על סוגיות של הגבלת-ילודה ועל הגלולה הגברית למניעת הריון
על סוגיות של הגבלת-ילודה ועל הגלולה הגברית למניעת הריון
חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
עצם המחשבה של פיתוח "גלולה לגבר" למניעת הריון הצטיירה עד לפני כעשר שנים כמקוממת, ובעלת סבירות נמוכה ביותר ליִישום. התגובה הטבעית המוקדמת שבאה לביטוי בדו"ח מקיף של סוכנות האו"ם לתכנון המשפחה-UNFPA משנת 1994, ראתה בפיתוח גלולה גברית, כמעט קריאת תגר על מושגי יסוד של מסורת, חינוך ותובָנָה אנושית מקובלת. האם תעלה על הדעת התערבות גברית, בשִגרה יומיומית מוקפדת, בה מחויב הגבר נוטל הגלולה לבטיחותה של בת-זוגו, באופן שימנע ממנה הריון בלתי-רצוי? האִם הריון, מהתהליכים הביולוגיים המופלאים והדרמטיים ביותר, שהופקד אבולוציונית בחזקתה של האישה והוא סמל פוריותה, יִישָלֵט על ידי הגבר לאורך זמן, במניעה ביולוגית-הורמונלית של פוריותו שלו? ופרט לשאלות נשגבות אלה, קיימות השאלות הארציות, היומיומיות, הכמעט קנטרניות: האם הגבר הממוצע, העסוק תמיד – הנחפז לדרכו – המבלה את יומו במוסָך – והמשרת במילואים (רק בישראל), יקפיד תמיד בבוקרו של יום או בערבו ליטול את הגלולה במסירות ושקידה, שהרי בסופו של מעשה, "ההריון הוא הריונה לא הריוני"! זאת ועוד, כמה מהנשים תסכמנה להפקיע מְחֶזְקָתָן את גלולת הביטחון איתה הן שולטות על גופן ועל המתרחש בו טוב יותר מכל בן-זוג אינטימי, יהא זה אפילו הבעל הנאמן!
בכתב העת Human Reproduction הופיע בשנת 2000 מאמר של צוות רב-לאומי תחת הכותרת: "Would women trust their partners to use a male pill". ומעניין לציין שסקר שנערך בקרב כ- 1,900 נשים בסקוטלנד, סין ודרום-אפריקה, שלוש מדינות עם מאפיינים מסורתיים ותרבותיים מגוונים, העלה שמעל 65% מן הנשים הנסקרות היו סבורות שהאחריות הכוללת למניעת הריון מוטלת באופן בלתי שווה על האישה. מעל 90% מהנשים הדרום-אפריקניות והסקוטיות היו סבורות שגלולה לגבר היא "רעיון טוב", ו- 79% מהנשים הסיניות החזיקו באותה דעה. רק 13% מהנשאלות בשלוש הארצות הללו, היו סבורות שגלולה לגבר הוא רעיון עִוְועִים. כ- 75% מכלל הנשים הצהירו שהן עצמן מוכנות להפקיד את מניעת הריון בלתי רצוי בידי בן הזוג, ורק בקרב נשים שחורות בקייפטאון אחוז הנשים המביעות אמון בבן-הזוג, בתחום אינטימי זה, לא עלה על 40% בגלל מאפיינים מוכרִים "של מסגרת משפחתית רופפת יותר" בחברה השבטית-השחורה באפריקה. אותה קבוצת מחקר ראיינה כ- 450 גברים באותן מדינות והסתבר ש- 44-83% מבין הנשאלים הביעו אהדה ונכונות ליטול את הגלולה לאורך זמן, בתנאי שישללו כל תופעות לוואי אפשריות. אם אמנם כך, נראה שנשים מתייחסות לרעיון הגלולה הגברית באהדה משמעותית, כאשר כשני שליש מבין הגברים לא שללו אותו.
הגלולה הנשית המחקה בפעילותה את מניעת הביוץ המתרחשת בתקופת ההיריון וההנקה, היא בעלת יתרונות נלווים בהפחיתה משמעותית את הסיכון לגידולים סרטניים של רירית הרחם ושל השחלות. אין כל בסיס ביולוגי מקביל שיוכל להציע לגבר הנוטל גלולה יתרונות דומים. הרעיון המקורי ליצור גלולה לגבר היה מבוסס על גישה הורמונאלית שתגרום לעיכוב מבוקר של יצירת זרעונים בתהליך הידוע כ-spermatogenesis. הציר ההורמונאלי המפקח ומשרה את יצירת הזרעונים מורכב ומעניין, ונעמוד על עקרונותיו בקצרה. אזור ההיפותַאלַאמוס במוח מפריש הורמון הידוע בשמו הכפול: LH-RH או Luteinizing hormone-releasing hormone, אך גם GnRH או Gonadotropin releasing hormone. הורמון מוחי זה פועל על בלוטת יותרת המוח המוכרת גם כהיפופיזָה (pituitary) הממוקמת בבסיס הגולגולת מתחת למוח והיא אחת הבלוטות האנדוקריניות החשובות בגופנו. GnRH משרה בהיפופיזה את הפרשתם של שני הורמונים גונָאדוטְרופיים (מפעילי בלוטות מין) מרכזיים: LH) lutenizing hormone) ו-follicle stimulating hormone) FSH ). ה-LH מפעיל באשכים את תאי Leydig בהם מתרחשת סינטיזה של ההורמון הסטרואידי המרכזי המווסת את התפקוד המיני של הגבר, טסטוסטרון. הורמון אחרון זה נוצר מכולסטרול ברצף של חמש ריאקציות אנזימטיות. ההורמון השני הנוצר בבלוטת יותרת המוח הוא FSH, הפועל על תאים בצינוריות הזרע באשך הידועים כתאי Sertoli. חשיבות FSH להבשלה של תאי הזרע והבאתם לפאזה של תאים המסוגלים לנוע בצינורית הזרע (vas deferens) ובאֶפידידימיס, המהווה אף הוא חלק ממסלול התנועה וההבשלה של הזרעון בדרכו לשופְכָה (urethra). תאי Sertoli מייצרים בין השאר עוד שני חלבונים שאופיינו רק בשנים האחרונות: Inhibin (עַכבָן) ו-Activin (מַפְעִילָן) המופרשים ומווסתים במָשוב (feedback) את הפרשת ההורמונים הגונאדוטרופיים מבלוטת יותרת הכליה.
שיבוש המהלך המתואר למעלה יכול להתקיים ע"י נטילת הגלולה לגבר המכילה טסטוסטרון במינון הגורם לדיכוי יצירת הזרעונים. בנוסף, ובמטרה לאפשר מינון נמוך יותר של טסטוסטרון מוסיפים במשולב את החומר הפרוגסטוגני desogestrel שפעולתו בעיכוב השחרור של LH ו-FSH מיותֶרֶת המוח. יש אף הכוללים בגלולה לגבר אָנָלוגים או חומרים-דמויי GnRH כגון Cetrorelix, המעכבים את פעולתו הטבעית של הורמון הִיפותַאלָמִי זה. ואמנם מחקרי-שטח בשנים האחרונות באוכלוסיות גברים באירופה, אפריקה וסין, הצביעו על כך שמינון יומי של 300 מיקרוגרם desogestrel בשילוב עם כמוסת טסטוטרון (400 מיליגרם) המוחדרת אל מתחת לעור, גרמו לדיכוי יעיל של יצירת זרעונים בגבר המטופל. מעניין לציין שהמינון של הורמונים אלה בגבר האירופי היה פחות יעיל מאשר בגברים שחורים באפריקה או בגברים סיניים, דהיינו הגבר האירופי "הלבן" נזקק למינון הורמונים גבוה יותר להשיג דיכוי מוחלט של יצירת זרעונים. תופעות הלוואי של הטיפול ההורמונאלי הסתכמו בדרך כלל בהשמנה קלה ביותר ברוב המטופלים, ואילו רמות הליפופרוטאינים וההימוגלובין בדם לא השתנו משמעותית. גם מדדים של תפקודי כבד או צפיפות העצם לא נמצאו מושפעים כלשהו מטיפול הורמונאלי זה לאורך זמן. אחת השאלות המסקרנות הנובעת מלקיחת הורמונים אלה על ידי הגבר, היא בהשפעה האפשרית שלהם על ההתנהגות המינית של המטופל, מידת העֶרְגָה המינית (libido) וכן השפעת הטיפולים על האון המיני, שיקבעו את מידת ההיענות והסיכוי להצלחת הגלולה. ואמנם על פי המִמצאים בשאלה זו…יקום או ייפול דבר. Anderson מאדינבורג, אנדוקרינולוג מהמובילים בעולם בתחום זה, בחן נקודה עדינה זו בקרב גברים סקוטיים וסיניים משנחאי שנטלו את הגלולה לגבר משך 6 חודשים. בשאלון שהופץ בקרב מטופלים אלה, הם נשאלו ל"תדירות פעילותם המינית" לפני התחלת הטיפול ההורמונאלי, במהלכו וכן בתקופה שלאחר הפסקת נטילת הגלולה. מסתבר שהגברים בשנחאי לא שינו כלל את שיגרת פעילותם המינית בהיותם מטופלים הורמונאלית ולאחר הפסקת הטיפול, בהשוואה למספר המפגשים המיניים טרם הטיפול. למרבה ההפתעה דווקא הגברים הסקוטיים דווחו על עלייה משמעותית של למעלה מ- 50% בפעילותם המינית במהלך הטיפול, ואף לאחר הפסקתו, ואין אלא לתמוה מה גרם להתעוררות המינית הזו בגבר הסקוטי, שמא הטיפול גרם לו בתת-מודע להשתחרר מכמה עֲכבות…? חשוב באותה מידה שטיפול זה, על פי עדות המטופלים, לא פגם כלל באונָם.
אך אם בגלולה ההורמונאלית טמונה הרתעה פסיכולוגית מסוימת, אף מן ההשפעות לטווח רחוק, אנו מתבשרים על טיפולים לא-הורמונאליים, שיעילותם גבוהה בהפרעה ליצירת הזרע ותפקודו. Breton פרסם ב-Nature Medicine ממצאים מעניינים לפיהם בצינוריות בהם נעים תאי הזרע (vas deferens והאפידידימיס) מתקיימת חומציות מבוקרת על ידי משאבת יוני מימן המתקיימת על ידי האנזים ATPase. הזרע הנוצר באשכים נודד דרך האפידידימיס שם הוא ממשיך להשתכלל ולהתפתח, ומשם דרך ה-vas deferens מגיעים הזרעונים לשופכה. החומציות באותו מסלול דרושה הן להבשלת תאי הזרע וכן מונעת מהם תנועה מהירה ובלתי מבוקרת והפרעה בתהליך הבשלתם. הגישה של Breton היא שנטילת החומר bafilomycin מעכבת ומונעת למעלה מ- 80% מפעולת אותה משאבת פרוטונים, המביאה להחמצת צנוריות הזרע. בכך משתבשת הבשלת הזרעונים והם מאבדים את יעילותם.
אך הבשורה האחרונה והמבטיחה ביותר בתחום מניעת פוריותו של הגבר יצאה לאוויר העולם בחוברת האחרונה של שנת 2002 בכתב העת היוקרתי של האקדמיה האמריקאית למדעים. מאמץ מחקרי רב-מוסדי באנגליה בראשות van der Spoel עשה שימוש מפתיע בתרופה חדשה שאושרה לטיפול בחולים במחלת גושֶה (Gaucher), ונמצא שתרופה זו בדיעבד יעילה עד מאוד בהיותה נלקחת דרך הפה בפגיעה בתאי הזרע, עד כדי ניטרולָם. מיד עם הפסקת נטילת התרופה, פוריותם של תאי הזרע חוזרת לקדמותה, וכל זאת ללא כל תופעות לוואי. במה אמורים דברים? מחלת גושֶה היא מחלת אגירה בה מצטבר באברים פנימייים כגון הכבד והטחול גְלִיקולִיפיד הקרוי גְלוקוזִיל-סֶרָאמִיד המורכב מהסוכר גלוקוז המחובר לשרשרת שומנית הנקראת סראמיד. גליקוליפיד זה הוא בסיס אליו מתווספים יחידות סוכריות ליצירה של גליקוליפידים עם שרשרת סוכרית מסועפת, וכך נוצרות מוליקולות חשובות כגון גנגליוזידים שחשיבותם רבה הן בממברנות תאים שונים ובעיקר בתאי עצב במערכת העצבים. וכמו שישנם אנזימים הבונים את השרשרת הסוכרית, ישנם אף אנזימים שתפקידם לפרק יחידות סוכריות אלה, ואחד מאנזימים אלה שכינויו אלפא גלוקוזידאזה הוא האנזים שחסר באופן תורשתי בחולים במחלת גושֶה, ולכן בחולים אלה קיימת אגירה פתולוגית של אותו גלוקוזיל-סראמיד המקצר את חייהם. לאחרונה אושר לטיפול בחולי גושה החומר NB-DNJ או N-butyldeoxynojirimycin, חומר המונע את פעולת האנזים גלוקוזיל-טרנספראזה המוסיף יחידת סוכר גלוקוז לסראמיד, ליצירת הגליקוליפיד האמור. המטרה בטיפול בחולי גושה בחומר המעכב NB-DNJ היא למנוע סינטיזה של אותו חומר אגירה בלתי רצוי. אך כאן באה ההפתעה הקשורה לענייננו: כאשר האכילו עכברים זכרים בתרופה זו הם איבדו את פוריותם לחלוטין, אם כי לא אבדו את תשוקתם כהוא-זה, והא הראייה: הם המשיכו לחזר במרץ בכלוביהם אחר עַכְברות משובבות-נפש, ובצעו איתם אקטים עכבריים בהחלט, בהבדל הקטן, שהכל היה לשווא: העכברות לא התעברו. וכאשר הפסיקו להאכיל את העכברים ב-,NB-DNJ מייד חזרה אליהם פוריותם, ומספר העכברונים שהומלטו בכל שֶגֶר מקץ 21 ימי הריון עמד בממוצע על 8.7 עכברים, כבימים ימימה!
מסתבר, שאותו גליקוליפיד שהסינטיזה שלו נמנעה על ידי ,NB-DNJ חיוני ביותר למבנה תאי הזרע. וכאשר בדקו את הזרעונים שהופקו מעכברים בעת שטופלו בחומר האמור, נראו הזרעונים מעוותים ופגועים מבחינה מורפולוגית: זנב הזרע נמצא קצר להפליא, החלק הקדמי של הזרעון הקרוי acrosome, החיוני ביותר במפגש עם הביצית הנקבית היה פגום, המיטוכונדריון-אותו אברון תוך זרעי החיוני ליצירת אנרגיה היה פחוס ומעוות, ותנועת הזרעון הפגום הייתה איטית וחסרת חיים. פרט לכך, ובמינון הנמוך שנדרש לחסל את הזרעונים בעכבר, לא ניכרה כל השפעה על כל המערכות המטבוליות-פיסיולוגיות של העכברים המטופלים. משמע טיפול ב-NB-DNJ יעיל ביותר לפגיעה ברירָנית, אם כי הפיכה, בפוריות בגין פגיעה קשה בתאי הזרע. ניסויים בימים אלה מתוכננים לבחון השפעת חומר זה בגברים של ממש.
האם הגלולה הגברית היא מקסם-שווא, ועולם כמנהגיו המיניים ינהג?
ימים יגידו, ואולי לילות.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
