פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
כמעט 107,000 אמריקאים מתו בשנת 2022 מנטילת-יתר של האופיואיד משכך הכאבים fentanyl , מה שמציין מגמת תמותה מתכשיר זה הנמצאת בקו עליה בשני העשורים האחרונים, על פי דו"ח של המרכז הלאומי לבריאות בארה"ב.
השיעור של נטילת יתר של פנטניל היה 6.8 צורכים לכל 100,000 איש באוכלוסייה בשנת 2001, ושיעור זה קפץ ל-11.5 צורכים לכל 100,000 בשנת 2006, ונשאר יציב עד שנת 2013 בה נמדדה עלייה בצריכת עודף פנטניל והגיעה ל-13.8 לכל 100,000.
שיעור צריכת-יתר של פנטניל החל משנת 2020 הגיע ל-23.8, ובשנת 2021 הוא הגיע ל-32.4 לכל 100,000.
כל המבוגרים בני שנה ומעלה, היו חלק מהעלייה הזו בצריכת פנטניל, כאשר בני 35-44 שנה חוו את העלייה הגדולה ביותר של 62 לכל 100,000, בעוד שהשיעור הנמוך ביותר של צורכי פנטניל נרשם בקרב בני 65 שנה ומעלה, בו נמצאו רק 12 צורכי תכשיר זה לכל 100,000.
אף על פי כן, גם בקבוצת המבוגרים ביותר הזו, נרשמה בין השנים 2020-2021 עלייה של 28% בצריכת פנטניל, שהוא שיעור העלייה הגבוה ביותר בין כל קבוצות הגיל. גברים ונשים חוו עלייה של 14.5% בתמותה ממנת יתר של פנטניל בארה"ב משנת 2020 ל-2021.
אך העלייה בתמותה בקרב גברים הייתה של 45.1 עומת 19.6 בקרב נשים, יותר מאשר עלייה כפולה. בין כל הקבוצות האתניות בארה"ב, בבני האי הוואי נרשמה העלייה הגדולה ביותר של 47% בצריכת-יתר של פנטניל, ואילו בקרב אמריקאים ממוצא אסייתיים לא נרשמה כלל עלייה.
פנטניל ואופיואידים סינתטיים אחרים כגון ,tramadol הפכו גורם הולך וגודל במגמת העלייה בצריכת אופיואידים, כאשר שיעורי התמותה הולכים וגדלים גם בקרב צורכי קוקאין ופסיכו-גריינים אחרים כגון ,methamphetame המשמשים יותר לצרכי עינוג חברתיים מאשר לשיכוך כאבים.
שיעור צריכת היתר לכל 100,000 של אופיואידים סינתטיים שאינם methadone עלהמ-17.8 ל-21.8 בין השנים 2020-2021.
התמותה מצריכת-יתר של methadone המשמש לטיפול בתלות באופיואידים, נותרה יציבה בתקופה זו ועמדה על מקרה מוות אחד לכל 100,000.
צריכת יתר של קוקאין גדלה ב-22%, מ-6.0 ל-7.3 לכל 100,000. בינתיים, צריכת-יתר של הירואין דווקא ירדה בין השנים 2020 ו-2021 בערך בשליש, מ-4.1 ל-2.8 לכל 100,000.
למרות שהדו"ח של המרכז הלאומי לבריאות בארה"ב לא מצא הבדל סטטיסטי משמעותי בצריכת יתר של אופיואידים בקרב בני 15-24 שנה בין השנים 2020 ו-2021, נתונים של ה-CDC מדווחים על מגמות מדאיגות בקרב בני 10-19 שנה, במהלך 3 השנים האחרונות.
הדו"ח של CDC מצא עלייה של 109% בתמותה מצריכת יתר זו בין השנים 2019 ו-2021 בקרב בני נוער בשנות העשרה שלהם.
מוות מצריכת יתר של פנטניל המיוצר באופן מחתרתי במעבדות לא-חוקיות או כאלה שאינן נמצאות תחת פיקוח, עלה ב-182% בתקופת שנתיים אלו. אופיואידים מהווים 90% ממקרי מוות אלה, ופנטניל המיוצר באופן לא חוקי הווה 84% ממקרי המוות.
כמעט רבע ממקרי המוות מצריכת יתר, יוחסו לטבליות מזויפות. המרכז הלאומי לבריאות בארה"ב ממליץ על יותר חינוך לבני הנוער על הסכנות שבצריכת פנטניל מזויף, וכן הסברה שתקל עליהם את הגישה ל-naloxone, המהווה antidote לנטרול ההשפעה של צריכת יתר של אופיואידים.
פנטניל סונתז לראשונה על ידי הכימאי הבלגי Paul Janssen בשנת 1960, ואושר לשימוש רפואי בארה"ב בשנת 1968.
בשנת 2017, פנטניל היה התכשיר האופיואידי הסינתטי עם השימוש הגדול ביותר ברפואה, והוא מופיע ברשימת התרופות החיוניות של WHO.
פנטניל נצרך כמשכך כאבים וכן לצורך הרדמה. פנטניל נצרך בנסיבות של חברותא, לעתים כשהוא מעורבב עם הירואין, קוקאין, benzodiazepines או methamphetamine.
השפעתו מופיעה במהירות והיא נמשכת פחות משעתיים. נטילתו יכולה להיות בהזרקה, בתרסיס אפי או על ידי דיסקית עורית. תופעות לוואי שכיחות של פנטניל כוללות בחילה, הקאות, עצירות, גרד, דכדוך, בלבול, ופציעות המיוחסות לקואורדינציה לקויה ונפילות.
תופעות לוואי חמורות כוללות דיכוי נשימתי (hypoventilation), הלוצינציות, תסמונת סרוטונין המתבטאת ב-טמפרטורת גוף גבוהה, תחושת עצבנות, רפלקסים מוגברים, רעד, הזעה, אישונים מורחבים שלשול ולחץ-דם נמוך. פנטניל פועל על ידי שפעול של הקולטנים של μ-opioid, והשפעתו חזקה פי-100 בהשוואה למורפין, ופי-50 יותר חזקה מזו של הרואין.
בשנת 2021, פנטניל והאנלוגים שלו היו אחראיים למספר הגדול ביותר של מקרי מוות מצריכת-יתר בארה"ב עם 71,238 פטירות, ובכך הוא יותר פוטנטי מאשר הרואין. פנטניל הפחית בהרבה צריכת הרואין ואופיאטים אחרים.
המקור של תכשיר זה הוא בסין, אך הוא מוברח באופן בלתי חוקי לארה"ב בעיקר ממקסיקו על ידי קרטלי סמים.
בשנת 2022 ה-FDA גילה והחרים 4,500 ק"ג אבקת פנטניל ועוד כ-50 מיליון טבליות שלו, כמות העלולה להמית כל תושב אמריקאי, ומדובר ב-330 מיליון איש ואישה.
השימוש הקליני בפנטניל:
א) הרדמה –על מנת להשרות הרדמה פנטניל ניתן עם מרגיע היפנוטי כמו propofol או thiopental ועם תכשיר מרפה שרירים. לתחזוק ההרדמה ניתנים חומרי הרדמה בשאיפה בנוסף לפנטניל במרווחי זמן של 15-30 דקות.
פנטניל הוא האופיואיד המקובל ביותר להזרקה לנוזל השדרה בגלל הפרופיל הליפופילי שלו המאפשר התחלת השפעה תוך 5-10 דקות ומשך פעילות של 60-120 דקות שילוב אופטימלי של הזרקה תוך שדרתית הוא במשולב עם bupivacaine.
ב) פנטניל ניתן לעתים בהזרקה לנוזל השדרה כחומר מרדים ומשכך כאבים אפידורלי. פנטניל משמש בהרחבה במיילדות בשל הזמן הקצר ( בערך 5 דקות) הנדרש לחוש בפעילותו, וכן בשל הפסקת פעילותו המהירה לאחר מנה אחת. וכן בכך שהוא אינו פוגע ביציבות הקרדיו-וסקולרית.
בתהליך הלידה, יש להקפיד להימנע ממינון יתר שלו שעלול לפגוע ביילוד, ולגרום לו למצוקה נשימתית מיד לאחר הלידה. מסיבה זו נגזרות קצרות טווח של פנטניל כגון alfentanyl או remifentanil.
התנהלות לשיכוך כאבים:
במקרי חירום או אף בטיפול תומך תרסיס תוך-אפי של פנטניל זמין במינונים של 50, 100 ו-200 מיקרוגרם.
מחקר שנערך בקרב 900 מטופלים במרפאות חוץ, הראה שמתן פנטניל בתרסיס אפי היה יעיל בהפגת הכאב עם מעט תופעות לוואי.
בילדים, תרסיס אפי של פנטניל יעיל במקרים של כאב מתון וחמור, והוא נסבל היטב. בילדים בגיל 5 יעיל גם הטיפול במתן טבליות מציצה.
מנת יתר של פנטניל:
הסכנה במנת יתר של פנטניל גבוהה במיוחד. בפרט כאשר הוא נצרך עם תרופות אחרות.
בצורתו הטהורה, רוב מקרי המוות במינון יתר שלו, מתרחשים כאשר ריכוזו הממוצע בנסיוב הוא 0.025 מיקרוגרם/מ"ל.
כאשר מדובר במספר תכשירים הנצרכים סימולטנית, ריכוזי פנטניל בדם של בערך 7 ננוגרם/מ"ל ומעלה, נכרכו במקרי מוות.
העלייה במקרי המוות מצריכת פנטניל אינה קשורה לרוב מצריכת פנטניל שנרשם כתכשיר מרשם ונמכר בבתי מרקחת "חוקיים", אלא נגרמת מפנטניל המסונתז באופן לא חוקי ומחתרתי, ואפילו נמכר כהרואין.
מקרי מוות מצריכת-יתר של פנטניל הפכה להוות דאגה ציבורית בקנה רק החל מספטמבר 2015.
בשנת 2016, מקרי מוות מצריכת-יתר של פנטניל במחוז קולומביה הבריטית בקנדה בה ממוקמת העיר ונקובר הגיעו בממוצע לשני מקרי מוות ביום. בשנת 2017, שיעור מקרי המוות במחוז זה עלה בלמעלה מ-100% לעומת השנה הקודמת, ובחודשים ינואר עד אפריל נרשמו 368 פטירות מצריכת-יתר של תכשיר זה.
פנטניל החל לעשות דרכו כמזהם של הרואין בשוק האופיואידים הפרוע ואפילו התגלה בתכשירים כ-benzodiazepines . זיהום פנטניל בקוקאין, מתאמפטמין, ketamine, NMDA , ותכשירים אחרים הפך לשכיח.
קילוגרם של הרואין בתוספת פנטניל יכול להימכר בשוק השחור האמריקני תמורת 100,000 דולר, כאשר המחיר של קילוגרם פנטניל "נקי" הוא 6,000 דולר.
המינון של עירוי ורידי של פנטניל הגורם ל-50% של פטירות (LD50) ) הוא 3 מיליגרם/ק"ג משקל גוף בחולדות, 6.9 מיליגרם/ק"ג משקל גוף בעכברים, 1מיליגרם/ק"ג משקל גוף בחתולים, 14 מיליגרם/ק"ג משקל גוף בכלבים, ו-0.03 מיליגרם/ק"ג משקל גוף בקופים.
ה-LDמ אדם אינו ברור, אך מוערך כ-2 מיליגרם בחלק מהאנשים בתלות במשקל הגוף, עמידות לתכשיר וצריכה שלו בעבר.
נמשיך ונדון בפגעי פנטניל במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
12/03/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
