצבים קליניים מסוימים, ונכון להיום חומר זה מומלץ לשימוש במדינות אחדות מחוץ לארה"ב, כמו למשל ביפאן, בה מאז 1974 מומלץ להשתמש ב-CoQ10, באי-ספיקת לב גדושה (CHF).

מה תפקידו של CoQ10 בגופנו? חומר זה מסוּנטז בגוף מחומצת האמינו טירוזין, והוא למעשה מהווה קו-אנזים המשרת לפחות שלושה אנזימים חשובים במיטוכונדריון, החיוניים בתוך אברון זה בתאי הגוף במסלול הידוע כפוספורילציה חמצונית (oxidative phosphorylation), שמטרתו ליצור כמות מרובות של מולקולות ATP שהן מקור האנרגיה לכל חילוף החומרים בגוף. כמו כן, נמצא ש-CoQ10 בצורתו המחוזרת הוא בעל השפעה במניעה של חמצון תרכובות שומן בכך שהוא מונע בעד רדיקאלים חופשיים גרימת נזק חמצוני לרקמות שונות, ובעיקר לכלי הדם והלב.
חלק ניכר מהמחקר הבסיסי התומך לכאורה במתן CoQ10 בחולים עם אי-ספיקת לב, מבוסס על הממצא ששריר הלב בחולים עם אי-ספיקת לב הוא תחת עקה (stress) חמצונית ניכרת, כמו גם נמצא שריר הלב בחסר של CoQ10. מספר מחקרים מוקדמים עוד משנות ה-60 בעיקר בחיות מעבדה, הצביעו על כל שמתן CoQ10 הגן עליהן מפני נזקי אי- ספיקה, אך חיוני לסקור אחת לאחת מערכות גוף שונות, ומהן המוסכמות העדכניות ביותר בדבר התועלת (ואולי אף הנזק) מצריכה של CoQ10 במצבים הקליניים השונים.

מחלות נוירולוגיות: CoQ10 נוסה בשלבים המוקדמים של מחלת פרקינסון בניסוי קליני רב-מוסדי כפול-סְמיוּת והוּשווה לקבוצת בקרה מטופלת בפלצבו, ב-80 מטופלים שקבלו מדי יום 1.2 גר` של התכשיר. נמצא ש-CoQ10 הפחית את הדעיכה התפקודית בחולי פרקינסון ב-44%. ניסוי אחר ב-28 חולי פרקינסון שפורסם בשנת 2003 הדגים אף הוא שיפור מתון בתסמיני המחלה בנטילה יומית של 360 מיליגרם של CoQ10. מדובר בניסויים קליניים המדגמי קטנים יחסית, הזקוקים לאישוש בניסויים נרחבים יותר. תכשיר זה נוסה במדגמים קטנים של עשרות בודדות של חולים במחלות של פגיעה מיטוכונדריאלית הגורמות לתופעות של אנצפלופּתיה, חֲמֶצֶת (lactic acidosis), אירועים דמויי-שבץ בתסמונת MELAS, תסמונת Kearns-Sayre ותסמונת MERRF סוג מסוים של אפילפסיה).
בכל אלה טיפול ממושך של 6 חודשים ומעלה הביא ל"נטייה חיובית" להפחתת תסמינים הקשורים במחלות שהוזכרו, אך הניסויים היו קטנים מדי בהיקפם כדי שניתן יהיה להגיע להמלצה גורפת ביחס לסגולות התכשיר הנבחן. ה-FDA העניק בשנת 2005 מעמד של Orphan Drug לתכשיר של קואנזים Q10, בשם UbiQGel , הניתן כמשחה, לטיפול במספר מפגעים מיטוכונדריאליים שצוינו.

