חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על סיבוכי הריון כתוצאה מפקקת ורידים Venous thrombosis חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’
בן עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית
וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב.  

לנשים
אימהיוֹת  (דהינו בעת ההיריון או סמוך לאחר
הלידה) התופעה של פקקת ורידים היא גורם תחלואה משמעותי ואף כזה הגורם לתמותה בעולם
המערבי . יחד עם זאת,  טיפול קליני משופר ואף
גישה מניעתית  (פרופילקטית) מושׂכּלת יכולים
להפחית משמעותית ואף למנוע את התרחישים
המסוכנים שעלולים
לנבוע מפקקת ורידית  (על פי
Wik וחב’ ב- Journal of Thrombosis & Hemostasis, וכן
על פי
Kane וחב’ ב- European Journal of Obstetrics Gynecology & Reproductive Biology
משנת 2013).

בהשוואה
לפקקת ורידים עמוקים  
deep vein thrombosis להלן (DVT) בנשים לא הרות, DVT
בנשים הרות מתרחשת באופן שכיח יותר ברגל השמאלית  (85% מהמקרים בהשוואה ל  55% ממקרי
DVT
בנשים לא הרות).

בנוסף,
הפקקת בנשים הרות ממוקמת באופן שכיח יותר בוורידים האיליו פמוראליים  (72% בהשוואה ל- 9% בלבד בוורידים אלה בנשים לא הרות)
. כמו כן בנשים הרות תרחיש של פקקת ורידית הוא גורם סיכון גדול יותר לסיבוכי תסחיפים
 (
emboli), ולתסמונת בתר פקקתית. הווריד האיליו  פמוראלי המוליך דם מהירך למפסעה רגיש במיוחד לפקקת.

למרות
שההתרחשות המוחלטת של תסחיף פקקתי בהיריון נמוכה יחסית  (1 2 מקרים ל-  1,000הריונות), עדיין מדובר בסיכון שהוא פי  5 לערך גבוה יותר מאשר בנשים לא הרות  (
Heit
וחב’ ב  
Annals of Internal Medicine משנת 2005).

סיכונים
אלה משקפים את התופעות של עימָדוֹן
ורידי  (venous stasis
) ושינויים בגורמים תומכי קרישה, שהם חלק מהשינויים הפיזיולוגיים   אותם עובר
הגוף כהכנה לתהליך הלידה. אירועים פקקתיים מתרחשים לאורך ההיריון, כאשר יותר ממחציתם
מתרחשים לפני השבוע ה-  20 להיריון  )על פי
James
וחב’ ב  
American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2005 . סיכון זה גדל בתקופת 6 החודשים שלאחר הלידה, כנראה בגלל נזק לאנדותל
של כלי הדם באזור האגן שנגרם בשעת הלידה.

Kamel
וחב’ הדגימו ב  
New England Journal of Medicine משנת 2014 שהסיכון היחסי המוגבר לפקקת בתוקף עד 12 שבועות לאחר הלידה, אם כי
על פי
Jacobsen וחב’  ב-  American Journal
of Obstetrics & Gynecology
משנת 2008, כ  80% מהתרחישים של תסחיפי פקקת שלאחר הלידה, מתרחשים
ב  3 השבועות הראשונים לאחר הלידה.

לפקקת
ורידית יש גורמי סיכון אחדים, כאשר אחד החזקים יותר הוא אירוע קודם של פקקת   ורידית בעקבות
לידה, ואכן בנשים שחוו תרחיש זה בלידה קודמת יש סיכון של 6 9% שהוא יחזור על עצמו בהיריון
נוכחי  (על פי
Bates
וחב’ ב  
Chest משנת 2012).

אך קיימים
כמובן גורמי סיכון נוספים בנשים בהם מופיעים תסחיפי פקקת ורידית בהיריון. גורמי סיכון
מוכרים  בהיריון כוללים היפראמסיס  (
hyperemesis)
דהינו בחילות והקאות בלתי נשלטות העלולות להביא לתופעות של התייבשות, עודף משקל משמעותי
 (
BMI
מעל 36.0), אי תנועתיות עם ריתוק למיטה מסיבות שונות, ונטייה לקרישיות
יתר  (
thrombophilia)
בעיקר אצל נשים הומוזיגוטיות למוטציה בפקטור
V Leiden
 (על פי
Robertson וחב’ ב  British Journal of
Hematology
משנת 2006 , וכן James וחב’ ב  American Journal
of Obstetrics & Gynecology
משנת 2006 ו  Jacobsen
וחב’ ב  
Journal of Thrombosis & Hemostasis משנת 2008)

גורמי
סיכון שלאחר הלידה המגבירים את הסיכון להתרחשות פקקת ורידית, כוללים לידה בניתוח   קיסרי, בפרט
אם לידה זו הייתה כרוכה שאיבוד דם משמעותי, תופעות היריון של יתר לחץ דם (
preeclampsia) עם פיגור גדילה של העובר, תרומבופיליה
וזיהומים שלאחר הלידה.

האבחון של פקקת ורידים בהיריון:

האבחון
הקליני של פקקת ורידים במהלך הריון אינו אמין, שכן קשה להבדיל בין תסמינים שונים של
רגליים נפוחות או קוצר נשימה האופייניים לפקקת ורידים, לבין תסמינים אלה המקובלים כתופעות
פיזיולוגיות שעלולות להופיע בשעת הריון.

הרחבה
של פקקת קריבנית  (פרוקסימלית) לורידי האגן,
או התנפחות ורידים בצירקולציה, עלולים לגרום לכאבי בטן, אך גם תסמונת זו אינה ספציפית,
ויכולה להופיע בכל הריון.

למרות
שפחות מ  10% מהמקרים הקליניים החשודים לתרחישים
תסחיפיים פקקתיים מתבררים כ”אמיתיים”  (
Chan
וחב’ ב  
Archives of Internal Medicine משנת 2002 ו  Sharir
וחב’ ב  
American Journal of Roentgenology משנת 2010), רצוי לבצע בדיקות אובייקטיביות דחופות להפחית ככל האפשר את הסיכון
לתסחיף ריאתי  (
PE.)

כאשר
יש חשד ל-  
DVT
האישוש או השלילה שלו מתבצעים על ידי מבחן
Venous Compression duplex Ultrasonography או VCUS , שהיא
בדיקת על שמע  (אולטרה  סאונד) דו צדדית של ורידי הרגליים לאחר הפעלת לחץ
חיצוני על הרגל באזור הכאוב, או נפוח או   בו יש חשש לווריד פגוע. מבחן זה מקובל לאבחון
DVT באזור האיליו פמוראלי, כיוון שהוא  בלתי חודרני, בטוח, ואף אינו יקר.

בנשים
לא הרות, הרגישות של מבחן אולטרה סאונד זה לגילוי
DVT
בגפיים התחתונות, היא של 89 עד 96% , והסגוליות שלו היא של 94 עד
99% על פי
Le Gal וחב’ ב-  BMJ משנת 2012 . מחקר פרוספקטיבי תוך
שימוש במבחן
VCUS, במדגם
הכולל 226 נשים הרות ונשים לאחר לידה, הגיע למסקנה שמבחן זה יכול באמינות גבוהה לשלול
DVT, ואמנם בנשים בהן תוצאת מבחן
VCUS נמצאה שלילית, רק ב   1.1% מתוכן
אובחן במעקב אירוע
DVT.

במחקר
פרוספקטיבי אחר של
Chan וחב’ ב  Canadian Medical Association Journal משנת 2013 , שכלל למעלה מ 100 נשים עם חשד ל  DVT
, נמצא שמבחן
VCUS היה בעל ערך ניבוי NPV של 99.5% .

במקרים
בהם הווריד הנבוב התחתון)
inferior vena cava
או
IVC) חשוד
לפקקת, שבהם מבחן
VCUS לא יכול היה לגלותה, יש לשקול מבדק MRI
או מבחן רנטגן של
venography
על פי
Bates וחב’ ב  Chest משנת 2012.

אך באופן
מעשי, ברוב הנשים עם פקקת של ה  
IVC , הפקקת גדולה שניתן לגלותה על בסיס ממצאי מבחן
אולטרה סונוגראפי.  ממצאי בדיקה רדיו גראפית
של החזה מתקבלים תקינים ברוב המקרים של תסחיף ריאתי  (
PS,)
אך הם יכולים להראות ממצאים ריאתיים שחלקם אינם ספציפיים ל-  
PE כגון atelectasis או תמט הריאות, כלומר התמוטטות ואיבוד של נפח הריאה, הנגרמת מפגיעה ביכולת
הרחבת חללי האוויר בריאה  (נאדיות). מצב של
תמט מפחית את אוורור הריאות וגורם להיפוקסיה. תהליך זה גורם
לדלף, או מעבר של דם מעורק ריאה לווריד ריאה מבלי שהתחמצן. תרחיש אחר
שיכול להיראות במבדק רדיו גראפי של החזה בבדיקה של אלה עם   
PE , ידוע כ  oligemia
ריאתית עם סתימות בכלי דם  (
Scarsbrook וחב’ ב  Clinical Radiology
משנת 2006).

בדיקת
אק”ג יכולה
להצביע על דופק מוגבר  (טכיקארדיה) שיכולה להופיע ב  PE . יחד
עם זאת, בנשים הרות או באלה לאחר לידה עם עם
PE
, אין מוצאים בדרך כלל בעיה עורקית של לחץ חלקי של חמצן או של דרגת ריוויון  (
saturation) נמוכה, ובפחות מ-  3% מתוכן
דרגת הריוויון בחמצן הייתה נמוכה מ  90% .

כיוון
ש-
DVT מופיע לעתים קרובות במטופלים עם
PE, מבדק ultrasonographic venography שימושי באלה עם תסמינים או סימנים
אפשריים של
DVT.

אם DVT אכן מאובחן, אין צורך לבצע מבדקים
רדיולוגיים נוספים, על מנת לאשר תרחיש של
PE
. לעומת זאת, אם מבדק האולטרה סונוגרפיה מתקבל שלילי, הדבר שולל   
PE.

בנשים
הרות עם ממצאים תקינים ברדיוגרפיה של החזה, יש המלצה לבצע את המבדק
Ventilation perfusion lung scanning שמשמעותו כדלקמן: ventilation
היא המידה של מעבר האוויר בריאות או אוורורם, ואילו המידה של זרימת הדם
בריאות ידוע כזילוח או
perfusion.
כאשר הפרשות נוזלים חוסמים חלקית את דרכי האוויר בריאות תתרחש הפרעה לאוורור הריאות,
אך פגיעה בזילוח מקורה בתסחיף העלול לחסום את עורקי הריאה.

ניתן
לבצע מיפוי ריאות לאיתורם של אזורי ריאה עם ירידה באוורור או בזילוח, על ידי שאיפת
גז המסומן רדיו אקטיבית או על ידי הזרקת סמן רדיואקטיבי,   וניטור הריכוז
של הסימון הנ”ל באמצעות מצלמה הרגישה לקרינה, באופן בו ניתן בו אפשר למקם אזורים
בריאה בהם יש ירידה באוורור או בזילוח.

באשר
לניתוח נתוני בדיקה זו: א. זילוח תקין כאשר האוורור לא תקין יכול להופיע במחלות חסימתיות
של הריאה כמו
COPD ; ב.
זילוח לא תקין כאשר האוורור תקין יכול לרמז על תסחיף
ריאה; ג. כאשר הזילוח והאוורור לא תקינים, יתכנו תרחישי מחלות ריאה אחדות
כמו דלקת ריאות, תסחיף ריאה,
COPD ועוד. למרות שמבדק מיפוי ריאות מתבצע בדרך כלל כדי להעריך את הסיכון לתסחיף
ריאה, יש קושי באישור או שלילת תסחיף זה, בעיקר אם קיימות ברקע מחלות ריאה נוספות.

נמשיך
ונדון בסיבוכי הריון כתוצאה מפקקת ורידים במאמר ההמשך.

בברכה,
פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים