על סוגיות של הגבלת ילודה ועל הגלולה הגברית למניעת הריון

על סוגיות של הגבלת ילודה ועל הגלולה הגברית למניעת הריון

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כינוס של עתידנים, כלכלנים, אנשי רפואה ומוסָר שהתקיים בקיץ 2002 בוושינגטון, הגיע למסקנה מעט אַפוקָליפטית על עתיד האנושות. בין היתר דֻווח שכל 100 שעות (מעט יותר מארבע יממות), מספר התינוקות הנולדים ברחבי תבל עולה במיליון על מספר הפטירות באותו פרק זמן, ומכאן שבכל שנה חולפת מתווספים כ- 90 מיליוני תושבים לכדור הלכת שלנו, או כ- 1.5% מכלל האוכלוסייה העולמית. לפי הערכות אלה תוך כ- 30 עד 35 שנה האנושות תצטרך להתמודד עם כ- 12 מיליארדי בני-אדם, כפליים ממספרם הנוכחי. על פי יודעי-דבר מדובר אז ב"התפוצצות אוכלוסין" של ממש שמשמעותה הרת אסון לגזע האנושי, שהרי אז לא נוכל לספק לָכל מזון וחינוך ובעיקר אנרגיה להמשך הקיום הסביר. וכך, אומרים לנו יודעי דבר מתחום הסוציולוגיה, אם אף הצלחנו למנוע עד כה את הכחדת המין האנושי בנטרולו של הנשק הגרעיני, עדיין אין בשורָה דווקא מהתחום של "התפוצצות האוכלוסייה" במובן של קצב התרבותה. עד כמה שהדבר נשמע אבסורדי, דווקא התינוקות הרכים והענוגים המגיחים לעולמנו בקצב של 12 אלף מדי שעה, מהווים סכנה קיומית בטווח הלא רחוק.

אך "יֶצֶר הקיום" ואף "היצר המיני", מהכוחות המניעים הטבעיים החזקים ביותר בהוויה האנושית, שאמורים לדאוג להמשכיותו של המין האנושי, דווקא הם גורמים לריבוי המדאיג באוכלוסיית העולם, ויש כבר המייגעים מוחם באסטרטגיות גלובאליות לשינוי המצב. ואם את היצר המיני קצת קשה לרסן, ובכך אולי "לא מוּתָר האדם מן החיה", מנסים להפר את דרך הטבע על פיה יחסֵי מין מוליכים באופן טבעי להריון המפיק תינוק. ובתחום זה מזדקרת מייד "תכנית מַלְתוּס" להגבלת קצב ריבוי האוכלוסייה בעולם. היה זה הכומר-כלכלן הבריטי Thomas Malthus שפרסם בשנת 1798 את מאמרו האלמותי "על עקרון האוכלוסייה", בו צפה באינטואיציה נבואית מרחיקת-רְאות מצב בו האנושות תרעב לאוכל עד כדי סכנה קיומית, והטיף אם כך לצמצם את עודף התושבים על ידי המעטת לידות במידת הצורך. תומס מלתוס כתב את הדברים לפני למעלה מ- 200 שנה, כאשר אוכלוסיית העולם עמדה רק על כ- 300 מליון בני-אדם, או כ-5% ממספרם היום, אך ראוי לציין שתפוקת היבולים החקלאיים של אותה תקופה הייתה זעומה ביותר בהשוואה ליבולי החקלאות המודרנית של היום. בזמנו של מלתוס, השטח הממוצע של קרקע חקלאית שהיה מספיק להניב יבול שאמור לספק את צרכיו של אדם בודד היה 20 דונם, ואילו היום בעידן החקלאות המתוחכמת שטח זה הצטמצם כדי 2 דונם בלבד.

הפילוסופיה של מַלְתוס כבשה את דמיונם של רבים, והפכה לצד הדַרְוִיניזם (תורת Darwin על הברירה הטבעית) למושג יסוד בתחום הסוציולוגיה-ביולוגיה של אוכלוסיות. תומס מלתוס כתב אז בחיבורו, שבניגוד לבעלי-חיים בהם גודל האוכלוסייה-בעקבות אילוצים של אמצעֵי מִחיה מצומצמים-נשמר קבוע או אף מצטמק ע"י תמותה מוגברת בעיקר בגיל הצעיר, בני אדם יכולים לנצל את יתרונם האינטלקטואלי לפיקוח על גודל האוכלוסייה על ידי הפחתת קצב הילודה. ואכן בסיומה של מלחמת העולם השנייה, סוכנויות האו"ם ניסו להפעיל בהודו את תכנית מלתוס משך מספר שנים, כי כבר אז הייתה תחזית חמורה על קצב גידול האוכלוסייה ההודית, ועל המצוקה הקשה הצפויה לאזרחי מדינה זו אם לא יגבילו את גודל משפחותיהם. התכנית הייתה בעיקרה הסברתית-חינוכית, תוך שימת דגש על הבנת מחזור הפוריות הנשי, הטפה לשימוש באמצעי מניעה וכו`. למעלה מ- 50 שנה מאז לא נראה שתורת הכומר הבריטי הרשימה את ההודים, ומסתבר שאוכלוסיית הודו חצתה זה מכבר את גבול מיליארד התושבים, ועל פי קצב הלידות שם, תהפוך מדינה זו במהלך הדור הנוכחי למדינה המאוכלסת ביותר בעולם עם למעלה ממיליארד ורבע תושבים.

איך קרה הבלתי-יאומן שסִין, שהצטיירה בעינינו תמיד כמדינה שמספר תושביה רב ממספר גרגירי האורז בשדותיה, עומדת לאבד את מעמדה הבלתי מעורער? הסינים, כזכור, החלו מפעילים לפני כ- 18 שנה גרסא סינית קשוחה של מלתוס. כל משפחה על פי "הוראת המפלגה" רשאית להביא לעולם ילד אחד בלבד, ואלה שְיפֵרוּ הוראה זו ייקנסו בסכום חד פעמי, ויושת עליהם מס מיוחד, ובעיקר יסבלו עויְנות ולחץ חברתי מהסביבה הקרובה בגין אותה חריגה העלולה "להכביד ולהיות למעמסה על חשבון האינטרס הלאומי הסיני". לא נתעכב כאן על המשמעות מרחיקת הלכת של "איסור ילודה על פי חוק" בסין, ועל השינויים הדמוגרפים הקשים שכבר החלו מסתמנים במדינה זו. למשל, היחס בין לידות בנים לזה של בנות מוגבר משמעותית, כתוצאה מתעשיית הפסקת הריונות של נשים סיניות הנושאות ברחמן עוברִים נקביים. הסיני הממוצע, שנגזר עליו להסתפק בצאצא יחיד, מעדיף אותו גברי ככל האפשר, כדי שיוכל בבוא העת לצאת לשוק העבודה, ולסייע לאב לדשדש בשדות האורז המוצָפים.

אך בתרבות המערב, חוקים דרקוניים בנוסח בייג`ין, עומדים בסתירה לתקנות כבוד האדם וחירותו. ואולי היִישום של המלצות מלתוס, נעשה בלא-מודע ברוח התקופה, על פיה מספר הילדים במשפחה המערבית בת-זמננו הולך ומצטמק באופן המדאיג שמא אנו עלולים להיקלע למצב של הַכחָדָה דווקא מ"אי-רביה". ואכן, משך דורות רבים ההימנעות מריבוי פירות-האהבה התבססה על "עשייה מינית ללא-תכלית": חוכמת "התאריכים הבטוחים" ומדידת חום גוף של האישה וטכניקת המשגל-הנסוג של הגבר. אך יעידו בשתיקה ובשמץ של מבוכה אינספור זוגות במרוצת הדורות, שנכפה עליהם הריון בלתי רצוי, או "בלתי מתוכנן" בלשון עדינה, כיון שבסערת הנפש בשעת מעשה התהפכו היוצרות, ונשתכחו מועדי ה"ימים הבטוחים", ולעתים, מעשה שטן, נסיגת הגבר לא הייתה שלמה, ובְעִיתָה. ואז נכנס העולם המערבי לעידן אמצעי המניעה היותר מתקדמים.

בשנת 1960 הגיעה הבשורה הגדולה בתחום תכנון המשפחה ממעבדתו של Carl Djerassi, הכימאי היהודי הנמרץ, ומי שפיתח בשקידה לאורך שנות ה- 50 את גלולת ההריון על בסיס-אסטרוגני-פרוגסטני. מזה 40 שנה כבשה גלולה זו נתח שוק רחב יחסית בקרב נשים בטווח הגילים הממוצע של 15 עד 44 שנים, עם דרגת בטחון גבוהה מפני הריון לא-רצוי. בנוסף, ולא נכביר עליהם דברים, בארסנל אמצעי המניעה "הנשיים" נמצא את ההתקן התוך-רחמי (IUD), והדיאפרגמה והג`ל או התרסיס קוטל הזרע. נזכיר אולי בחטף את השתל התת-עורי (Norplant) בנשים, המוחדר בזרוע העליונה בצורת 6 כמוסות Polysiloxone זעירות המכילות את החומר levonorgestrel. חומר זה מעכב את הביוץ ומונע בעד חדירת הזרע דרך השכבה הרירית העבה העוטפת את הביצית. שיטה זו שיעילותה מתמידה לאורך 5 עד 7 שנים היא בעלת יעילות מניעת הריון של למעלה מ- 98%, כלומר שיעור ההריונות נמוך מ- 2% באלה בהן הושתלו כמוסות המכילות levonoregstrel.

הגברים לעומת זאת, "קופחו" במידה מסוימת, כאשר עיקר המחשבה והפיתוח הטכנולוגי של אמצעי מניעה במרוצת השנים, שמו לעצמם כמטרה ויעד את האישה, בבחינת "חובת הזהירות חלה עליה שכן ההריון תמיד נופל בחלקה". וכך נותרו בידי הגבר שני אמצעי מניעה עיקריים: ניתוק או חיתוך צינורית הזרע (vas deferens) שהיא למעשה פעולת עיקור, ולכן אחוז הפונים לשיטה אגרסיבית זו נמוך ביותר, שהרי יש בה אפקט פסיכולוגי ותדמיתי לא פשוט של מי ש"אבדה לו גבריותו". השיטה הפופולארית ביותר במחצית השנייה של המאה ה- 20 מבין אמצעי המניעה "הגבריים" היא כמובן הקונדום, ששימוש נכון בו ובזמן אמת, נראה על פניו כמחסום פיסי בלתי עביר האמור להקנות בטחון מרבי. ואף על פי כן דרגת הביטחון הממוצעת של שיטה זו היא בין 96 ל- 97%, דהיינו ב- 3 עד 4% מהמקרים, מניעת ההריון נכשלת. יש לציין שב- 20 השנים האחרונות, תעשיית "כובעוני ה-Latex" עולה כפורחת, ומה שהחל את דרכו כאמצעי מניעה מפני הריון בלתי רצוי, הפך בתוקף הנסיבות לאמצעי המקנה גם הגנה מפני הידבקות בנגיף HIV מחולל מחלת האיידס. אכן, המורא בפני מחלה לכאורה חשוכת מרפא זו, לא מעט בגין הופעתה המאוד דרמטית ודֶמונִית על הבימה הציבורית בראשית שנות ה- 80, והפרסומת הנמרצת והיעילה בדבר התפשטותו חסרת הרחמים של נגיף דרך יחסי-מין בלתי מוגנים, עשו את שלהם. יש משהו באיידס, שאין בעגבת (סיפיליס) ובזיבה (גונוראה) ובהרפס, וטריכומונס וקנדידה. מגיפת תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) המטלטלת את העולם למעלה מדור, ועדיין לא נמצא לה פתרון, הפכה בדיעבד לגורם המשכנע ביותר לקיום יחסי מין מוגנים ודווקא יעילותו בולטת בקרב צעירים לא-נשואים. כך חובש הכובעון בן זמננו את כתר "אמצעִי המניעה הכפול": מפני הריון בלתי רצוי וכן מפני נגיף קטלני ולא פחות מכך, מפני חיידקים, ופטריות וטפילים חד-תאיים-גורמי המחלות המועברות במגע מיני.

אך דווקא בעידן בו מתגבר הדגש על חלקם של גברים בנושא של הגברת זהירות ונטילת אחריות מפני מחלות-מין, מתרבים הקולות הממליצים שהגבר יגדיל את חלקו באחריות למניעת הריונות בלתי רצויים, אם יימצאו דרכים ושיטות ביולוגיות-הורמונאליות שניתן יהיה ליישם אותן בגבר. כבר שנים אחדות משתעשעים מדענים, חברות ביו-טכנולוגיות ואנשי תכנון המשפחה באפשרות להכנסה לשימוש של "גלולה גברית" למניעת הריון. כפי שיפורט בהמשך גלולות מתוכננות וכאלה שכבר נוסו, הן מתחום ההורמונים בנוסח "הגלולה הנשית", אך גם גלולות האמורות לשנות באופן לא-הורמונאלי מאפיינים כימיים של תא הזרע ולפגום בו, או לפגוע כימית בתכונות של הצינורות במערכת המין הגברית דרכם חולפים הזרעונים, ולשבש פעולתם. עצם המחשבה על גברים הנוטלים מדי יום במחזורים חודשיים קבועים גלולה, שתמנע הריון מבת זוגם, יש בה להעלות חיוך כמוס, אם לא סַפקָנות והרמת-גבה. האם לגלולה גברית יש שוק צרכנים, המצדיק את ההשקעה העצומה הכרוכה בפיתוחה? במדינות המערב, דרישות המעקב והפיקוח המחמירות על ייצור תרופות הורמונאליות בתחום אמצעי המניעה מעלה את עלות ייצור "גלולה לגבר" למשל, לסכום משוער של 70 מליון דולר. משך הזמן הנדרש לניסויים והערכות קליניות לפני אישורה לשימוש המוני עלול להימשך בין 10 ל- 15 שנים, מה שמותיר מספר קטן יחסית של "שנות פטנט" בהן מוגנת התרופה מייצורה על ידי חברות מתחרות, שאז ניתן גם לגרוף את הרווחים הכספיים האמורים לכסות את הוצאות הפיתוח העצומות. הרתיעה של חברות פרמצבטיות מפיתוח גלולה לגבר כמעט מובנת מאליה: האם יש סיכוי סביר שיימצא שוק אוהד בקרב גברים להקפיד ליטול את הגלולה מעשה שיגרה כדי שבת הזוג, שלעתים מזומנות היא בהחלט מזדמנת, לא תתעבר? ועוד גדול החשש מתביעות משפטיות בסכומי עתֵק, בהן ייתבעו יצרניות של גלולות אלה על ידי זוגות שחוו הריון בלתי רצוי, למרות שהגבר נטל את הגלולה….אכן, גלולה מרה.

מספר חברות ביו-טכנולוגיה עתירות משאבים, פרשו מתוכניותיהן לפתח "גלולה לגבר". המקרה הבולט הוא של קונצרן Roussell Uclaf, שזכה לפרסום רב בייצור גלולת ה-Mifepristone או בכינוייה RU 486, חוסם של הקולטן לפרוג`סטרון, שבשלוב עם פרוסטאגלנדין, יעיל ביותר להפסקת הריון בלתי-רצוי כאשר גיל העובר קטן
מ- 7 שבועות. גלולה זו, שפותחה כבר באמצע שנות ה- 80, הייתה שנויה שנים רבות במחלוקת, ועוררה שאלות אתיות על "הקלות הבלתי-נסבלת" של הפסקת הריון בלתי רצוי בתחילתו. RU 486, הייתה בתחילת דרכה בשימוש רק בצרפת, אך קיבלה אישור בספטמבר 2002 ע"י ה-FDA בארה"ב. מסתבר שדווקא חברה פרמצבטית נכבדה זו, הפסיקה את מהלכיה לייצור גלולה לגבר משיקולים של תחזיות כלכליות בלתי מעודדות. אך יש התפתחויות מחקריות חדשות ומבטיחות בנושא הגלולה לגבר, שנתאר בכתבת ההמשך.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע