על סקר היילודים המורחב: המידע שרופא המשפחה, ורופאי הילדים והפגייה צריכים להפנים, חלק ג`.

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א'
לחץ כאן      לקריאת חלק ב' לחץ כאן
       

ה)  גלקטוזמיה: מחלה זו נגרמת
כתוצאה מחסר האנזים galactose-1-phosphate uridyltransferase, מה שגורם למטבוליזם פגום של גלקטוזה. ההצטברות של סוכר זה גורמת
לכשל שגשוגי, זיהומים, כשל כבדי, קטרקט, ואף מוות.
האברים הנפגעים ביותר הם ה-CNS והכבד. התסמינים העיקריים
הם כשל שגשוגי, בעיות אכילה, הקאות, ישנוניות, נטייה לזיהומים, צהבת ממוכת וכשל של
הכבד. 

ו)  SCID או severe combined immunodeficiency היא מפגע חיסוני ראשוני מולד עם פגם חמור בלימפוציטים T ו-B, הגורם לרגישות מוגברת
לזיהומים וגורם גם לכשל שגשוגי. המחלה הזו היא למעשה המפגע הראשון המזוהה בסקר
יילודים על בסיס הפגם ב-DNA.

ז)  Critical congenital heart disease או CHD: מפגע של המערכת
הקרדיו-וסקולארית הבא לביטוי בלחץ חלקי נמוך של חמצן, בנשימה מואצת מאוד, ובבצקת.
במפגע לבבי זה יש בעיה אנטומית של הלב המתגלה כבר בלידה.
התסמינים המתגלים בלידה יכולים להיות בלתי מוגשים אך עלולים גם להיות
מסכני-חיים. ההתבטאות המידית מתבטאת בנשימה מהירה ביותר, גוון עור כחלכל
ציאנוטי, חוסר עליה במשקל, ותחושת עייפות קשה.
הסיבה ל-CHD לא תמיד ברורה, ויש המייחסים את המפגע
להידבקות העובר במהלך חודשי ההיריון הראשונים בנגיף האדמת, בהשפעת מספר תרופות
עישון או צריכת אלכוהול על ידי האם, נישואי קרבה של ההורים, תזונה לקויה של האם
ההרה, או היפוכו של דבר, השמנת-יתר של האם ההרה. גם CHD ממנו סובל אחד ההורים נחשב גורם סיכון.

מפגע לב מולד מתחלק ל-2 קבוצות עיקריות: פגימות לב ציאנוטיות וכאלו
שאינן ציאנוטיות, בתלות בגוון עורו של התינוק. הבעיות עלולות לכרוך את קירות
הלב הפנימיים, את שסתומי הלב, ואת כלי הדם הדולים המוליכים דם אל הלב
וממנו. מפגעי לב מולדים יכולים להימנע חלקית על ידי חיסון האם כנגד נגיף
האדמת, על ידי הוספת יוד למלח או על ידי צריכת חומצה פולית במהלך ההיריון.
מפגעי הלב הם מפגעי הלידה השכיחים ביותר. בשנת 2015 נרשמו בעולם כולו 48.9
מיליון תינוקות שנולדו עם מפגעים אלה. הם מופיעים בין 4-75 לכל 1,000 לידות-חי,
וב-6-19 לידות לכל 1,000 מדובר במפגעים בדרגת חומרה מתונה עד קשה. CHD היא הסיבה עיקרית לתמותת תינוקות עם לידתם. שבשנת 2015 נפטרו
בעולם 303,300 יילודים, לעומת 366,000 פטירות בשנת 1990.  

תסמינים של המפגע כרוכים בסוג ובחומרה שלו. בחלק מהתינוקות אין הופעה
של כל תסמינים, אם כי אוושת לב, התעלפויות, ציאנוזיס, קוצר נשימה, אכילה דלה או
פיגור בשגשוג, או זיהומים בדרכי הנשימה עלולים להחשיד ל-CHD. 

ח)  מחלת אגירת גליקוגן מסוג 2
(Glycogen
storage disease type II, ולהלן GSD-II), ידועה כמחלת Pompe, היא מחלה מטבולית תורשתית המסווגת
כמחלת אגירת גליקוגן (ליזוזמאלית), וכן כמחלה  נוירומוסקולרית, שבה קיים פגם בפירוק גליקוגן בתאים
שונים בגוף. פגיעה זו נובעת מפעילות לקויה של האנזים α
גלוקוזידאז חומצי (acid α-glucosidase), הידוע גם כמלטאז חומצי
(acid maltase).
הנפגעים העיקריים הם תאי שריר, שאוגרים גליקוגן כמקור לאנרגיה. מחלת אגירת גליקוגן מסוג 2 הייתה
מחלת אגירת הגליקוגן הראשונה שאופיינה בשנת 1932, וייחודה בהיותה מחלת האגירה
היחידה  עם פגם באנזים ממקור ליזוזומלי. המחלה
מועברת בתורשה אוטוזומלית–רצסיבית. זו
מחלה נדירה  שכיחותה 1:40,000 באוכלוסייה
הכללית.

המחלה מחולקת ל-2 סוגים עיקריים, המובדלים בעיקר על בסיס גיל הופעת
התסמינים ומידת הפגיעה בשריר הלב:
הופעה בגיל הילדות (Infantile onset) – GSD II מופיעה בתינוקות
בשנת חייהם הראשונה, כאשר פעילות האנזים נמוכה ביותר (כ-1% מהפעילות התקינה).
כתינוקות יסבלו ילדים אלו מהיפוטוניה וחולשת שרירים קשה, חוסר יכולת להרים את הראש
והגדלה של הכבד ושריר הלב.
הם עלולים לסבול מזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה ומקשיי נשימה, מעיכוב בהתפתחות
המוטורית, בעיות שמיעה, ומקשיים באכילה. בתינוקות אלה האינטליגנציה לא נפגעת.

הופעה בגיל הבוגר (adult onset) – GSD II מופיעה אצל
ילדים בוגרים יותר או במבוגרים, כאשר 
פעילות האנזים פחותה מ-40% מפעילותו התקינה.
בחולים אלה לרוב אין פגיעה בשריר הלב אך הם סובלים מחולשה ומניוון של שרירי
הגפיים, המותניים והכתפיים, ומקשיי בנשימה.
חולשת שרירי הגפיים תגרום לעייפות ולחוסר סבילות לפעילות גופנית, לקשיים בהליכה,
ליציבה לקויה, לבלט של עצם השכמה, לכאבי שרירים ולקושי בטיפוס במדרגות. חולשת
שרירי הנשימה תגרום לזיהומים חוזרים בדרכי הנשימה, כאבי ראש ליליים והפרעות שינה.
מוות טרם-עת נובע לרוב מהכשל נשימתי. גם בצורה הבוגרת של המחלה אין פגיעה
באינטליגנציה.

כדי להבדיל בין מחלת אגירת הגליקוגן מסוג 2 לבין מחלות ניוון שרירים
אחרות (כגון מחלת דנון, מחלת בקר או מחלת דושן וכן ממחלות אגירת גליקוגן מסוג III, IV ו-V),  מתבצעת בדיקת רמת האנזים α
גלוקוזידאז חומצי בתאים מרקמות החולה, על פי רוב בבדיקת רמתו בנסיוב, בתאים פיברובלסטים (מהעור)
או בביופסיית שריר.

בשנת 2006 אושרה לראשונה התרופה Alglucosidase α למחלת אגירת גליקוגן מסוג 2. תרופה זו של חברת
ג'נזיים (שם מותג Myozyme)‏, מהווה טיפול אנזימטי
חלופי לחולים במחלה זו. האנזים התרופתי ניתן בעירוי לווריד אחת לשבועיים, והוא
משפר משמעותית את יכולת הנשימה העצמאית בילדים ואף משפיע על הקטנת שריר הלב המוגדל
בילדים אלה. גם בחולים מבוגרים טיפול ב-Alglucosidase Alfa משפר את יכולת
ההליכה ותפקודי הריאות.

לאחרונה התווספו 2 מפגעים נוספים לרשימת המחלות הנסקרות בסקר היילודים
המורחב: מוקופוליסכרידוזיס I ו-אדרנו-לויקו-דיסטרופיה
(adrenoleukodistrophy להלן ALD).

ט)  מוקופוליסכרידוזיס I היא מחלת אגירה ליזוזומאלית בה נגרמת הצטברות ניכרת של גליקוז-אמינו-גליקאנים
בתאי הגוף, בדם וברקמות חיבור. כתוצאה מכך, יש נזק תאי מצטבר וקבוע המשפיע על
ההופעה החיצונית, על היכולות הפיזיקאליות, ועל התפקוד הפרטני של איברים כמו גם של
המערכת הסיסטמית, אך השפעתו העיקרית על ה-CNS גורמת למַאקרוצֶפלוס, איבוד
שמיעה, פגיעה בהתפתחות המנטאלית ובכושר הלמידה.
בין התסמינים ניתן להוסיף גם בקע טבורי או מפשעתי, טחול או כבד מוגדלים, והתעכרות
הקרנית.

י)  Adrenoleukodystrophy או ALD היא מחלה תורשתית קטלנית של מערכת העצבים
המועברת  מאם נשאית המפגע לבנה. הצורה
הנפוצה ביותר של ALD היא בתאחיזה לכרומוזום-X, כאשר הגן הפגום ממוקם ב-Xq28. הגן ABCD1 מקודד לחלבון טרנספורט מעביר חומצות שומן לפראוקסיזום, שהוא אברון
שבו עוברות חומצות השומן חמצון β. גן
פגום גורם להצטברות של שרשראות ארוכות מאוד של חומצות שומן.

ALD פוגעת
בעיקר בנערים, ורק לעתים נדירות מתגלה בנשים. הפגיעה היא בשכבת המיאלין העוטפת
את סיבי העצב על ידי
חומצות שומן רוויות (C-24, C-26, C30) שריכוזן בחולי ALD פי-4 מאשר באדם בריא. בחולי ALD בשלב
הראשון יופיעו בתחילה הפרעות קשב ושמיעה, עד
לאובדן השמיעה, הראייה והדיבור.
ניתן להאט את התקדמות המחלה על ידי צריכה מוגברת של חומר שומני C-18 לא רווי.

האבחנה מבוססת על ממצאים קליניים ועל זיהוי של שרשראות ארוכות מאוד של
חומצות שומן (very long-chain free fatty
acid) בנסיוב. בבדיקת MRI מוצאים חריגות בחומר הלבן. שכיחות ALD היא אחת מכל
42,000 בנים. הגן האחראי ל-ALD התגלה ב-1993, והחלבון
שאותו הוא מקודד שייך למשפחת חלבוני טרנספורט.
עדיין לא ברור הקשר בין רמה גבוהה של שרשראות ארוכות מאוד של חומצות שומן ואיבוד
מיאלין.

י"א)  איבוד שמיעה: פגיעה
במערכת ה-CNS מתבטאת בעיכוב התפתחותי ובעיכוב בדיבור.

סקר היילודים המורחב, שכנראה ילך בעתיד ויתרחב עוד יותר, הוא אחד
ההישגים המפוארים של עיקרון הרפואה המניעתית (פרופילקטית), שזכתה כבר במקורותינו
לביטוי "הקדם רפואה למכה".
אלפים רבים של תינוקות ברחבי העולם, המאובחנים מדי שנה עם לידתם עם אחד מעשרות
הליקויים המולדים, עשויים להינצל מגורל קשה על ידי טיפולים ברי-קיימא כבר מימי חייהם
הראשונים.
כמי שניהל כ-20 שנה את מעבדת ה-PKU בתל-השומר, שמור אצלי
מכתב מרגש של גבר בן 43 שנה (יליד 1965) שביקש להזמין אותי לטקס ברית המילה של
נכדו שזה עתה נולד. ולא, אין מדובר בנכד שאובחן עם PKU אלא דווקא בסבא, שאבחונו כלוקה ב-PKU והטיפול הנכון שקיבל בשעתו, גרם לו לגדול כילד נורמאלי ותקין
מבחינה פיזית, שנישא וקיים חיים תקינים וכעת נולד לו נכדו הראשון, שהוא אגב תינוק
בריא לחלוטין.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.