נקדיש מספר מלים למשמעות של Orphan Drug : בשנת 1983 אושרה תקנה בקונגרס האמריקני בדבר הענקת זכויות ויתרונות כספיים לחברות תרופות על מנת שאלה תשקענה מאמץ ומחקר בפיתוחן של תרופות למחלות "יתומות" דהינו מחלות שמספר הלוקים בהן קטן מאוד באופן יחסי, ולכן לכאורה לא הייתה לחברות התרופות כדאיות כלכלית בפיתוחן, שכן שוק הצורכים אותם יהיה קטן, והרווחים זעומים. תרופה הזוכה למעמד "Orphan Drug" מקבלת הטבות כלכליות ופיתוחה אינו כרוך בתשלום סכומי עתק ל-FDA ולגופים אחרים כמקובל בפיתוח תרופות רגילות. אגב, למרות ש-CoQ10 במינון של 600 מיליגרם ליום לא הביא לכל שיפור או האטת ההתדרדרות במחלת Huntignton, זכתה תרופה זו לקבל מידי ה-FDA מעמד של "Orphan Drug" לעריכת ניסויים קליניים במחלה זו.

ומה לגבי השפעת CoQ10 להקלת תופעות מיגרנה (migraine)? מחקר שהתפרסם ב-2002 בחן 32 סובלים ממיגרנה הנוטלים 150 מיליגרם CoQ10 מדי יום, ובהם דווח על הפחתה של מספר התקפי הכאב היומיים. מחקר עדכני יותר שפורסם בשנת 2005 בכתב העת הנכבד Neurology, מדווח על ניסוי ב-42 סובלים ממיגרנה שטופלו עם CoQ10 במינון של 300 מיליגרם ליום, ונמצאו יתרונות לטיפול זה כדלקמן: בעוד שבקבוצת המטופלים ב-CoQ10 נמסר על 47.6% מהמטופלים שדווחו על הפחתה של 50% ומעלה בתדירות התקפי הכאב, רק 14.4% מקבוצת הפלצבו דווחו על שיפור דומה.

מחלות קרדיו-וסקולאריות: מספר ניסויים קליניים משנות ה-80 וה-90, מצאו שיפור במספר מדדים הקשורים לאי-ספיקת לב, כולל תדירות האשפוזים, קוצר נשימה, ובּצקת. אך חולשת ניסויים אלה ניכרת במספר הקטן של המשתתפים בהם (רק 2 מתוך 11 מחקרים כללו יותר מ-25 משתתפים), וכן בשיטות המיושנות בהן עשו שימוש בניסויים אלה להערכת מקטע הפליטה (ejection fraction) של חדר הלב השמאלי. לעומת זה ניסויים קליניים עדכניים יותר עם הדמיה של פעילות חדרי הלב ואֶקוֹ-קרדיוגרפיה לא מצאה יתרונות לטיפול ב-CoQ10 בהשוואה לפלצבו במינון של 100 עד 200 מיליגרם ליום, בשיפור מקטע הפליטה, שיא צריכת חמצן, או איכות חיים.

דו"ח משנת 2003 של הסוכנות האמריקנית לחקר מדדי הבריאות (AHRQ), שבחן ניסויים קליניים ביותר מ-60 משתתפים שהיו תחת מעקב משך 6 חודשים, מגיע למסקנה שתפקידו של CoQ10 הוא עדיין בבחינת "שאלה פתוחה". גם בנושא ההשפעה האפשרית של צריכת CoQ10 על יתר לחץ-דם, לא ניתן היה להגיע למסקנה גורפת בניתוח של 8 ניסויים קליניים: אמנם מחקרים אלה הצביעו על ירידה ממוצעת של 16 מ"מ כספית בלחץ הסיסטולי וירידה ממוצעת של 10 מ"מ כספית בלחץ הדיאסטולי בנוטלי CoQ10, אך חולשת מחקרים אלה במשמעות הסטטיסטית הנמוכה, בעיקר כיון שמספר המשתתפים בהם היה נמוך. מחקר משנת 2004 בכתב העת Circulation, מצביע על כך שנטילת CoQ10 בהשוואה לפלצבו, שיפרה את ההישרדות לתקופה של 3 חודשים באלה שעברו שלב של החייאה (cardiopulmonary resuscitation), אך גם מדובר במדגם קטן במיוחד של נבדקים שמחליש את מסקנות הניסוי. ממצאים ראשוניים מייחסים שיפור למדדים של טרשת עורקים בצריכת CoQ10 בהשוואה לפלצבו.

מחקר ב-73 מטופלים שהחלו נוטלים CoQ10 במינון יומי של 120 מיליגרם, מיד לאחר שעברו אוטם שריר לב. לאחר שנה הקבוצה שטופלה ב-CoQ10, הראתה ירידה משמעותית באירועי לב במהלך אותה שנה, והניסוי הקליני ENDOTACT שתוצאותיו התפרסמו ב-2005, מייחס ל-CoQ10 שיפור זה בהחלשת תסמינים של אי-תפקוד בשכבת האנדותל של כלי הדם. אך לעומת זאת, ניסויים עם CoQ10 במצבים אחרים כגון תעוקת החזה (אנגינה פקטוריס), מחלת שריר הלב (cardiomyopathy) והכושר לפעילות גופנית מאומצת, בכל אלה התקבלו תוצאות סותרות בניסויים קליניים שונים.

סוכרת: ניסויים קליניים אחדים בחנו את האפשרות ש-CoQ10 עשוי לשפר את איזון רמת הסוכר בדם, בעיקר על ידי הירידה בעקה החִמצונית המיוחסת לחומר זה. שני מחקרים שהתפרסמו בשנת 1999 בהם נבחנו חולים בסוכרת type 1 ו-type 2, שטופלו במינון יומי של 100 ו-200 מיליגרם של CoQ10, לא מצאו כל השפעה של חומר זה על רמת הסוכר ועל הדרישה לאינסולין. מחקר יותר עדכני משנת 2002 בהשתתפות 74 חולי סוכרת מטופלים משך 12 שבועות ב-200 מיליגרם CoQ10, מצא שיפורים מתונים ברמות HbA1C (המוגלובין מְסוּכּר) בהשוואה למטופלי פלצבו. גם באשר לגישה הנחקרת שמא עשוי שימוש ב-CoQ10 למנוע מחלות סרטניות או לסייע בטיפול בהן, מצביעה ה-AHRQ על כך שאין כל ראיות מוצקות על יעילות המוצר האמור למטרות אלה. ברחבי העולם נמשכים ניסויים להבהיר את הפוטנציאל של CoQ10 בטיפול במצבים כמו ניוון שרירים ע"ש Duchenne, סרטן השד, איידס, מחלת אלצהיימר ועוד, אך גם מניסויים אלה לא עולה בשורה חדשה.

אזהרות מפני שימוש ב-CoQ10, או תופעות לוואי: אין למעשה אזהרות או איסורים בדבר שימוש בתוצר זה, אם כי אין מידע אמין ומבוסס על שימוש בו על ידי נשים בהיריון או נשים מיניקות, וכן בילדים בגיל הרך. למעשה, תופעות לוואי שליליות לשימוש ב-CoQ10 נדירות. בניסויים קליניים פחות מ-1% מהמטופלים חשים בתופעות קלות של מערכת העיכול. רוב המותגים של CoQ10 מסונטזים ביפאן, בתהליך חרושתי של תסיסה בזני שמרים שונים. המותגים הידועים הםVitaline לטיפול בפרקינסון ו-UbiQGel לטיפול במפגעים מיטוכונדריאליים.

מספר ניסויים בעיקר בחיות מעבדה ניסו לברר את משמעות של טיפול ב-CoQ10 כהשלמה לטיפול כימותרפי בתרופה doxorubicin הידועה בשם המותג Adriamycin. ידוע שתרופה אנטי סרטנית מקובלת זו, מסבה נזק לשריר הלב, ולכן השימוש בה מוגבל למינונים מאוד מוגדרים, כמו גם תכיפות ומשך הטיפול. ניסויים בחיות הצביעו על כך שמתן אדריאמיצין, מביא להפחתת רמות CoQ10 בשריר הלב, והועלתה הסברה שמא מתן CoQ10 בעת טיפול באדריאמיצין עשוי להפחית את הנזק ללב. אם כן, ניסויים בחיות רמזו לכאורה שאכן CoQ10 מפחית את נזקי אדריאמיצין ללב, אך כמקובל במערכות ניסוייות רבות אחרות, יידרשו עוד ניסויים קליניים רבים על מנת להגיע למסקנה כלשהי בדבר התועלת לכאורה במתן CoQ10 למטופלי אדריאמיצין.

לסיכום, מתברר שרק במקרה הפרטי של חולי פרקינסון בשלבי מחלה מוקדמים בהם יש ניסיון חיובי ב-CoQ10 בהאטת החמרת התסמינים. מעטות מאוד, אם בכלל, הראיות המוצקות מניסויים קליניים עדכניים על יתרונות השימוש בקו-אנזים Q. וזו דוגמא נוספת מני רבות ממנה מתבררת המוּרכּבוּת הרבה של גופנו, והמנגנונים הביוכימיים בו, בשעת בּריאות מלאה, ועוד יותר מכך, בעת מחלה. המחשבה שניתן "לעזור" לגופנו ליצור "יותר אנרגיה" על ידי החשת תהליכי הפוספורילציה החמצונית במיטוכונדריה באספקת עודף CoQ10, נראית לוקה באופטימיות ואף בתמימות. באותה מידה מסתברת כבלתי מוצדקת התיאוריה שככל שנלעיט את הגוף בחומרים נוגדי חמצון מטבע הגדרתם, כגון ויטמינים C ו-E כמו גם CoQ10, כך נפחית את מחלות כלי הדם ואף את התהליכים הסרטניים, הניזונים מתהליכי "חמצון-יתר". מתרבים הניסויים הקליניים העדכניים שאינם מוצאים כל יתרון בנטילת תוספות אלה, שיתרונן היחיד הוא אולי ביצירת אשליה שבנטילתם אנו מסייעים לבריאותנו. יתכן שתוצרים נוגדי חמצון אלה הנלקחים בצורת טבליות, כמוסות, סירופים או כל תוצר מסחרי אחר, אינם יעילים וזמינים באותה מידה כאותם ויטמינים המגיעים "בצורה טבעית" ממזון כמו פירות וירקות.

ייתכן גם שהמסקנה "המאכזבת" של אותם ניסויים קליניים נובעת מהיותם מתבצעים בדרך כלל באנשים בני 30 שנה ומעלה, ולעתים אף בקבוצות גיל מבוגרות יותר, דהינו באלה שתהליכים של טרשת כלי הדם שלהם כבר בעצומה, או באלה שניצני התהליכים הסרטניים בהם כבר ננבטו. לכן יתכן שתוספת של CoQ10, גם אם ניתנת באופן מתמיד לאורך זמן, אין בה לשפר את הנתונים הסטטיסטיים של תחלואות אלה. אך במחשבה עוד יותר מעמיקה, שיש בה אף "הודאה" בהבנתנו המוגבלת בעת הזו את התהליכים הכל כך מורכבים של גופנו, "כשלונם" של טיפולים "חיצוניים" אלה מדגיש ביתר-שאת שלא ניתן לסייע למניעת תהליך מורכב בגוף על ידי תרופה המסייעת לפן אחד של אותו תהליך. לדוגמה, כבר היום ידוע שתהליך טרשת כלי הדם נגרם על ידי עשרות גורמי משנה, וצריכת חומר "נוגד חמצון" מיטיבה לכאורה רק עם היבט אחד של תהליך מורכב זה-העקה החמצונית. יתכן שתחלופנה עוד מספר שנים לפני שנפענח את כל המרכיבים המשתתפים בפתולוגיה של טרשת כלי-דם או התהליך הסרטני, ואז אולי נוכל לקדם את הרעה בדרכים מושכלות ויעילות יותר.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע