על סוגיית החשיפה לקרינה בפרוצדורות CT, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת
תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

מהי כמות קרינה מסוכנת?
הקרנות חריפות של הגוף בתחום של מאות עד אלפי
millisieverts
מגבירות את הסיכון של התרחשות סרטן בטווח הרחוק. הגברה בהיארעות של לאוקמיה,
לימפומה או מיאלומה נפוצה, נצפתה כבר לאחר שנתיים ממועד החשיפה לקרינה במינונים של
מעל 200 mSv, אף כי במספר מקרים לא הייתה
התרחשות של לאוקמיה אפילו לאחר 55 שנה ממועד החשיפה בגיל הילדות לקרינת הפצצות האטומיות
ביפאן (Hsu וחב' ב-Radiation Research
משנת 2013).
באשר לגידולים באיברים סולידיים, התקופה מהחשיפה לקרינה ועד אבחון סרטן היא בטווח של
10-40 שנה או אף יותר מכך. דיווחים ממחקרים אפידמיולוגיים בלתי פוסקים בקרב שורדי הפצצות
האטומיות ביפאן, מצאו בבירור עליה קטנה אם כי משמעותית מבחינה סטטיסטית בתמותה מסרטן
לגבי קרינה במינונים של מעל 150 mGy.

חשוב לציין שלא נרשמה תמותת-יתר מסרטן בקרב שורדי פצצות אלה ששהו במרחקים גדולים יותר
ממוקדי הפגיעה שלהן, שנחשפו למנות קרינה של הנמוכות מ-100-150 mGy (על פי Ozasa
וחב' ב-Radiation Research
משנת 2012). במחקר בו נבדקו למעלה מ-86 אלף יפאנים ששרדו את הפצצות והיו
במעקב משנת 1958 ואילך, הגיעו למסקנות דומות Preston
וחב' ב-Radiation Research
משנת 2007.

מחקרים התבצעו גם בקבוצות אחרות של אנשים הנחשפים
לקרינה, כולל כאלה המתגוררים באזורים בהם קיימת קרינת רקע מוגברת באופן תמידי, בקרב
אלה העובדים במתקנים בהם יש חשיפה לקרינה, וכן בקרב אלה שנחשפים לקרינה מסיבות רפואיות.
לדוגמה, תושבים באזורי קרינת רקע מוגברת (100- 
mSv260 לשנה) לא נמצאו בסיכון לתחלואת
סרטן מוגברת כאשר הושוו לאנשים המתגוררים באזורים עם קרינת רקע נמוכה (Boice
וחב' ב-Radiation Research
משנת 2010).
מעניין להביא בהקשר זה את מחקרה של Elisabeth Cardis
מהסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן (IARC) בליון-צרפת שהופיע ב-Health Physics
משנת 2007, על תוצאות המעקב אחרי ניצולי התאונה הגרעינית בשנת 1986 בצ'רנוביל.

מתברר שבניגוד למצופה, 20 שנה לאחר האירוע הזה,
לא נרשמה עליה במקרי סרטן ברוב האוכלוסיות הקרובות למוקד האירוע באוקראינה, שניתן ליחסה
לחשיפה לקרינה שהשתחררה מהכור המבוקע, פרט לעליה דרמטית במקרים של סרטן בלוטת התריס
בקרב אלה שהיו ילדים או בני-עשרה בעת האירוע.
עליה קלה של מקרי סרטן מסוגים אחרים שנרשמה באוקראינה ורוסיה הלבנה  (Belarus),
ניתנת לייחוס לגורמי אחרים, כגון שיפור אמצעי האבחון הקליני, הדיווח והרישום של תחלואה
זו. כמו כן נרשמה הכפלה במקרי לאוקמיה בקרב אנשי הצבא והכוחות שעסקו באופן ישיר בהשתלטות
על פליטת הקרינה מתוך הכור הפגוע ואטימתו, וכן עליה קלה במקרי סרטן השד בנשים צעירות
יחסית שהתגוררו באזורים קרובים במיוחד לכור הפגוע.

מחקרים בקרב עובדים עם קרינה העריכו מדגם של
כ-500,000 עובדים שנחשפו לקרינה תעסוקתית, ב-15 מדינות, ש"צברו" חשיפה מקובצת
אפקטיבית של פחות מ-100 mSv. לא נמצאו במחקרים אלה עליה
משמעותית סטטיסטית בתמותה מסרטן (על פי Wakeford
ב-British
Journal of Cancer
משנת 2014).
מחקר באיכות גבוהה של Muirhead
וחב' ב-British Journal Cancer
משנת 2009, בחן נתונים עלל תמותה והתרחשות מחלות סרטניות בקרב עובדים
הנחשפים לקרינה תעסוקתית , מצא עליה קטנה אך משמעותית סטטיסטית בסיכון לסרטן, אם כי
במינוני קרינה של  200-500 mSv
הנמוכים מאלה להם נחשפים בפרוצדורות הדמיה אבחונית הנמוכים מ-1-25 mSv.

לסיכום, בחינה של מחקרים שונים המתרכזים בסוגי
חשיפה שונים לקרינה, באוכלוסיות שונות, מחקרים המשתמשים בשיטות שונות להעריך מינוני
קרינה והתרחשות של מקרי סרטן, מראה שאין הוכחה אפידמיולוגית משכנעת להגברת תחלואה בסרטן
או לתמותה ממחלה זו במינונים נמוכים מ-100 mSv. 

הסבר סביר למסקנה האחרונה הוא שאין יעילות רבה במדידה של התרחשות תחלואה בסרטן שהיא
כה שכיחה ונפוצה כל כך עם סיכון לחלות בתחלואה זו במהלך החיים המגיע ל-43% בקרב גברים
ו-38% בקרב נשים, ותמותה גבוהה יחסית מסרטן מסיבות שונות המגיעה ל-23% בקרב גברים ול-19%
בקרב נשים (על פי American
Cancer Society. Lifetime Probability of Developing and Dying From Cancer for 23
Sites, 2009-2011  שהתפרסם ב-2015). 

מספר ארגונים אמריקניים ובינלאומיים להגנה מפני
קרינה, כגון National
Council on Radiation Protection & Measurements,, ה- American Association of Physicists in
Medicine
וה- International Commission on Radiation Protection, מציינים בדו"חות השוטפים
שלהם שהערכה אמינה לגבי הסיכון לחלות בסרטן אינה יכולה להיות מיוחסת למינוני קרינה
מתחת ל-100 mSv. בדומה,  בדו"ח שלה משנת 2012 ה- UN Scientific Committee on the Effects of
Atomic Radiation
שעליה במקרי סרטן באוכלוסייה בעולם, אינה יכולה להיות מיוחסת לחשיפה
למנות קרינה ברמות שנחשבות לקרינת רקע גלובאלית, דהיינו חשיפה שנתית של 1-10 mSv, הדומה לחשיפה ברוב שיטות ההדמיה הרפואית המקובלות.

   

מדוע מינוני הקרינה המופיעים בדו"חות טיפולים
מראים שוֹנוּת כה רחבה?
מספר מכוני הדמיה מתחילים לספק מידע על כמות
הקרינה בדו"חות הרדיולוגיים שלהם, ובקליפורניה הדבר נדרש כעת כחוק מדינה. יחד
עם זאת, מנות הקרינה המדווחות לאותה בדיקה יכולים להראות שונות ניכרת, שאינה משקפת
בהכרח כישלון של מכון ההדמיה לספק מינון קרינה הדיר.
ההבדלים בעוצמת הקרינה נובעים מהצורך לייצר תמונה ראויה לענות על השאלה הקלינית הנשאלת
באופן פרטני בכל מקרה לגופו. וכך יכול להיות שוני ברמת הקרינה בהתחשב באינדיקציה הקלינית,
בממדי הגוף של הנבדק ובציוד הקיים. לדוגמה, כמות הקרינה תהיה גדולה יותר בנבדק רחב-ממדים,
בהשוואה לכמות הקרינה שתידרש במקרה של נבדק צנום על מנת לקבל תמונות בדרגת איכות גבוהה
(McCollough וחב' ב-Radiology
משנת 2011). הסיבה לכמות הכפולה או אפילו המשולשת של מינון קרינה המשמשת
במקרים של נבדק שמן נובעת מכך שחלק מאנרגיית הקרינה נספג ברקמת השומן העוטפת את הרקמות
או איברים אותם סורקים בהדמיה זו.
לכן, לאחרונה נוהגים לעשות שימוש במושג SSDE
או Size Specific Dose Estimate, הלוקח בחשבון את ממדי גופו של הנבדק. Christner
וחב' במאמרם ב-Radiology
משנת 2012, מתארים בדיקת CT
של 545 מבוגרים שרוחב בית החזה שלהם נע בין 42 ל-84 ס"מ. 

כמות הקרינה שהפיק המכשיר הייתה פרופורציונית לממדי בית החזה על מנת להפיק איכות אבחונית
גבוהה יותר. בנוסף, יש צורך במינון קרינה גבוה יותר לעתים, כדי להפיק תמונה טובה יותר
שלמבנים אנטומיים קטנים כגון האוזן הפנימית, או לצורך גילוי אי-סדירות ברקמות רכות
כמו מיקרו-גרורות בכבד. ביצוע הדמית CT
במינון קרינה נמוך מדי, לא ישיג את המטרה האבחונית לה הוא נועד.  

האם יש עדות ישירה לכך שסריקות CT
גורמות לסרטן?

במינוני קרינה
נמוכים הנהוגים במבחני הדמיה רפואית, השיעור של הגברה ארוכת-טווח של סיכון לסרטן שנויה
במחלוקת, כפי שכבר תואר למעלה. אך הסיכון (אם הוא אמנם קיים) הוא קטן מהיכולת שלנו
להבדיל בו עם דרגת ביטחון, מכלל המחקרים האפידמיולוגיים נכון לעכשיו. גם אם היינו מסוגלים
לשלוט על כל המשתנים הממסכים, היה צורך במחקר אפידמיולוגי שיכלול לפחות 5 מיליון משתתפים,
ולעקוב אחריהם לעתים עשרות שנים, על מנת להגיע למסקנה שיש אמנם סיכון מוגבר לחלות בסרטן
בעקבות חשיפה לקרינה בפרוצדורת CT,
בה מינון הקרינה נמוך מ-mSv 10, שזו מנת הקרינה האופיינית
לפרוצדורה זו (Land ב-Science
משנת 1980).

האם עלי לדרוש שיזמינו עבורי במקום סריקות CT
בדיקות הדמיה עם מינון קרינה נמוך יותר כמו צילום רנטגן או שיטות ללא
קרינה כמו אולטרה-סאונד או MRI?

לכל סוג של שיטת הדמיה יש יתרונות וחסרונות,
והיא קשורה לעלויות כספיות, מהירות הביצוע, כושר הכיסוי האנטומי של האזור הרלוונטי
בגוף לשם היא מכוונת, זמינות המכשור, נוחות הביצוע, איכות הצילומים, והדיוק האבחוני
של כל אחת מהשיטות. הרופאים המפנים לבדיקת הדמיה, 
חייבים לנקוט יוזמה למען הפחתת מינוני הקרינה על ידי שהם אמורים לדון על כך
עם הרדיולוג או עם טכנאי הדימות, לוודא שמתבצעת פרוצדורה באופן המתאים והבטיחותי ביותר.

הרופא המפנה חייב לציין בטופס הבקשה לבדיקת הדמיה את האינדיקציות הקליניות לביצוע הבדיקה,
כמו גם את האנטומיה המדויקת של האיבר שנדרש להדמיה. לדוגמה, במקום לציין באופן סתמי
"סריקת CT של החזה", רצוי לציין שהאינדיקציה
לבדיקה היא "שלילת תסחיפים לחזה", מה שיאפשר לרדיולוג לבצע אנגיוגרמה פולמונארית
בעזרת CT, שהיא השיטה הראויה ביותר
לשלול תסחיפים לחזה.

למרות שבדיקת CT
חושפת את הנבדק למנות קרינה הגבוהות פי כמה מאות בהשוואה לבדיקת רנטגן
רגילה, הבדיקה האחרונה לא תוכל לשמש לאבחון של תסחיף לריאות או של סרטן ריאות. ישנן
מספר שיטות שהן קבילות במידה שווה בהקשר של אבחון נכון. לדוגמה, עבור מטופל עם מחלת
קרוהן, אנטרוגרפיה על ידי MRI
או CT
היא בעלת דיוק דומה לגילוי דלקת במעי או סיבוכים מסוג אחר. אך בדיקת
MRI זו אינה זמינה בכל מרכז רפואי,
היא יקרה יותר לביצוע, ממושכת יותר ומחייבת הרדמה או טשטוש אם הנבדק אינו שקט במהלכה
או שהוא מאוד מודאג. 

כל השיקולים הללו יפנו את הנבדק לביצוע CT, מה גם שנבדקים רבים רגישים או אלרגיים להזרקת
חומר ניגוד כמו גדוליניום, או שנאסר עליהם לבצע בדיקת MRI
בגלל קוצבי לב או שתלים מתכתיים אחרים בגופם, שלא להזכיר מטופלים הסובלים
מקלאוסטרופוביה והשהייה במעבה מכשיר MRI
אינה לרוחם. 

היתרונות מול הסיכונים בביצוע בדיקת CT: השוואה של רמת הסיכון הזעומה לחלות בסרטן הנשקפת
למי שעובר בדיקת CT, המוערכת כרגע ב-0.05% או
מקרה אחד לכל 2,000 פרוצדורות CT,
לרמת הסיכון לחלות בסרטן הנשקפת מאורח חיים, ומפעולות יומיומיות כגון עישון, או למות
בתאונת דרכים בארה"ב, מצביעה על יחס של 1:109 על פי נתוני ה-National Safety Council בדו"ח משנת 2013 תחת הכותרת:
"Odds of
dying statistics".
כלומר הסיכון למות בארה"ב ממגוון פעילויות שאין אנו שוקלים כלל את הסיכון הכרוך
בהן הוא של 0.9% לעומת הסיכון למות מסרטן כתוצאה מביצוע בדיקת CT
שהוא כאמור 0.05%, או יחס של 1:18.

השוואה עוד יותר ישירה ומשכנעת, יכולה להיעשות
בין הסיכון של בדיקת CT לזה של כל איש ואישה בארה"ב
למות מסרטן העומדת כיום על 22.3%. זאת ועוד, לאנשים עם מחלות ידועות כמו גידול ממאיר
או שחמת הכבד (צירוזיס) הסיכון שלהם בביצוע בדיקת CT
בהשוואה לזה שנכפה עלים ממחלתם הקשה שואף לאפס (Brenner
וחב' ב-Radiology
משנת 2011).

אך שיקולים אלה מחווירים לנוכח השיקול האבחוני
שעשוי במקרים רבים להיות מציל-חיים, שלא ניתן להגיע אליו אלא בבדיקת CT. בדיקות אולטרה-סאונד ו-MRI
בדרך כלל מכוונות לאזורי גוף קטנים יותר, כך שבמקרים בהם יש חשד לגרורות
סרטניות שעלולות להגיע לאזורי גוף נרחבים, הדמיית CT
תהא ראויה יותר. 

טיעון דומה לגבי החיוניות של CT
יכול לעלות כאשר מנסים להעריך את השלב של מחלה סרטנית ממקור בטני או
ריאתי, בה יש גרורות לחזה, לחלל הבטן, ולאגן. כאשר יש צורך בהדמיה של הפרנכימה של הריאות,
המהירות בה בדיקת CT
יכולה להתבצע מהווה גורם חשוב.

ילדים רגישים יותר לקרינה מאשר מבוגרים: האם
זה ראוי לבצע פרוצדורות CT בילדים? 

נכון שמספר
רקמות רגישות יותר לקרינה בילדים מאשר במבוגרים. לדוגמה, ילדים רגישים יותר מאשר מבוגרים
לקרינה בכל הקשור להתפתחות סרטן המוח, סרטן בלוטת התריס, סרטן עור, סרטן שד וסוגי סרטן
המאטופויאטיים.
לעומת זאת בסוגי סרטן אחרים חשיפת ילדים לקרינה אינה יותר רגישה (סרטן שלפוחית השתן)
או אף פחות רגישה בהשוואה למבוגרים (סרטן ריאות) כתוצאה מחשיפה לקרינה. בין שאר סוגי
הסרטן שנחקרו, כגון לימפומה ע"ש הודג'קין, סרטן הושט, הערמונית, פי הטבעת, והרחם,
אין כל עדות לקשר בין כמות הקרינה לה נחשף המטופל בשלב כלשהו של חייו.

על כל פנים, אפילו כאשר מדובר ברקמות שחשיפתן
לקרינה אינה מראה רגישות גבוהה יותר בילדים, מומלץ תמיד לחתור למינון נמוך ככל האפשר,
בעיקר כיוון שלילדים יש תוחלת שנות חיים ארוכה יותר מזו של מבוגרים, מה שמאפשר לתהליך
סרטני איטי יותר להתפתח במרוצת השנים. בתינוקות אין הצדקה לחשוף אותם למנת קרינה הגבוהה
מ-20% מרמת הקרינה לה נחשפים מבוגרים. ואמנם התאמת מינון הקרינה בילדים הפך לתחום עיקרי
של תשומת לב ושיפורים בעשור האחרון, במה שהוכתר כ-"The Image Gently campaign" (על פי Zondervan
וחב' ב-Radiology
משנת 2013). 

לסיכום, הוויכוחים בסוגיית הסיכונים בחשיפה
להדמיה של CT, ימשיכו מטבעם להימשך מכאן
ולתמיד. עצם המושג "קרינה" קשור בתודעה הציבורית לסיכון, אם כי בתחום הרפואה
ראוי יותר לשקול סיכון-מול-תועלת ונראה שאם מאמצים את הגישה האחרונה, יתברר שה"תועלת"
תצא כאשר ידה על העליונה. Journy
וחב' בצרפת היטיבו לבטא את רוח הדברים האלה במחקרם העדכני משנת 2015
שהתפרסם ב-British
Journal of Cancer,
תחת הכותרת: "האם מחקרים על סכנת סרטן מחשיפה לפרוצדורות CT
אינם מוטים מראש על ידי דעה קדומה"?  

במחקר זה נבחן מדגם ענק שכלל 67,274 ילדים שעברו מסיבות שונות פרוצדורת CT
מתחת גיל 10 שנים, בין השנים 2000 ו-2010 ב-23 מכוני הדמיה בצרפת. כל
הילדים הללו היו במעקב של 4 שנים, במהלכו התגלו בהם 27 מקרים של גידולים במערכת העצבים
המרכזית, 25 מקרים של לאוקמיה, ו-21 מקרים של לימפומה.

תוצאות מחקר זה הראו ב-32% מבין הילדים עם ממצאים
סרטניים היו כאלה עם נתונים מוקדמים של גורמי סיכון גנטיים ואחרים (predisposing factors) האחראיים לממאירויות שנצפו בהם בדיעבד. כאשר
נעשתה התאמה לגורמי סיכון אלה, נותרו רק 49 מקרי סרטן ללא גורמי סיכון ידועים, המהווים
בסך הכול 0.07% מהמדגם. בעלי המחקר טוענים שאחוז זעום זה אינו מצדיק מסקנה לפיה חשיפת
ילדים ל-CT מגבירה את היכון לחלות סרטן בגיל
מאוחר יותר, אך חולשתו הבולטת של מחקר זה וממילא גם מסקנתו. היא בכך שהמעקב אחר הילדים
נמשך רק 4 שנים, ויתכן מאוד שאם Journy
וחב' ימשיכו במעקב עוד 10 שנים, ואולי 20, ואפילו 30 שנה, מסקנתם עלולה
להיות מעט שונה !!

ובאותו הקשר ראוי להביא את מחקרם של Krille
וחב' שנערך בגרמניה והתפרסם ב-2015 ב-Radiation Environment Biophysics. מטרת המחקר הייתה להעריך
את הסיכון להתפתחות סרטן (בעיקר לאוקמיה, גידולים של מערכת העצבים המרכזית ולימפומה
לפני גיל 15 שנה, בילדים שנחשפו לפחות פעם אחת בגיל צעיר יותר לקרינת CT, בין השנים 1980 עד 2010 ב-20 בתי חולים. 

המדגם כלל 45,584 ילדים בהם בוצעו בסך הכול 71,073 פרוצדורות CT, או בממוצע 1.6 פרוצדורות לכל ילד. ממצאי המחקר
הצביעו עלייה של 72% במקרי לאוקמיה, ועליה של 35% של גידולי מערכת העצבים בילדים שעברו
פרוצדורת CT בהשוואה לנתוני התחלואה הסרטנים
הזו באוכלוסיית ילדים בריאים.

אם מנתחים בזהירות את 2 המחקרים האלה בילדים,
תוך לקיחה בחשבון של מגבלות מחקרים אפידמיולוגיים, 2 המחקרים אינם מוכיחים שהסיכון
הוא אפסי, אך גם אינם מוכיחים שיש אמנם סיכון. אך תמיד חשוב להשתדל להימנע מביצוע CT
כאשר הוא מיותר, או להימנע מקרינת-יתר כאשר זו אינה מתבקשת.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.