חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על סיבוכי הריון כתוצאה מפקקת ורידים Venous thrombosis חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ
כאן

בעוד שבנשים לא הרות, מתבצע המבדק הידוע כ-CTPA או computed
topmographic
pulmonary angiography, כמבדק קו-ראשון לגילוי תסחיף ראיות ברגישות וספציפיות גבוהות,
מבדק זה מת בצע לעתים פחות שכיחות בנשים הרות בגלל החשיפה לקרינה.

יחד עם זאת, מבדק CTPA יכול להיות בעל ערך אבחוני בנשים הרות עם ממצאים לא-תקינים בצילום
החזה שלהן, או עם תוצאות מסופקות ב-
ventilation perfusion scanning, כפי שדיווחו Ridge וחב’ משנת 2009 ב-American
Journal of Rentgenology
.

אחת הסוגיות המקשות החלטה בדבר שיטת ההדמיה שניתן ליישם בנשים הרות
כרוכה ברמת הקרינה שלה עלול להיחשף העובר.

לדוגמה בשיטת ה-CT scanning מנת הקרינה יכולה להגיע עד 20mGy הגבוהה פי 20-100 מרמת הקרינה בשיטת ה-ventilation-perfusion
scanning
.

בשנת 2013 התפרסם ב-American Journal of Obstetrics &
Gynecology
מחקרם של Cutts וחב’ על שימוש בשיטת magnetic
resonance pulmonary angiography
בנשים הרות על מנת לגלות תסחיף ריאתי. קלינאים וגם מטופלות מגלים
לעתים נטייה לסרב לבחון מצבי
venous thromboembolism (להלן VTE) בהיריון בשיטות דימות הכרוכות בקרינה, אך השיקולים היותר קריטיים
של סכנת חיים מוחשית לאישה ההרה חייבים להיות השיקול המכריע אם או לא לבצע בדיקת
דימות הכרוכה בקרינה (
Groves וחב’ ב-Radiology משנת 2006).

אכן, Nguyen ו-Goodman בסקירתם ב-Seminar in Ultrasound CT & MRI משנת 2012, קובעים שהקרינה לה נחשף העובר
מרדיוגרפיה של החזה בכל שלב של ההיריון היא זניחה ונמוכה מ-
0.1mGy.

החשיפה של העובר ממבדק CTPA המוערכת כ-0.1mGy, דומה לחשיפת העובר לקרינה במבדק של ventilation-perfusion
scanning
(כ-mGy0.5) על פי Bourjeily וחב’ ב-Lancet משנת 2010, ו-Schembri וחב’ ב-Seminar in Nuclear Medicine משנת 2010.

חשיפות לקרינה בסדר גודל זה נמוכות בהרבה מהסף התחתון של קרינה הכרוך
בנזקים לעובר (
teratogenesis).

למרות השימושיות במדידת D-dimer לשלילה של VTE בנשים לא הרות, מדידת D-dimer אינה מומלצת להערכת VTE בנשים הרות בהנחיות
לגינקולוגים של ה-
Royal College הבריטי מאפריל 2015. ידוע שרמות D-dimer עולות בהדרגה עם התקדמות
ההיריון,

באופן שבעת הלידה ומייד אחריה רמות אלה נחשבות “בלתי
תקינות” ברוב ההריונות התקינים (
Khalafallah וחב’ ב-Thrombosis
Research
משנת 2012). ידוע לדוגמה שרמות –D-dimer מוגברות עם סיבוכי הריון
כמו
preelampsia או יתר לחץ-דם הריוני.

הטיפול בפקקת עורקים של נשים הרות:

תרפיה בנוגדי קרישה בהיריון, מבוססת על הפארין שלם שלא עבר קיטוע
לפרגמנטים קטנים (
unfractionated heparin), ובשל גודלו אינו מסוגל לעבור דרך השלייה או להיכנס לחלב האם.

לעומת זאת, תכשירים אנטגוניסטים של ויטמין K דוגמת קומאדין אסורים
לשימוש בהיריון, כיוון שהוא מסוגל לעבור את דופן השלייה ומסוגל לגרום נזק לעובר,
כולל פגיעה במערכת העצבים המרכזית שלו, דימומים והפלות לעומת זאת, כיוון שקומאדין
יחדור לחלב האם רק באופן מינימאלי, הוא מותר לשימוש על ידי אימהות מיניקות בתקופה
שלאחר הלידה.

יחד עם זאת, תכשירים של הפארין קטן-מולקולארי, החליפו במידה רבה את

ה-unfractionated heparin בהתנהלות במקרים של VTE בהיריון.

שימוש זה מבוסס על חישובי יעילות במחקרים אחדים, שהצביעו על הבטיחות
והיעילות של תכשירי הפארין קטן-מולקולארי  בהיריון (
Greer ו-Nelson-Piercy ב-Blood משנת 2005, וכן Romualdi וחב’ ב-Journal of
Throbosis
& Hemostasis משנת 2013).

כדאי להקדיש שורות אחדות לבסיס
הפעילות של תכשירי הפארין שונים:

הפארין הוא פולימר שנקשר לאנטיתרומבין ולתרומבין, ותורם לנטרול
פעילות תרומבין שהוא אנזים מפתח ברצף ראקציות הקרישה.

הפארין ניתן בעירוי לווריד ופעילתו משפיעה באופן מיידי. אך
חסרון בולט שלו בכך שהפארין מהווה תערובת פולימרים במשקלים
מולקולאריים  שונים שיכולים להגיע עד 20,000 דלטון, שלא כולם בעלי
פעילות נוגדת קרישה.

הפארין נקשר לחלבונים שונים בפלסמה, וכך הוא עלול להיות מנוטרל כתוצאה
מקישור זה, בתלות ברמת החלבונים בדם. 

בנוסף, כאשר כבר קיים קריש דם אין להפארין אפשרות להמיסו,
ותופעת לוואי לא רצויה נוספת שלו, היא בהיווצרות של טרומבוציטופניה חיסונית,
העלולה אף ליצור קרישי-דם חדשים.

על מנת לשפר את פעילות הפארין, פיתחו  את  ה-“הפרין קט-
מולקולארי”, על ידי שפירקו הפארין ומיצו מתוכו את המרכיב הפעיל שלו שמשקלו
המלקולארי אינו עולה על 3,000 דלטון כאשר מרכיב זה נקשר לחלבון נוגד הקרישה
אנטיטרומבין
III, באופן שמעכב את פעילות גורם הקרישה Xa.

בנוסף, ההפארין הקטן-מולקולארי נוטה להיקשר פחות לחלבונים בדם,
באופן שפעילותו הפרמאקו-קינטית צפויה יותר, וניתן לחשב על בסיס משקלו של
המטופל, בלי שיש צורך בבדיקות מעבדה לניטור פעילותו.

יעילות הפארין-קטן-מולקולארי נבחנה בשרות רבות של
מחקרים, והתוצאות משביעות הרצון שכנעו את איגודי הקרדיולוגים
בארה”ב ובאירופה להמליץ עליו כנוגד קרישה של קו-ראשון.

תכשירי הפארין-קטן-מולקולארי כוללים את enoxaparin (קלקסן), ardeparin (נורמיפלו), dalteparin (פרגמין), tinzaparin (לוגיפרין), reviparin (קליברין), ועוד.

תכשירים אופייניים המשמשים לטיפול ב-VTE בהיריון הם תכשירי הפארין
קטן-מולקולארי דוגמת
dalteparin (הניתן במינון של IU200 לק”ג משקל גוף אחת ליום, או IU100 לק”ג משקל
גוף פעמיים ביום),
enoxaparin (הניתן במינון של 1.5 מיליגרם לק”ג משקל גוף אחת ליום,
או 1.0 מיליגרם לק”ג משקל גוף פעמיים ביום), וכן
tinzaparin (הניתן במינון של 175
יחידות לק”ג משקל גוף אחת ליום).

יתרון של תכשירי הפארין קטן-מולקולארי שהם אינם כרוכים בסכנה מוגברת
של דימומים שלאחר הלידה (
Patel וחב’ ב-Circulation  משנת 2013). לא ברור עדיין
האם טיפול חד-יומי או דו-יומי עדיפים בנשים הרות, אם כי מחקרים תצפיתיים רומזים
לכך שאין הבדל משמעותי בין 2 סוגי טיפול זה מבחינת בטיחות ויעילות.

על מנת למזער את הסיכון של
דימומים, מקובל להפסיק את הטיפול בהזרקות הפארין 24 שעות לפני הלידה המתוכננת, זאת
כדי למנוע המאטומה בהזרקת אפידוראל. לאחר הלידה, אין לחדש את הטיפול בהפארין לפחות
4 שעות לאחר הסרת הצנתר המשמש להחדרת האפידוראל, אך לאחר פרק זמן זה ניתן לחדש את
הטיפול בהפארין לפחות לפרק זמן של 6 שבועות, כאשר פרק הזמן הכללי של טיפול בהפארין
כולל תקופת ההיריון הוא עד 3 חודשים.

אין די נתונים לגבי השימוש ב-fondaparinux (שם מותג Arixtra) בהיריון. תכשיר זה הוא
נוגד קרישה הדומה במבנהו הכימי להפארין קטן-מולקולארי, המשווק על ידי
GlaxoSmithKline
. תכשיר זה ניתן על ידי זריקות תת-עוריות מדי יום, למניעת DVT, בעיקר באלה שנותחו ניתוח
אורטופדי, וכן למניעה של תסחיף ריאתי. 

Fondaparinux הוא חמש-סוכר סינתטי המעכב בדומה להפארין קטן-מולקולארי את גורם
הקרישה
Xa. רצף חמשת הסוכרים של fondaparinux זהה לזה של הפארין ושל
הפארין סולפאט, והוא יוצר קישור בזיקה גבוהה עם החלבון נוגד הקרישה
antithrombin
III
, ובכך הוא מגביר את פעילות החלבון האחרון פי-1,000.

בניגוד להפארין, fondaparinux אינו מעכב תרומבין. השימוש ב-fondaparinux נוסה בעיקר בשלבי הריון
מאוחרים, בנשים שהגיבו עם תופעות לוואי חמורות להפארין, כמו ביצירת
תרומבוציטופניה.

יש לציין ש-Tang ו-Greer דיווחו במאמר ב-Obstetrics Medicine משנת 2013, שכמויות קטנות של fondaparinux התגלו בדם של עוברים
ויילודים, לאחר טיפול בתכשיר זה באם ההרה.

במחקר זה דווח שנטילה פומית של מעכבי תרומבין כגון dabigartan או של
מעכבי גורם קרישה
Xa כגון rivaroxaban אינם מומלצים לטיפול בתקופת הריון, כיוון שהם מסוגלים לעבור את
השלייה עם תופעות לא רצויות לעובר.

על פי המלצת האיגוד האמריקני לרופאי בית החזה (ACCP) שימוש בגרביונים
אלסטיים, הידועים גם כגרביוני לחץ, כאשר הלחץ שהם מייצרים על הגפה הוא של 30-40
מ”מ כספית. גרביונים אלה מפחיתים נפיחות וכאב הנובעים מ-
DVT, אם כי אינם מפחיתים
ביעילות משמעותית את הסיכון להתרחשות תסחיף לריאות, או חזרה של אירוע
DVT, או אף מפחיתים אירועים
פוסט-תרומבוטיים במרוצת השנתיים הראשונות לאחר אירוע 
DVT (Kahn וחב’ ב-Lancet משנת 2014).

פרוצדורות של המסת פקקת בהיריון שמורות רק למצבים של סכנת-חיים מוחשית
מתסחיף ריאתי, או בתרחישים של
DVT בחלק העליון של הרגל המסכן את הגפה, כאשר במקרה האחרון מועדפת
תרומבוליזה בעזרת צנתר.

מחקר של te Raa וחב’ ב-Thrombosis Research משנת 2009, מצא שהסכנה לסיבוכי דימום כתוצאה מטיפול תרומבוליטי
בנשים הרות, דומה לזו של נשים שאינן הרות.

יש לעתים שמשתמשים בפילטרים (caval filters) המוחדרים לווריד הנבוב התחתון (vena cava
inferior
) על מנת למנוע תסחיף ריאתי בנשים עם נטייה לתסחיפי ריאות חוזרים,
למרות טיפול נוגד קרישה מיטבי, או בנשים בהם התגובה לנוגדי קרישה אינה טובה, או
בנשים עם
DVT חד המתפתח סמוך ללידה (Milford וחב’ ב-Australia &
New Zeeland Journal of Obstetrics & Gynecology
משנת 2009).

בנשים לא-הרות פילטרים כאלה מפחיתים את הסיכון לתסחיף ריאתי, אך
מגבירים את הסיכון של
DVT, או אף את הסיכון להתנקבות (perforation) של הווריד הנבוב התחתון
(על פי
Kearon וחב’ ב-Chest משנת 2012).   

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים