על סרטן הריאה בקרב אלה שאינם מעשנים. חלק ב`

חלק ב'   לחץ כאן לחלק א'

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אנו ממשיכים ודנים בהיבטים שונים של הופעת סרטן ריאות ב-"לא מעשנים".

כפי שצוין בחלק א' של מאמר זה, מדי שנה נפטרים בארה"ב בין 17 אלף ל-26 אלף לא-מעשנים מסרטן הריאות, ואלה מהווים כ-10 עד 15% מכלל נפטרים ממחלה זו, כאשר הפלח הגדול של 85-90% מאלה המוכרעים על ידי מחלה זו, הם מעשנים בהווה או בעברם.

מתברר ששעורי התמותה בין גברים לא מעשנים מעט גבוהים יותר מאלה בין נשים לא מעשנות (14.7 לעומת 12.3 נפטרים לכל 100 אלף), ונתונים אלה יציבים החל משנות ה-60 של המאה הקודמת. יתכן שהבדל קטן אך משמעותי זה משקף חשיפה תעסוקתית גבוהה יותר של גברים מאשר נשים, או אף חשיפה גבוהה יותר לגורמי סיכון סביבתיים כגון קרינת UV או קרינה אחרת שגברים עלולים להיחשף לה יותר מעצם היותם שוהים בממוצע יותר בפעילות באוויר הפתוח (outdoor activity) מאשר נשים.

אך לפני שבאים לדון בהבדלים בתחלואה מסרטן ריאות בין מעשנים ולא-מעשנים, יש לתת את הדעת לנקודה מעניינת שהעלוBlair  ו-Freeman במאמרם מנובמבר 2006 בכתב העת Epidemiology: על פי שני חוקרים אלה, המבססים טענתם על מחקרים שלהם ושל אחרים, בדמם של כ-15 עד 20% מבין אלה המצהירים על עצמם כעל "לא מעשנים" מוצאים רמות קוטינין זהות לאלה שמוצאים בדמם של מעשנים! במה מדובר? כידוע, קוטינין הוא תוצר של חילוף חומרים של ניקוטין בגוף, ומתברר שיציבותו של קוטינין גדולה בהרבה מזו של ניקוטין. כיום, אם רוצים להיווכח אם ראובן מעשן, ניתן ליטול דגימת שתן שלו אפילו 72 שעות מאז שעישן בפעם האחרונה, ועדיין ניתן יהיה לגלות בשתן את החומר קוטינין שהוא המדד האמין ביותר לעישון.

ניקוטין, חומר המוצא המצוי בסיגריה, מתפרק בגוף במהירות, ולכן לא נהוג לנטר את רמת הניקוטין בשתן כמדד לעישון. אם אמנם כחמישית מהאנשים המצהירים על עצמם כ"לא-מעשנים", בשאלונים המוצגים להם בתחילת מחקר אפידמיולוגי מהסוג המתואר, ובגופם רמות קוטינין בדומה למה שמוצאים במעשנים, אחת מן השתיים: או שהצהרתם בדבר "אי-עישון" אינה נכונה, או שהם מהווים שלא מדעת "מעשנים כבדים מיד שנייה" בהיותם נחשפים לכמויות עשן גדולות של מעשנים בסביבתם. אנו נוטים להאמין שהסיבה השנייה היא הרלבנטית, והיא גם יכולה אם כך לצמצם את הפערים בהגדרת "מעשנים מוחלטים" ל-"לא-מעשנים מוחלטים", בכך שכנראה כמעט חמישית מהלא-מעשנים למעשה הם מעשנים "בעל כורחם".אמנם בארה"ב מעריכים בכ-3,000 את מספר מתים מסרטן ריאות בקרב לא-מעשנים.

 אך פרט לעישון פסיבי יש באוויר שאנו נושמים עוד מספר מרעין בישין מוכרים העלולים לפגוע בריאות. בין אלה מונים חשיפה לאסבסט, לגז ראדון, ארסן, כרום, ניקל, עיטרן (tar) ופיח כגורמי סיכון חשובים.

אסבסט הוא חומר סיבי שהיה בשימוש נפוץ מאוד בעבר כחומר מבודד תרמי ואף אקוסטי. עם הזמן נפרמים סיבים מיקרוסקופיים של אסבסט מתשתית חומר הבידוד ומשתחררים לאוויר ומכאן קצרה הדרך לריאותיהם של השואפים אותם.

סיבי אסבסט כאלה יכולים להילכד ברקמת הריאה לאחר החשיפה לאסבסט, והיא עלולה לגרום הן להצטלקות מפושטת של רקמת הריאה הידועה כאסבסטוזיס, הן לגידולים בקרום הריאה (הידוע כצֶדֶר) מצב שנקרא מֶזוֹתֶליוֹמָה, בחשיפה לקרוסידוליט או אמוזיד שהם שניים מסוגי האסבסט. דווקא סרטן הריאה הקלאסי נכרך רק באופן חלקי עם סיבי אסבסט, אם כי הסטטיסטיקות מאוד נחרצות: עובדים בתעשיית האסבסט שאינם מעשנים הם בעלי רמת סיכון הגדולה פי 5.2 ללקות בסרטן ריאות, בהשוואה לעישון המגביר את הסיכון לסרטן ריאות פי-10.85, כל זאת בהשוואה ללא מעשנים השוהים באוויר נקי. אך עישון מגביר באופן דרמטי את סיכונם של נחשפים לאסבסט ללקות בסרטן ריאות, למעשה פי 53.2!! היום שימוש באסבסט בתחום הבנייה, או הבנייה הטרומית אסור באופן נחרץ ומוחלט בארה"ב ובמדינות מערביות רבות. 

  גורם סביבתי משמעותי נוסף להיווצרות סרטן הריאות  הוא גז הראדון הנוצר בהתפרקות של אורניום בקרקע, ולראדון הוקדש מאמר מקיף באתר זה. לפי הערכה 12% מכלל הפטירות מסרטן הריאות בין מעשנים ובין לא-מעשנים, המהווים כ-15 עד 22 אלף פטירות מדי שנה בארה"ב נגרמות על פי הערכה לפחות בחלקן בחשיפה לגז ראדון. אלה המעשנים ונחשפים לראדון, הם בסיכון גדול במיוחד לפתח סרטן ריאות.

גז זה יכול לפעפע דרך האדמה, ולחדור לבתים דרך בקיעים ביסודותיהם, צינורות, נקזים, או דרך מחילות ופתחים בקרקע. לפי הערכה בכ-7% מכלל הבתים צמודי הקרקע בארה"ב יש רמות מסוכנות של ראדון בקומות המרתף או הקרקע. ראדון הוא גז חסר ריח ולא ניתן לחוש בו, אלא בעזרת קיט גילוי זול יחסית. אך אין ספק שתרומה נכבדה מהתרחשות סרטן ריאות היא זו המגיעה מזיהום של חומרי בערה הנפלטים ממכוניות, ממפעלי תעשייה, וזו תורמת בארה"ב כ-2,000 פטירות בשנה מסרטן הריאות, מעט פחות מפלח הפטירות המיוחס לעישון פסיבי.

 כאן המקום לחזור ולדון בהיבטים גנטיים של התרחשות סרטן הריאות בקרב "לא מעשנים". Margaret Spitz, מי שעומדת בראש היחידה לאפידמיולוגיה באחד המרכזים הגדולים בעולם לחקר הסרטן, M.D. Anderson ביוסטון, מפתחת מודל מתמטי האמור להעריך את הסיכון של אנשים ללקות בסרטן ריאות.

מודל זה כרגע תואם טוב יותר את סיכונם של מעשנים ללקות במחלה, אך שיפור שלו יכלול גם את סיכונם של "לא מעשנים".

בכינוס של האיגוד האמריקני לחקר סרטן, AACR, בשנת 2006, הוצגו נתונים על פיהם בני משפחה מדרגה ראשונה של "לא מעשנים" עם סרטן-ריאות, נמצאים בסיכון מוגבר שלך 25% ללקות במחלה בעצמם, בהשוואה לאוכלוסיית בקרה שאין במשפחתם "לא מעשנים" עם  סרטן-ריאות. הנתונים היו אף דרמטיים יותר לגבי ילדיהם של "לא מעשנים" עם סרטן ריאות: הסיכון של אלה ללקות במחלה זו כאשר הם עצמם לא מעשנים גדול פי 2.1 בהשוואה לסיכון של ילדיהם של "לא מעשנים" ללא מחלה זו.

נתונים משכנעים עוד יותר בדבר "הגורם הגנטי" המשפיע על סיכונו של אדם תמים ובלתי מעשן ללקות בסרטן ריאות, התפרסמו ב-1 באפריל 2006 ב-International Journal of Cancer: המדגם כלל 316 חולים עם סרטן ריאות שלא עישנו מעודם, וכן נכללו בו 2,465 בני משפחה מדרגה ראשונה של חולים אלה. נמצא שבין האחים (אחים ואחיות) וכן בין ילדיהם של חולים אחרונים אלה, נרשמה עליה של 44% בהופעת מחלות סרטן כלשהן בגיל הצעיר יחסית של 50 שנה ומטה. יתרה מכך, בין קרוביהם מדרגה ראשונה של חולים בסרטן ריאות שלא עישנו מעודם, גיל ההופעה של סוגי סרטן שונים היה בממוצע ב-10 שנים נמוך יותר מגיל הופעת המחלה בקרוביהם של לא-מעשנים שלא לקו בסרטן ריאות.

 במאי 2006 התפרסם ב-Journal of the National Cancer Institute סקר אפידמיולוגי מקיף של Michael Thun, מחשובי הסטטיסטיקנים של סרטן בעולם. הוא מסכם בו למעלה מ-40 שנות מעקב אחרי 2.2  מיליוני אמריקאים שמילאו בשקדנות "שאלוני בריאות" בדבר אורח חיים ומחלות שפקדו אותם במרוצת השנים.

ממצאי סקר ענק וממושך זה המוצא תמותה מסרטן ריאות בקרב גברים לא מעשנים הגבוהה ב-20.0% מאשר בקרב נשים לא מעשנות, מפריך סטיגמה שהייתה מקובלת שנשים לא-מעשנות נמצאות בסיכון גבוה יותר מזה של גברים לא-מעשנים לחלות במחלה האמורה. אך יתרה מכך, ואולי אף יותר במפתיע, סקר ענק זה מחליש את הטיעון שחשיפה גדולה יותר לזיהום סביבתי מגבירה את הסיכון לחלות בסרטן הריאות בקרב לא-מעשנים, אך היא עדיין מגבירה את התחלואה בסרטן ריאות בקרב מעשנים. הסיבה לעיוות הסטטיסטי שנתן לכאורה תחושה שנשים לא מעשנות חולות יותר בסרטן ראיות מאשר גברים לא-מעשנים, נעוצה בעובדה שנשים מאריכות לחיות מאשר גברים (בממוצע ב-4 שנים), ובאופן יחסי יש יותר נשים קשישות הלוקות במחלה בגיל המתקדם, מה שמקנה את התחושה שנשים לא-מעשנות באופן כללי נמצאות בסיכון גבוה מבני המין האחר. 

 בסתיו 2006 נפטרה מסרטן ריאות Dana Reeve אלמנתו בת ה-43 של כריסטופר ריב, "סופרמן" הזכור מהתאונה הקשה ששיתקה אותו לחלוטין, והותירה אותו חסר אונים עד מותו בשנת 2005. מותה של אישה צעירה זו שמעולם לא עישנה, ואף בעלה לא עישן, ממחלה המזוהה כל כך עם מעשנים, עוררה עניין ציבורי רב, והעלתה לכותרות את סוגיית סרטן ריאות בלא-מעשנים, כמקובל במקרים בהם נפטרים ידוענים ומחלתם הופכת לנחלת הכלל. מה גרם למחלה זו בדנה ריב, כנראה לא נדע לעולם. אין ספק שהיה טבוע בה מרכיב גנטי שעדיין לא התגלה, שחשף אותה שלא מרצונה לסיכון המוגבר לחלות במחלה כמעט נטולת-מרפא זו, ואולי נחשפה לא מדעת לעשנם של אחרים בסביבתה, ואולי ביתה היה אפוף עננת גז ראדון בלתי מורגש, וכך הלאה. כי זה טבען של מחלות קשות ומייסרות, שלעתים הן תוקפות אותנו לכאורה "ללא סיבה".

את הביולוגיה של גוף האדם אנו ממשיכים ללמוד, אך הדרך עדיין ארוכה לפני שנפענח את כל סודות הגוף. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע